杜小幸感染性心內(nèi)膜炎

1、1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科 杜小幸GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE一般情況患者，男性，31歲；因“發(fā)熱伴頭痛1月余”于2012-9-14入院患者1月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛，后測(cè)體溫38攝氏度，社區(qū)醫(yī)院抗炎治療4天后好轉(zhuǎn)1周前再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40度，查血白細(xì)胞18000/ul，5天前患者感惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、心悸、視物模糊白細(xì)胞6.7x109/L, 血紅蛋白11.3g/dl,中性粒百分?jǐn)?shù)81.4%,CRP:68mg/L；PCT 0.6ng/ml； 現(xiàn)病史既往史：身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、器質(zhì)性心

2、臟疾病、靜脈藥癮史。入院查體體溫(口) : 36.9 度;脈搏 : 82 次/分鐘;呼吸 : 19 次/分鐘;血壓 : 135/53 mmHg;疼痛評(píng)分 : 0 分; 左眼結(jié)膜充血，全身未見皮疹、結(jié)節(jié)，頸軟，兩肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞及2-3級(jí)收縮期雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。 腦脊液常規(guī)“白細(xì)胞8/l”；腦脊液生化“潘氏試驗(yàn)陰性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正?！保活^顱CT平掃未見明顯異常；血培養(yǎng)“草綠色鏈球菌屬100%”；心臟超聲“輕度三尖瓣反流”；輔助檢查初步診斷：發(fā)熱待查： 感染性心內(nèi)膜炎？ 診斷依據(jù)：發(fā)熱；心臟雜音；血培

3、養(yǎng)“草綠色鏈球菌”；IE的常見病原體？IE的臨床表現(xiàn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？抗菌藥物的選擇青霉素頭孢菌素喹諾酮類復(fù)合制劑如特治星、舒普深糖肽類氨基甙類感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。2022/8/29Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損 腱

4、索 心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜2022/8/29Infective endocarditis （IE）分類：根據(jù)病程分為急性和亞急性特 征急 性acute亞 急 性subacute中毒癥狀明 顯輕病 程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病 原 體金葡菌草綠色鏈球菌2022/8/29Infective endocarditis （IE）分類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心內(nèi)膜炎病原菌感

5、染性心內(nèi)膜炎病原學(xué)S. aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11% Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2 %HACEK 2%; Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus aphro

6、philus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae.UPTODATE2022/8/29靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎年輕男性皮膚 金黃色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 遷移性感染灶膿毒性肺栓塞What about us?血培養(yǎng)結(jié)果 病原體 數(shù)目（%） 草綠色鏈球菌 4（36.4） 金黃色葡萄球菌 3（27.3） 血鏈球菌1（9.1） 糞腸球菌1（9.1） 路鄧葡萄球菌1（9.1） 大腸埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期間

7、28例感染性心內(nèi)膜炎2022/8/29臨床表現(xiàn)發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 2022/8/29臨床表現(xiàn)2022/8/29瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinter hemorrhage2022/8/29Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色動(dòng)脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞非特異性癥狀 1 脾大splenomegaly 2 貧血anaemia 3 杵狀指/趾臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 （一）心臟 心力衰竭為最常見的并發(fā)癥； 心肌膿腫常見于急性者； 急性心肌梗死； 化膿性心包炎； 心肌炎 （二）動(dòng)脈栓塞 急性較

8、亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。 （三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見于亞急性者，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇)、 腦、內(nèi)臟、四肢。（四）轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性者，亞急性者少見。（五）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血； 中毒性腦??； 腦膿腫； 化膿性腦膜炎 后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。（六）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者； 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者； 腎膿腫 并發(fā)癥 癥狀與體征 研究結(jié)果癥狀病例數(shù)（%）體征病例數(shù)（%）發(fā)熱 23（82.1）發(fā)熱

