PiCCO參數(shù)解讀-阜外醫(yī)院

1、領(lǐng)先的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測PiCCO- 參數(shù)解讀 Pulse Contour Cardiac Output2PiCCO 連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0溫度測量電纜 壓力電纜3PiCCO測得參數(shù)：容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù)

2、CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO24前負(fù)荷壓力指標(biāo)CVP / PCWP容量反映值SVV / PPV容量指標(biāo) GEDV / ITBVPiCCO前負(fù)荷參數(shù)解讀：PiCCO參數(shù)5中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 6Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：7壓力容量 CVP、PCWP評價(jià)前負(fù)荷，不但受

3、到血管充盈情況的影響，還受到 胸腔腹腔內(nèi)壓力、心室血管順應(yīng)性和心臟收縮力，機(jī)械通氣等影響。 大量文獻(xiàn)研究得出結(jié)論：用CVP評價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性有指 導(dǎo)作用，但CVP大于11mmhg時(shí)患者對容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的可能性 較小。 壓力反應(yīng)前負(fù)荷，并沒有顯示出優(yōu)越性，不能正確評估前負(fù)荷。8前負(fù)荷的容量指標(biāo)：全心舒張末期容積GEDV: 指數(shù)正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to

4、“理想體表面積”9GEDV 和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-190810ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m211壓力

5、和容量反映前負(fù)荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 19951112壓力和容量反映前負(fù)荷 急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWP13胸腔內(nèi)血容積ITBV和全心舒張末期容積GEDV在反映心臟前負(fù)荷的

6、敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實(shí)不但遠(yuǎn)比心臟充盈壓CVP + PCWP強(qiáng)，也比右心室舒張末期容積更強(qiáng)。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是它們不會(huì)受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤，因此能夠在任何情況下給出前負(fù)荷情況的正確信息。容量優(yōu)于壓力！141400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出量進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物容量前負(fù)荷指標(biāo)和CO之間直

7、接關(guān)聯(lián)：15前負(fù)荷的容量反映值:動(dòng)態(tài)指標(biāo)過去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕眍A(yù)測液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異SVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%16 SVV / PPV 限制要求：為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn): 病人是否完全機(jī)械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常? 動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?1717Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a “reversible volume challen

8、ge”容量反應(yīng)性方法：18前負(fù)荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充 左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數(shù)：19心肌收縮力參數(shù)：是p/t max的縮寫，動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮力指數(shù):dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 20心肌收縮力參數(shù)：dpmx臨床意義：反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。21全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺

9、熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（心臟超聲）12&3射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。心肌收縮力參數(shù)：22反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收縮力參數(shù)：23在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予

10、強(qiáng)心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮力參數(shù)：心功能指數(shù) CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI24它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它是評價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮力參數(shù)：心輸出力CPO= MAP x CO指數(shù)正常值：0.5-0.7 W/m2 25后負(fù)荷SVRI 全身血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力

11、，阻力越大心輸出量越小26肺相關(guān)參數(shù)：肺血管外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響)床邊直接量化肺水腫程度計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)正常值：3-7 ml/kg27EVLW和胸部X光片的對比嚴(yán)重肺水腫ELWI 21 ml/kg中度肺水腫ELWI 11 ml/kg沒有發(fā)生肺水腫ELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制28肺相關(guān)參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù) 正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型 AlveolusAlveolus wallAlveo

12、lus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染 ARDS靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負(fù)荷29Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加 同時(shí)CO無法獲得提高參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35330利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)31血流動(dòng)力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly respond

13、ing)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人7

14、00850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐1010101032 CeVOX光學(xué)模塊： 通過放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，可以獨(dú)立監(jiān)測氧合參數(shù)33測量原理： 采用分光光度測定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長的紅光和紅外光傳送到血液 血紅蛋白和氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長被分選出來 設(shè)備 光學(xué)模塊 光纖探頭34氧合參數(shù)：ScvO270-80 %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度 (7

15、0-80%) 臨床意義：判斷組織氧不足的指征SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性35氧合參數(shù)：DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗 (125 - 175 m

16、l/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量36- +36O2 消耗O2 攝取O2 輸送O2 攝入PiCCO監(jiān)測優(yōu)化組織氧合CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案 機(jī)械通氣？- + +- +37 謝 謝促進(jìn)身體健康第一節(jié) 生活方式對健康的影響教學(xué)目標(biāo)1.引導(dǎo)學(xué)生了解生活方式與健康的關(guān)系2.使學(xué)生全面掌握健康生活方式的內(nèi)容3.幫助學(xué)生樹立健康生活方式的方法教學(xué)重點(diǎn)：通過講解健康生活方式，理解樹立現(xiàn)代健康觀念，建立健康生活方式教學(xué)難點(diǎn)：明確生活方式與體育鍛煉的關(guān)系課標(biāo)考綱要求：1.增強(qiáng)體質(zhì)、規(guī)劃健康人生的基本能力。2.利用圖表信息進(jìn)行檢索應(yīng)用的基本能力

