外科學(xué)課件-闌尾炎

1、闌尾炎解剖與生理闌尾位于右髂窩盲腸末端盲管狀結(jié)構(gòu)，長約5-10cm，粗0.5-0.7cm。因系膜比闌尾短，闌尾常呈卷曲狀。手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。體表投影:McBureny點 闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。急性闌尾炎acute appendicitis急

2、腹癥的首位。青少年多見 。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。病因闌尾管腔阻塞 闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。 淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。 管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵 多為G和厭氧菌。 病理類型急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、

3、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴散慢性闌尾炎 闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡正常闌尾急性闌尾炎 臨床表現(xiàn)腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)

4、移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。 惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39-40以上。門靜脈炎:黃疸。胃腸道癥狀 全身癥狀體征強迫體位

5、:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥?zhǔn)宵c，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。其他體征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing 征)腰大肌試驗（Psoas 征）閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）直腸指診腹部包塊腰大肌征psoas sign 閉孔肌征adductor pain 實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)生育

6、年齡婦女尿HCG影像學(xué)檢查腹部平片腹部B超腹部CT診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女， 應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性

7、回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常?！捐b別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊

8、，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石

9、聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。治療治療原則急性單純性闌尾炎: 可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大?；撔?、穿孔性闌尾炎: 原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫: 先行非手術(shù)治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。適應(yīng)癥: 單純性

10、闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)治療: 臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委? 廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療: 可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜芒硝。針刺治療: 足三里、闌尾穴，強刺激。非手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥: 各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)備: 禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法: 單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了

11、經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術(shù)后處理: 輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。 闌尾切除圖解急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍

12、，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達(dá)30%。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻小兒急性闌尾炎 小兒大網(wǎng)膜發(fā)育

13、不全，不能起到足夠的保護作用臨床特點：病程發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、消化道癥狀重；右下腹體征不典型、不明顯，但局部壓痛及肌緊張是其體征；穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素。 老年急性闌尾炎臨床特點：老年人疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御機能減退，所以主訴不強烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理表現(xiàn)重，體溫及白細(xì)胞升高不明顯；老年人動脈硬化，闌尾動脈隨之改變易致闌尾缺血、壞疽；常伴有心血管疾患、糖尿病等使病情復(fù)雜化。治療原則：一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)，同時處理伴發(fā)的內(nèi)科疾患。 妊娠期急性闌尾炎臨床特點：因妊娠增大的子宮將盲腸及闌尾向上、向右推移，壓痛部

14、位隨之移位；腹壁抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，所以壓痛、反跳痛、肌緊張均不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限，易激惹子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等。治療原則：以及早手術(shù)為宜；臨產(chǎn)期可考慮剖宮產(chǎn)同時做 異位急性闌尾炎低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。高位(肝下位):先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。四、慢性闌尾炎大多數(shù)由

15、急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始即呈慢性過程診斷 X線鋇劑灌腸：闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后透視闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留。治療 手術(shù)切除并行病理檢查證實病理診斷（必須慎重，排除其他疾病后方可施行手術(shù)！） 病案1男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。PE:T38,P 120次/分,Bp 150/80mmHg。腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音12次/分。輔助檢查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見

16、膈下游離氣體影。 病案2男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時,因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑,未