9、 23 (82.1)胸悶氣急 10（35.6）心臟雜音 21(75.0)水腫 7（25.0）水腫 7 (25.0)咳嗽 4（14.3）杵狀指 2 (7.1)肌痛 4（14.3）神經(jīng)系統(tǒng)異常 2 (7.1)肢體活動(dòng)障礙2（7.1）皮膚瘀斑 2 (7.1)腰痛2（7.1）皮膚瘀點(diǎn) 1 (3.6)皮膚瘀點(diǎn)1（3.6）下肢皮溫降低 1 (3.6)腹痛1（3.6）脾大 1 (3.6)面部感覺減退1（3.6）意識(shí)不清1（3.6）2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎研究結(jié)果基礎(chǔ)心臟疾病 基礎(chǔ)心臟疾病病例數(shù)（%）瓣膜關(guān)閉不全8（28.6）風(fēng)濕性心臟病3（10.7）先天性心臟病5（17.9） 主動(dòng)

10、脈瓣二瓣化3（10.7） 房間隔缺損1（3.6） 法洛氏四聯(lián)癥1（3.6）二尖瓣脫垂11（39.3） 主動(dòng)脈瓣退行性變7（25.0） 心臟內(nèi)植入性裝置1（3.6） 無基礎(chǔ)心臟病變3（10.7）89.3%的患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾?。╪=25）2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎心超表現(xiàn) 心超表現(xiàn)病例數(shù)（%） a.贅生物27（96.4） 1. 位置 （i）二尖瓣11（39.3） （ii）主動(dòng)脈瓣7（25.0） （iii）主動(dòng)脈瓣+二尖瓣3（10.7） （iv）三尖瓣 3 （10.7） （v）三尖瓣+主動(dòng)脈瓣2 （7.1） （Vi）二尖瓣+室間隔1 （3.6） 2大小 （i） 10

11、mm12（42.8） 3. 數(shù)目 （i） 單個(gè)9（32.1） （ii）多個(gè)18（64.3） b.中重度反流25（89.3） c.腱索斷裂6（21.4） d.心臟膿腫3（10.7） e.瓣葉穿孔3（10.7） f.心包積液8（28.6）2022/8/29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心臟彩超基礎(chǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟≠樕铮航?jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液超聲心動(dòng)圖 心超是診斷IE的主要手段，疑似IE的病人必須盡快行心超檢查，未確診前應(yīng)每周檢查1次心超，經(jīng)胸心超（TTE）應(yīng)為首選。最常受累的瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動(dòng)脈瓣（25.0%）。

12、這與ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的結(jié)果相似15。圖1 心超檢查流程圖血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶） 是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。 血培養(yǎng)陽性率為97.5%36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素：真菌或其他微生物致病時(shí)；2周內(nèi)用過抗生素；采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)） 血培養(yǎng)陽性 A2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌 (1) 草綠色鏈球菌 牛鏈球

13、菌 (2) 金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無明 確原發(fā)病灶 B持續(xù)血培養(yǎng)陽性 (1) 間隔12小時(shí)，2次血培養(yǎng)陽性 (2) 連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽 性，每次間隔1小時(shí)）主要標(biāo)準(zhǔn)累及心內(nèi)膜的證據(jù)A超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物，而又無其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕B新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充 分依據(jù))次要標(biāo)準(zhǔn)（6項(xiàng)）心臟易患因素，IVDA發(fā)熱：T38.0血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)，類風(fēng)

14、濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗(yàn)陽性超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)）確診標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理損害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)擬診標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)2022/8/29系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱鑒別診斷2022/8/29治 療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程46周靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌

15、、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果可能需要外科介入感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡頭孢唑啉 氟康唑感染性心內(nèi)膜炎病原治療感染性心內(nèi)膜炎病原治療為何需要聯(lián)合慶大霉素？感染性心內(nèi)膜炎病原治療感染性心內(nèi)膜炎病原治療血培養(yǎng)陰性如何治療？其他病原菌感染（1O30）巴爾通體-脊椎動(dòng)物紅細(xì)胞內(nèi)的革蘭染色陰性桿菌 占IE 117 貓抓病立克次體 O熱

