外科手術(shù)學(xué)教案-骨折概論膠片

1、PAGE 1PAGE 16骨 折 概 論 第一節(jié) 骨折定義、成因、分類及骨折段的移位一、定義：骨的完整性和連續(xù)性中斷二、成因：（一）暴力作用（創(chuàng)傷性骨折）1、直接暴力：受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷；2、間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折；3、積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷使肢體某一特定部位骨折（二）骨骼疾?。ú±硇怨钦郏┤⒎诸悾海ㄒ唬?、根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性1、閉合性 2、開放性（重視防治感染）（二）、根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：不完全：部分中斷（1）裂縫骨折：多見于顱骨、肩胛骨（2）青枝骨折：多見于兒童2、完全：全部中斷橫形、斜形、

2、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮性、凹陷性、骨骺分離（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：穩(wěn)定性 2、不穩(wěn)定性四、骨折段移位：類型 ：成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位影響因素：（1）外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向（2）肌肉的牽拉（3）骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的牽拉 （4）不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查一、臨床表現(xiàn)：（一）全身表現(xiàn)1、休克：主要原因是出血2、發(fā)熱（二）局部表現(xiàn)：1、一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙2、骨折的特有體征：（1）畸形 （2）異?；顒?dòng) （3）骨擦音（感）二、骨折的X線檢查： 對(duì)診斷和治療具有重要價(jià)值，一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片。必要時(shí)應(yīng)拍攝特

3、殊位置或?qū)?cè)相應(yīng)部位對(duì)比X線片。第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥：1、休克2、脂肪栓塞綜合征：肺、腦脂肪栓塞重要內(nèi)臟器官損傷：肝、脾破裂；肺損傷；膀胱和尿道損傷；直腸損傷4、重要周圍組織損傷：重要血管、神經(jīng)損傷和脊髓損傷5、骨筋膜室綜合征二、晚期并發(fā)癥：1、墜積性肺炎2、褥瘡3、下肢深靜脈血栓形成4、感染5、損傷性骨折：又稱骨化性肌炎6、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7、關(guān)節(jié)僵硬8、急性骨萎縮：好發(fā)于手足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。9、缺血性骨壞死10、缺血性肌攣縮：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。第四節(jié) 骨折愈合過程一、骨折愈合過程1、血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折端形成的血腫與局

4、部壞死組織引起無菌性炎性反應(yīng)，纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，并進(jìn)而演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接在一起，約2W完成。2、原始骨痂形成期：膜內(nèi)化骨形成內(nèi)、外骨痂，軟骨內(nèi)化骨形成環(huán)狀、髓腔內(nèi)骨痂。一般約需48W。兩種化骨形式并存，但膜內(nèi)化骨較軟骨內(nèi)化骨快。骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主。3、骨痂改造塑型期二、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：1、局部無壓痛及縱向叩擊痛2、局部無異常活動(dòng)3、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊4、折除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30

5、步。5、連續(xù)觀察2W骨折處不變形。第五節(jié) 影響骨折愈合的因素一、全身因素：1、年齡2、健康狀況二、局部因素：1、骨折的類型和數(shù)量2、骨折部位的血液供應(yīng)：（1）兩骨折段血液供應(yīng)均良好，愈合快（2）一骨折段血液供應(yīng)較差，愈合較慢（3）兩骨折段血液供應(yīng)均差（4）骨折段完全喪失血液供應(yīng)，易發(fā)生缺血性壞死3、軟組織損傷程度：越重影響越大4、軟組織嵌入：阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5、感染：嚴(yán)重影響骨折愈合三、治療方法的影響：1、反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合2、切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合3、開放性骨折清

6、創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合4、骨折行持續(xù)骨牽引，力量過大，骨折段分離5、骨折固定不牢固，仍受剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長6、過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合第六節(jié) 骨折的急救一、目的： 用最為簡單而有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。二、內(nèi)容：1、搶救休克2、包扎傷口：傷口出血可用加壓包扎止血或止血帶止血。對(duì)外露骨折端的處理3、妥善固定：骨折急救的重要措施（1）避免骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷（2）減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人疼痛（3）便于運(yùn)送4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第七節(jié) 治療骨折的原則三大原則

7、：復(fù)位、固定和功能鍛煉一、骨折的復(fù)位：（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1、解剖復(fù)位：對(duì)位、對(duì)線完全良好2、功能復(fù)位：未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對(duì)功能無明顯影響標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正 （2）短縮移位在成人下肢骨折1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短2cm，在生長發(fā)育過程中可自行矯正 （3）成角移位：下肢輕微向前或后成角可不影響，向側(cè)方成角必須完全復(fù)位，上肢肱骨干稍有畸形，功能影響不大，前臂雙骨折要求對(duì)位、對(duì)線均好。 （4）長骨干橫形骨桿，對(duì)位至少達(dá)1/3左右，干骺端至少應(yīng)對(duì)位3/4左右（二）復(fù)位方法：1、手法復(fù)位：大多數(shù)骨折均可采用此法，手法必須輕柔，并應(yīng)爭取一次復(fù)位成功2、切開

8、復(fù)位：（1）指征：骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌 入，手法復(fù)位失敗者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者；手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位；多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。（2）優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：最大優(yōu)點(diǎn)是可達(dá)到解剖復(fù)位。另外有效的內(nèi)固定可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：a、減少骨折部位的血液供應(yīng)，可能引起延遲愈或不愈合；b、增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴(yán)，易于發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎；c、內(nèi)固

9、定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果；質(zhì)量不佳時(shí)氧化和電解作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈或不愈合；內(nèi)固定器材的拔除大多需再一次手術(shù)。二、骨折的固定（一）外固定：1、小夾板：優(yōu)點(diǎn)：固定可靠、骨折愈快、功能恢復(fù)好，治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少；缺點(diǎn)：綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折再移位，綁扎太緊，易導(dǎo)致并發(fā)癥。2、石膏繃帶：優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長時(shí)間；缺點(diǎn)：無彈性、不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大。一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。注意事項(xiàng)：應(yīng)抬高患肢，以利消腫；包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助

10、手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍；未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷；石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期；觀察被固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指（趾）的運(yùn)動(dòng)， 如肢體受壓應(yīng)減壓；肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換；在固定過程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。3、外展架：4、持續(xù)牽引5、外固定器指征開放性骨折； 閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷； 骨折合并感染和骨折不愈合； 截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。（二）內(nèi)固定 切開復(fù)位后，采用內(nèi)固定物將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。三、功能

11、鍛煉 1、早期階段：1-2W內(nèi)，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)、消除腫脹，防止肌萎縮，應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主，原則上骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。 2、中期階段：2W以后，開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，強(qiáng)度和范圍逐漸增加，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢幫助下進(jìn)行，防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。晚期階段：達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已折除?；謴?fù)正常功能。第十節(jié) 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理一、骨折延遲愈合：骨折經(jīng)治療，超過一般愈合所需的時(shí)間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合。X線顯示骨折端骨痂少，輕度脫鈣、骨折線仍明顯，但無骨硬化表現(xiàn)，針對(duì)原因適當(dāng)處理仍可愈合。二、骨折不愈合（骨不連接）骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時(shí)間，且經(jīng)再度延