外科學課件-外科病人的體液失調(diào)

1、 外科病人的體液失調(diào)Fluids and Electrolytes Disorder病例：男，39歲，飲酒后腹部劇痛24小時。查體實驗室檢查影像學檢查診斷：ASP治療過程涉及：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂外科感染SIRSMODSMOF外科營養(yǎng)出血與輸血術(shù)前準備術(shù)后處理、外科并發(fā)癥具體外科三造瘺術(shù)第一節(jié) 概述體液分布（成人）體重%總體液%細胞內(nèi)液4067細胞外液2033血管內(nèi)58組織間1525體重%50%；嬰兒80%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mEq/L） 血漿組織間液細胞內(nèi)液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-

2、1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540組織間液=功能性細胞外液+無功能性細胞外液 （占體重1%2%）無功能性細胞外液：結(jié)締組織液和所謂透細胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。但胃腸液的大量丟失可造成體液成分的明顯改變。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)下丘腦垂體后葉抗利尿繳素 腎素醛固酮腎細胞外液容量血容量，血壓血管收縮肽腎血流腎小球過濾Na+重吸收腎排Na+細胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na

3、+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸堿平衡的維持（動脈7.400.05） 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 腎 Na+H+交換，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH 不變。 =學習方法整體觀念動態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測參考平衡： 攝入排出疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥第二節(jié) 體液代謝失調(diào)容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細胞外 液

4、容量變化；濃度失調(diào)細胞外液中水 或，致滲透微粒 （Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)其它離子改變，對細胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。一、水和鈉的代謝紊亂1.等滲性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細胞外液滲透壓正常病因：消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷臨床表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的67%診斷：病史癥狀實驗室：血液濃縮尿比重增高治療：原發(fā)病治療補充等滲液 按喪失體重百分比補給 用：平衡鹽 乳酸鈉復方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/

5、L,含Cl- 103mmol/L)2.低滲性缺水失鈉多于失水細胞外液呈低滲透狀態(tài)病因：鈉丟失過多或補充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補鈉等滲性脫水時補水過多臨床表現(xiàn)：神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓診斷：血清鈉檢測：135mmol/L尿液檢測：尿比重： 1.010尿鈉、尿氯紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血尿素氮等治療：原則積極處理原發(fā)病分次補充高滲鹽水隨時檢測、及時調(diào)整低滲性缺水補鈉公式：公式1日補充量1/2丟失量日生理需要量公式2需補鈉量（mm

6、ol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）基本知識：17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：13.高滲性缺水失水多于失鈉細胞外液呈高滲透狀態(tài)病因：水攝入不足水丟失過多臨床表現(xiàn)：缺水量（體重）輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷診斷：血清鈉濃度：150mmol/L尿比重：紅細胞計數(shù)等治療：原則積極處理原發(fā)病分次補充低滲鹽水或等滲糖液隨時檢測、及時調(diào)整補液量計算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比

7、：喪失1體重，補液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4日補液量1/2丟失量日生理需要量血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細胞比容血壓等滲正常低滲135高滲150小結(jié)：類型特點病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）高滲性缺水（原發(fā)性）水中毒（稀釋性低血鈉）課后作業(yè)小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L類型特點病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液