16、性IE厭氧菌HACEK族 嗜血菌屬、放線桿菌屬、人心桿菌屬、?？暇鷮偌敖鸶駰U菌屬其它少見布氏桿菌 軍團(tuán)菌 衣原體42.9%的患者抗感染療程達(dá)4周以上（n=12），最長的為12周（n=1）抗感染療程未滿4周的原因包括：轉(zhuǎn)院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手術(shù)（28.6%，n=8）治療抗感染藥物治療 研究結(jié)果（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)； 超聲證實(shí)贅生物10mm，或贅生物活動(dòng)度大、不穩(wěn)定，易導(dǎo)致大動(dòng)脈栓塞； 心肌或瓣環(huán)膿腫； 有需要糾正的先天性心臟病。 治療手術(shù)治療 64

17、.3%（n=18）的患者有手術(shù)指征 46.4%（n=13）接受了手術(shù)治療 無手術(shù)死亡病例 研究結(jié)果CASE 2患者，男性，36歲，浙江衢州人，農(nóng)民主訴：反復(fù)發(fā)熱4月余 既往史：10余年前曾患急性黃疸型肝炎，6歲時(shí)曾患“敗血癥“，10余年前車禍外傷致左腳開放性骨折行手術(shù)治療?，F(xiàn)病史患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測(cè)，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予補(bǔ)液對(duì)癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。3月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，頭暈，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診

18、于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外，隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治療9天，體溫恢復(fù)正常?，F(xiàn)病史3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提示：右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀基本同前，4.19日復(fù)查胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大。4.29查CBC示W(wǎng)BC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。停藥

19、后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復(fù)查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。自病以來，神清，精神可，胃納一般，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無殊，體重減輕約10斤。體格檢查體溫(口) : 37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘；血壓 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙

20、側(cè)巴氏征陰性。 初步診斷發(fā)熱待查： 結(jié)核？ 感染性心內(nèi)膜炎？ 腫瘤？ 自身免疫性？ 肺部CT心超接下來我們需要做什么？血培養(yǎng)如何選擇抗菌藥物A 青霉素類B 頭孢菌素C 糖肽類D 喹諾酮類E 聯(lián)合治療F 其他抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀1.2g q6h小 結(jié)1、診斷懷疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，盡早的行血培養(yǎng)獲得病原學(xué)依據(jù)。2、對(duì)于長期低熱或者反復(fù)發(fā)熱的患者需考慮是否心內(nèi)膜炎的可能。3、需準(zhǔn)確評(píng)估病原菌及耐藥性。Thanks!手指筋傷骨傷科學(xué)筋傷教學(xué)目的了解伸指、屈指肌腱斷裂等病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。熟悉指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)伸指、屈指肌腱斷裂

21、的鑒別診斷；重點(diǎn)指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指傷筋手部損傷特點(diǎn)1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴(yán)重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及 肌腱、神經(jīng)、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺損，致殘嚴(yán)重；4、絞 傷（4%）-皮膚撕脫、神經(jīng)肌腱扭轉(zhuǎn)、血管床破壞嚴(yán)重、骨折嚴(yán)重、肢體離斷（處理困難）、致殘嚴(yán)重；5、炸 傷肢體缺損，挫滅嚴(yán)重，同時(shí)傷及其它，致殘嚴(yán)重；6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺差；傷口小而深，易漏診。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷掌指、指間關(guān)

22、節(jié)扭挫傷 在正常情況下，掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)兩側(cè)都有副韌帶加強(qiáng)穩(wěn)定、限制指間關(guān)節(jié)的側(cè)向活動(dòng)。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，側(cè)副韌帶緊張；指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在手指伸直時(shí)緊張，屈曲時(shí)松弛。拇指的掌指關(guān)節(jié)和其他四指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊比較松弛。甚易遭受損傷。 病因病機(jī)本病多因暴力沖擊，使手指遠(yuǎn)端向側(cè)方過度彎曲，而引起一側(cè)副韌帶的撕裂傷，甚至斷裂傷。這種損傷往往伴有該關(guān)節(jié)的暫時(shí)性半脫位。有的在韌帶附著處有撕脫骨折的小骨片，骨片常包含一部分關(guān)節(jié)軟骨。由于側(cè)副韌帶和指間關(guān)節(jié)囊緊密地連在一起，當(dāng)側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，必然有關(guān)節(jié)囊的撕裂傷，影響到關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臨床上雙側(cè)副韌帶損傷較少見。直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關(guān)節(jié)扭挫傷病因病