17、。個(gè)人健康和壽命取決于以下因素60%15%10%8%知識點(diǎn)一死因順位中國1957年中國2000年美國2000年疾病種類死亡率（1/10）疾病種類死亡率（1/10）疾病種類死亡率（1/10）1.呼吸系統(tǒng)疾病120惡性腫瘤146心臟病2572急性傳染病56腦血管127惡性腫瘤2003肺結(jié)核54心臟病106腦血管疾病604消化系統(tǒng)疾病52呼吸系統(tǒng)79慢性呼吸疾病455心臟病47外傷35意外事故336腦血管39消化系統(tǒng)疾病18病247惡性腫瘤36內(nèi)分泌系統(tǒng)17流感238神經(jīng)系統(tǒng)疾病29泌尿生殖系統(tǒng)9自殺109外傷19精神疾病7慢性肝病9.10其他結(jié)核14神經(jīng)疾病5兇手5 我國1957年和2000年部分

18、城市人口主要疾病死亡率及美國2000年主要主要疾病死亡率對照表探討：1.我國1957年和2000年疾病種類的構(gòu)成以及死亡順位發(fā)生了那些主要變化？順位變化：20世紀(jì)50年代 呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病、消化系統(tǒng)疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)等90年代，惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病等2.我國與美國2000年疾病種類的構(gòu)成以及死因順位有何異同？為什么？ 有過去的傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡魅拘约膊￠_放性答案（結(jié)合醫(yī)療、交通、治安、營養(yǎng)、教育方式等方面考慮）2001年世界衛(wèi)生組織對慢性病危害因素監(jiān)測結(jié)果危險(xiǎn)因素疾 病心血管病糖尿病癌癥呼吸系統(tǒng)病吸煙酗酒體力活動(dòng)不足肥胖血壓升高血糖血脂表中看出：體力活動(dòng)不足、

19、吸煙、酗酒以及肥胖等是導(dǎo)致慢性非傳染病的主要原因，這與人們的不良生活方式有著密切的關(guān)系。相關(guān)鏈接：人類健康三大殺手：心血管病、糖尿病、癌癥思考：日常生活中不良生活方式有那些？過量食用油炸食品 長時(shí)間上網(wǎng)、看電視、一車代步、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒。健康的四大基石1992年世界衛(wèi)生組織在維多利亞宣言中提出了健康的四大基石 1.合理膳食 2.適度運(yùn)動(dòng) 3.規(guī)律生活 4.心理健康 （1）平衡膳食（1食物多樣2.減少脂肪攝入3.增加富含纖維食品（玉米、黃瓜、大豆、燕麥、蕎麥、山藥、核桃、黑木耳、芹菜、苦瓜、水果等 （2）.良好的個(gè)人飲食行為（1按時(shí)一日三餐2食用新鮮食品3少吃煎炸食品4少喝含糖飲料）每天鍛

20、煉1小時(shí) 運(yùn)動(dòng)量適宜、多做有氧運(yùn)動(dòng) 避免傷害事故 避免在霧天、受污染的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)不吸煙不飲酒拒絕毒品 按時(shí)作息、保證睡眠，避免長時(shí)間看電視、上網(wǎng)、玩游戲正確評價(jià)自己 提高調(diào)控情緒的能力 建立良好的人際關(guān)系 面對現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)環(huán)境知識點(diǎn)二：拓展材料1：體育鍛煉對增進(jìn)健康的作用調(diào)節(jié)情緒，減輕心理疾病的癥狀增加肺活量減少患心臟病的概率減少脂肪提高肌肉的質(zhì)量改善血液循環(huán)增加骨密度，提高關(guān)節(jié)的靈活性如何養(yǎng)成健康的生活方式(模式)知（正確的認(rèn)識） 信（信念為動(dòng)力） 行（付諸于行動(dòng)） 知識點(diǎn)三健康材料圖片拓展材料二：香煙的危害香煙盒警示語：香煙三大殺人元兇：吸煙有害健康，盡早戒煙有益健康焦油，尼古丁和一氧化碳

