外科學(xué)總論教案-創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

1、 （理論課用）課程名稱外科學(xué)總論授課對象臨床醫(yī)學(xué)（本科）計劃學(xué)時4學(xué)時授課課題： 創(chuàng)傷教學(xué)目的與要求：1、熟悉創(chuàng)傷的診斷、急救和處理原則。2、了解創(chuàng)傷分類、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、組織修復(fù)及創(chuàng)傷并發(fā)癥。3、掌握開放性創(chuàng)傷的處理。4、了解戰(zhàn)傷的特點、救治以及防護方法。教學(xué)重點、難點： 重點是各種創(chuàng)傷的診斷、急救、處理原則和開放性創(chuàng)傷的處理。 難點是創(chuàng)傷的病理生理變化和組織修復(fù)過程。教學(xué)法： 講授法、演示法教學(xué)手段、用具： 多媒體教學(xué) + 板書教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時間分配：1、創(chuàng)傷的病因、分類、病理生理和臨床表現(xiàn)。 1學(xué)時2、創(chuàng)傷的診斷和治療。 1學(xué)時3、創(chuàng)傷的急救處理和戰(zhàn)傷的救治原則。 1學(xué)時4

2、、創(chuàng)傷修復(fù)和影響修復(fù)的不利因素，傷口處理和異物存留。 1學(xué)時授課內(nèi)容trauma and war wound一. 定義(definition):主要是指機械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma).二. 創(chuàng)傷的重要性:引用著名外科學(xué)家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識.創(chuàng)傷外科學(xué)實際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。創(chuàng)傷的分類(classification)一.按有無傷口分類:1.開放性創(chuàng)傷(擦傷,撕裂傷,切割傷,刺傷等) 2.閉合性創(chuàng)傷(震蕩傷,挫傷,擠壓傷,扭傷等).二.按受傷部位分類:腦,頜面頸,胸,腹,脊柱脊髓,骨盆,上下肢等.三.

3、按致傷因素: 1.冷兵器傷 2.火器傷 3.燒傷 4.凍傷 5.化學(xué)傷 6.核爆炸復(fù)合傷第一節(jié) 創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的作用積極作用:吞噬和殺滅細菌,局部清除,組織間隙支架, 提供營養(yǎng).損傷作用:大量滲出 血容量下降 組織內(nèi)壓增高 血循環(huán)受阻 組織碎片入血 損傷其他器官. 2. 免疫反應(yīng)(Response to immunization):a. 創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primed state)b. 免疫反應(yīng)亢進:再次出現(xiàn)致傷因子炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)SIRSc. 免疫麻痹(CARS):抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢,對外來刺激反應(yīng)下降易感染.二. 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(neuroen

4、docrine):1. 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應(yīng)激性刺激下丘腦(交感中樞興奮) 促進交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺. 兒茶酚胺：心血管功能調(diào)節(jié) 動員體內(nèi)能源2.下丘腦-垂體系統(tǒng):包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸.(1)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng): 任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于:A. 促使葡萄糖異生,血糖升高.B. 促使脂肪分解產(chǎn)生能量.C. 參于兒茶酚胺對血管功能的調(diào)節(jié),以維持血壓.D. 抑制炎癥反應(yīng),減輕炎癥損害.(2). 下丘腦-垂體后葉軸(Hypothalam- Pituitary posterior lobe):3. 腎素-醛固酮系統(tǒng)腎素-

5、醛固酮(renin-aldosterone)血管緊張素原(angiotensinogen )血管緊張素(angiotonin )血管緊張素(angiotensin ) (恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)4. 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化.a. 傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病.b. 脂肪是傷后最主要的能源.c. 嚴重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強,負氮平衡.三.主要臟器的功能變化.1. 心血管 創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少,兒茶酚胺增多,減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注.2. 肺肺挫傷和胸部嚴重損傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI)

6、.3. 腎a 失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,排鉀保鈉和腎小管對水分的再吸收,有助于體液保留.b 傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)生卟啉類和其它組織損傷崩解產(chǎn)物,可損傷腎小管,導(dǎo)致急性腎衰(acute renal failure).4. 肝 嚴重創(chuàng)傷肝血流量減少,血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶升高,蛋白代謝和解毒作用增強.5. 胃腸 大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer).6. 腦體溫中樞受損可出現(xiàn)體溫過高或過低. 腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫.顱腦創(chuàng)傷可發(fā)生躁動或嗜睡以至昏迷.第二節(jié) 創(chuàng)傷的組織修復(fù) (Tissue repair)一. 組織

7、修復(fù)的基本過程:大致經(jīng)歷三個階段 a. 炎癥反應(yīng) b. 組織增生和肉芽形成 c. 傷口收縮與瘢痕形成.1. 炎癥反應(yīng): 時間: 傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天. 主要改變: 血液凝固,纖維蛋白溶解,免疫應(yīng)答,微血管通透性增加,炎性細胞滲出. 意義: 清除致傷因子和壞死組織,防止感染,為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ).2. 組織增生和肉芽形成(granulation) 時間: 傷后24-48小時 主要變化: 一部分基底細胞向缺損區(qū)移行,成纖維細胞增生,血管形成(毛細血管出芽生長) 作用: 填補修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織.3. 傷口收縮和瘢痕形成 時間: 傷后3-5天. 傷口收縮的機制:a.

8、起初,收縮時類似于錢包口收攏稱 “錢包收攏”效應(yīng)(purse string effect).b. 最后傷口中央的肌成纖維細胞收縮,“牽拉”效應(yīng)(pull effect). 結(jié)局: 轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織.二. 細胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用. 細胞1. 中性粒細胞(neutrophil) 最早到達損傷部位,清除壞死組織和異物,保護正常組織,防止發(fā)生感染. 釋放各種介質(zhì)和酶,有助于單核細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞趨化遷移和基質(zhì)結(jié)構(gòu)的降解. 傷后2-3天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細胞構(gòu)成的分界帶,促使壞死組織分離脫落,為組織修復(fù)創(chuàng)造條件.2. 巨噬細胞(his

9、tocyte) 單核細胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細胞. 傷后7天,傷口細胞中80%為巨噬細胞,起到清除“廢墟”的作用. 通過釋放各種生物活性物質(zhì)對創(chuàng)傷愈合進行調(diào)控. 促進血管生成.3. 血小板(blood platelet) 止血、凝血作用. 活化的血小板可發(fā)動和驅(qū)動整個愈合過程. 4. 淋巴細胞(Lymphocyte)在巨噬細胞協(xié)同下,淋巴細胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphokines) 促進細胞分裂和血管生長.5. 肥大細胞(Mast cell)(1)傷口處的肥大細胞傷后24小時減少,3-5天增多,第8天最多.(2)肥大細胞分泌肝素與組胺：炎癥介質(zhì)促使酶失活、抗毒、刺激原纖維形成 生長因子(grow

10、th factor)1. 轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor TGF- )2. 胰島細胞生長因子(insulin-like growth factor, IGF)由兩種相關(guān)多肽組成，即IGF-I 和IGF-II3. 成纖維細胞生長因子(FIBROBLAST GROWTH FACTORS, FGFs）4. 血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF）5. 表皮生長因子(Epidermal Growth Factor, FGF)6. 其他細胞因子：此外來源于造血細胞系細胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒細胞

11、集落刺激因子和白細胞集落刺激因子。 炎癥反應(yīng)期(Inflammatory reaction): 血小板釋放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-等,作為炎癥細胞的趨化劑而發(fā)揮重要作用. 巨噬細胞分泌TGF-、TGF-、bFGF、和MDGF、HB-EGF.刺激成纖維細胞,表皮細胞和血管內(nèi)皮細胞向傷口移動.2. 組織增生和肉芽形成期 成纖維細胞分泌IGF-1、 bFGF、TGF-、PDGF、KGF 內(nèi)皮細胞合成bFGF、PDGF(3) 角化細胞合成TGF-、TGF-、KAF 這些生長因子刺激細胞增殖、細胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成。3. 傷口收縮與瘢痕形成期 TGF-、 PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕

12、過程中具有重要作用. 纖維連接蛋白(fibronectin) 纖維連接蛋白（Fn）是一組大分子蛋白質(zhì), 分為血漿纖維連接蛋白(存在于血液,淋巴液,腦脊液中)和組織纖維連接蛋白(廣泛存在于細胞外基質(zhì)). 多種上皮細胞、軟骨細胞、施萬細胞、神經(jīng)細胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白.在創(chuàng)傷修復(fù)中有以下幾方面的作用： 血漿纖維粘連蛋白參與凝血過程 對單核細胞和內(nèi)皮細胞有化學(xué)趨化作用 使成纖維細胞和內(nèi)皮細胞向傷區(qū)移動 促使上皮細胞向傷區(qū)移動三. 成纖維細胞(fibroblast)增生與膠原(collagen)合成 成纖維細胞的來源:a. 鄰近組織中分化的間質(zhì)細胞和成纖維細胞在生長因子和化學(xué)趨化物作用下分化、遷移而來.