21、小資料：焦油在肺中會(huì)濃縮成一種粘性物質(zhì)。尼古丁是一種會(huì)使人成癮的藥物，由肺部吸收，主要是對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生作用。一氧化碳能減低紅血球?qū)⒀踺斔偷饺砣ツ芰?。酗酒的危害有：肝硬化、肝癌、急性膽囊炎、急性胰腺炎、記憶力下降、發(fā)腦卒中、消化器官潰瘍、心臟脂肪變性、酒精中毒精神病、頭暈、頭痛、食欲下降、黏膜充血、引起胃出血、大腦萎縮、神智不清、皮膚過敏、視力下降、失去理智 資料閱讀根據(jù)一項(xiàng)新的研究，抽一根香煙會(huì)使人折壽十一分鐘，如果一天抽上二十根的一包香煙，則可能約當(dāng)使人減少三小時(shí)又四十分鐘的生命。這項(xiàng)估計(jì)是以十七歲開始抽煙，在七十一歲的平均齡里死亡的男人為依據(jù)，假定他和一般的英國癮君子一樣，一天抽煙十五根

22、，他的一生將消耗三十一萬一千六百八十八根香煙。抽煙者平均將比不抽煙的人早死六年半。吸煙三大危害：1、可以直接毒殺生命 2、可以破壞人體的營養(yǎng)成分 3、引誘多種疾病香煙中3500種不同的化學(xué)物質(zhì)，其中至少有43種是致癌物質(zhì) ，英國有五分之一的冠心病患者是由吸煙導(dǎo)致的，并且每年都有4000人因?yàn)槲鼰熕烙谛呐K病和血液循環(huán)疾病。 看完圖片和資料描述你有何感想？實(shí)踐與探究： 情景模擬 拒絕第一支煙要求：（1）前后桌為一個(gè)學(xué)習(xí)小組 （2）歸納拒絕的辦法提示:1.拒絕時(shí)要注意禮貌 2.通過觀看和表演，學(xué)會(huì)拒絕的技巧，只要選擇是正確的，就應(yīng)該堅(jiān)持去做拓展材料三：為身體健康保駕護(hù)航常見運(yùn)動(dòng)損傷的急救1.肌肉拉傷

23、后，要立即進(jìn)行冷處理用冷水沖局部或用毛巾包裹冰決冷敷，然后用繃帶適當(dāng)用力包裹損傷部位，防止腫脹。在放松損傷部位肌肉并抬高傷肢的同時(shí)，可服用一些止疼、止血類藥物。24小時(shí)至48小時(shí)后可適當(dāng)熱敷或用較輕的手法對損傷局部進(jìn)行按摩。2.腳踝扭傷(1)如果自己活動(dòng)腳踝時(shí)雖然疼痛，但并不劇烈，大多是軟組織損傷，可以自己醫(yī)治。如果自己活動(dòng)腳踝時(shí)有劇痛，不能站立和挪步，疼在骨頭上，扭傷時(shí)有聲響，傷后迅速腫脹等，是骨折的表現(xiàn)，應(yīng)馬上到醫(yī)院診治。(2)腳踝扭傷之后要正確使用熱敷和冷敷。熱敷和冷敷都是物理療法，作用卻截然不同。血遇熱而活，遇寒則凝，所以在受傷早期宜冷敷，以減少局部血腫；一般而言，受傷24小時(shí)后始用熱

24、敷。(3)腳踝扭傷之后局部按摩?？偨Y(jié)：運(yùn)動(dòng)損傷的處理辦法：冷敷-加壓包扎-抬高傷肢- （24小時(shí)至48小時(shí)后可適當(dāng)）熱敷3.指關(guān)節(jié)挫傷(1)立即用冰或涼水冷敷受傷的手指，直至手指灼痛感減輕為止。(2)冷敷后再在傷處涂擦正骨水輕輕按摩，同時(shí)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛膏將手指伸直固定，以免再次挫傷。(3)癥狀較輕時(shí)，應(yīng)等腫痛消退后，用手指輕輕按摩腫痛處，同時(shí)緩緩活動(dòng)傷指，以促使傷指早日恢復(fù)。(4)當(dāng)發(fā)生指骨骨折時(shí)，應(yīng)禁止?fàn)坷桶茨?，以避免病情惡化；還要及時(shí)送醫(yī)院小試牛刀-體驗(yàn)高考1.(2009年高考)2009年4月27日，衛(wèi)生部首次向社會(huì)及媒體發(fā)布保持健康體重知識要點(diǎn)，向肥胖“宣戰(zhàn)”。對肥胖者而言，要想達(dá)到健康體重，下列做法科學(xué)的是每天堅(jiān)持中等強(qiáng)度鍛煉至少持續(xù)半小時(shí)可以通過不吃早餐等節(jié)食方法減輕體重利用藥物減輕體重是目前最科學(xué)有效的方法食物多樣，少食高熱量、油炸食物，控制膳食總熱量A B C D2.（ 2009年高考）12、傳染病嚴(yán)重危害著人類的健康。下列關(guān)于傳染病的說法不