13、b. 生長因子刺激成纖維細胞有絲分裂而增生. 2. 成纖維細胞的增生與調(diào)控a. 生長因子調(diào)控細胞分裂增殖與G0和G1 期有關(guān).b. IGF、生長調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用下可是S-G2期細胞進入M期.3. 膠原的合成與調(diào)控a. 膠原在創(chuàng)傷愈合中經(jīng)歷以下動態(tài)過程：細胞內(nèi)合成細胞外沉淀再次吸收b. 膠原的調(diào)控 高乳酸環(huán)境 生長因子的作用四. 傷口愈合類型 分為:一期愈合和二期愈合1. 一期愈合(healing by first intention).a. 創(chuàng)口小 ,清潔,無感染,組織破壞少.b. 經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對合,炎癥反應(yīng)輕c. 表皮再生,少量肉芽組織d. 瘢痕少2. 二期愈合(healing

14、by second intention)a. 傷口大,壞死組織多,伴有感染.b. 傷口收縮,炎癥反應(yīng)重.c. 肉芽組織填平傷口,然后表皮再生d. 愈合后形成瘢痕大.第三節(jié) 創(chuàng)傷的檢查與診斷Wounded diagnosis and check一. 創(chuàng)傷檢查的原則: 1. 首先要注意病人的生命體征. 2. 其次檢查受傷部位. 3. 對嚴重的病情需邊檢查邊治療. 4. 病人意識障礙、不允許搬動時, 需憑 經(jīng)驗初步判斷, 然后再仔細檢查.一. 全身檢查 (general physical checkup)1. 觀察生命體征(Vital signs)a. 呼吸: 呼吸頻率是否25次/分或100次/分微

15、弱,觸不清,收縮壓是否2秒.c. 神經(jīng)精神狀態(tài): 神志、語言對答、對疼痛反應(yīng).2. 創(chuàng)傷嚴重度評分ISS(院內(nèi))AIS將損傷由輕到重分6級;ISS評分是將人體分為6個分區(qū);計算時只將全身6個分區(qū)中損傷較嚴重的3個分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和.目前認為ISS16列為重傷,ISS20，死亡率明顯增高,ISS50存活者少,ISS為75是難以救治.二. 閉合性創(chuàng)傷檢查 (close wound check) 一些易診斷(骨折等),一些靠檢查.1. 試驗穿刺: a. 腹穿(abdominal cavity puncture): b. 胸腔穿刺(thoracic cavity puncture):2

16、. 影像檢查: X-線 B-超 CT MRI . 3. 導(dǎo)管術(shù):4. 探察手術(shù):三. 傷口檢查(wound check) 開放性傷口,如有進行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時再仔細檢查.檢查要點如下:1. 傷口大小,深度,形狀:2. 傷口污染情況: 清潔,宜一期縫合;污染重,徹底清創(chuàng),延期縫合.3. 傷口性狀.4. 傷口內(nèi)異物存留.第四節(jié) 創(chuàng)傷的治療一. 急救 搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。 現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能更為嚴重。 防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管和神經(jīng)。 防止醫(yī)源性

17、損害，例如輸液過快過多引起肺水腫，輸不相容的血液引起溶血等。二.局部治療(Local therapeutics)1. 一期縫合: 清潔傷口無菌條件下直接縫合, 污染傷口,如無明顯感染,清潔后仍可直接縫合.2. 二期縫合: 對于已感染傷口,清創(chuàng)后充分引流,爭取作延期或二期縫合.清創(chuàng)術(shù)(debridement)是指傷后早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。 基本要求(foundation Demand )1. 應(yīng)擴大傷口,切開深筋膜,徹底止血,切除失活組織,取出異物，修整傷口邊緣.2. 傷口盡早清創(chuàng),最

18、好6小時,最遲72小時.對已感染傷口，清除壞死組織和異物，改善引流.3. 休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng).4. 根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng).5. 如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流不暢,應(yīng)再次清創(chuàng). 方法和步驟1. 清洗傷口周圍,保護創(chuàng)口.2. 清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能.3. 由淺如深地逐層清除失活組織.4. 清除血塊、組織碎片和異物.5. 骨折時應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,防骨缺損.6. 妥善止血7. 神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合,清除表面污物,定位縫合.8. 清除完畢,用過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗.9. 除顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔外一般不做一期縫合.10.四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損

19、傷,清創(chuàng)后要固定止動,禁用石膏管形.11.盲管傷引流不暢時作低位引流.12.早期清創(chuàng)后,必須盡早封閉傷口.三. 全身治療 (Total body treatment)1. 抗感染 (infection treatment) 預(yù)防性抗菌素的使用原則:a. 污染較重、失活組織較多的開放性損傷,尤其是火器傷.b. 頜面、胃腸道和會陰部損傷.c. 組織缺氧時間較長.d. 機體抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.2. 體液調(diào)整 脫水(desiccation): 出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等,經(jīng)補充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正.血漿丟失太多要補充一些膠體. 血清鉀異常: a. 傷后早期血鉀增高. b. 蛋白合成階段,鉀需要量增加及時補充. c. 一般傷后3-4天不補鉀,以后酌情補充. 血清鈣降低 酸堿失衡(acid-base disturbance) :a. 酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代謝加速b. 堿中毒(Alkalosis):過度換氣、嘔吐和胃腸減壓等3. 營養(yǎng)支持(nutritional support)第五節(jié) 戰(zhàn)傷救治(treatment of war wound)救治原則(treatment doctrine): 1. 快搶快救,先搶后救. 2. 全面檢查,科學(xué)分類. 3