23、理球類運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴(yán)重者指間關(guān)節(jié)脫位手指傷筋 診斷要點(diǎn)1、傷后立即發(fā)生劇烈疼痛。2、迅速發(fā)生腫脹。由于手指皮下缺乏結(jié)締組織，關(guān)節(jié)較為表淺，故關(guān)節(jié)扭挫傷后，關(guān)節(jié)周圍腫脹明顯，且經(jīng)久不易消失。3、伸屈活動(dòng)受限，一般呈半屈曲位。 4、體征：(1)局部壓痛;(2)側(cè)向活動(dòng)疼痛加重。指間關(guān)節(jié)損傷診斷要點(diǎn) 外傷史，發(fā)生在指間關(guān)節(jié) 受傷關(guān)節(jié)：迅速腫脹（關(guān)節(jié)囊壁滲血） 多有并發(fā)癥：撕脫性骨折 關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)軟骨面損傷 檢查：被動(dòng)活動(dòng)加重 關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指傷筋 制動(dòng)固定：（有利于關(guān)節(jié)囊修復(fù)） 鋁板、夾板、石膏 功能位23周（關(guān)節(jié)囊修復(fù)時(shí)間） 外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛） 熏

24、洗練功：23周后進(jìn)行，禁被動(dòng)活動(dòng) 開放性損傷：清創(chuàng)縫合固定指間關(guān)節(jié)扭挫傷治療要點(diǎn)手指傷筋手法治療適應(yīng)于單純性指間關(guān)節(jié)扭挫傷。（一）治療原則：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、搖、拔伸、搖法。（三）取穴：阿是穴及周圍穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于傷指。患者正坐，傷手伸出，掌心向下，醫(yī)者站在傷手外側(cè)（若為環(huán)、小指則站在內(nèi)側(cè)），一手托住腕部，拿住傷指，另一手拇、食指捏住傷指關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，用捻法、揉法治療。2、拔伸、搖手指。捻揉后，再將托腕之手改用拇、食指兩指捏住傷指關(guān)節(jié)近側(cè)，指骨兩側(cè)，另一只手拿住傷指遠(yuǎn)端，用搖法67次，然后，在拔伸下輕輕地將關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈數(shù)次。操作方法3、擦法結(jié)束。

25、若局部腫痛減輕后，配合大魚際擦法，透熱為度。局部可外敷中藥或洗藥熱敷，以消腫止痛，促進(jìn)其功能恢復(fù)。按語1、急性損傷推拿手法宜輕柔靈活，用力不宜呆滯；慢性、陳舊性損傷應(yīng)配合功能鍛煉。2、治療期間不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指傷筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又稱“彈響指”、“扳機(jī)指”。多發(fā)于拇指，少數(shù)患者為多個(gè)手指同時(shí)發(fā)病。病因病機(jī)當(dāng)局部勞作過度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內(nèi)通過。手指活動(dòng)頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變

26、性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 診斷要點(diǎn)有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動(dòng)不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時(shí)疼痛，并出現(xiàn)彈跳動(dòng)作，以晨起和勞動(dòng)后癥狀較重，活動(dòng)后或熱敷后癥狀減輕。以后癥狀加重，交鎖頻繁，不能主動(dòng)解鎖。檢查時(shí)壓痛點(diǎn)在掌骨頭的掌側(cè)面，并可觸及結(jié)節(jié)，指伸屈活動(dòng)困難，有彈響或交鎖現(xiàn)象。治療方法1、理筋手法：先用拇指于結(jié)節(jié)部作按壓、縱向推按、橫向推動(dòng)等動(dòng)作數(shù)次，最后背伸掌指關(guān)節(jié)，握住患指末節(jié)向遠(yuǎn)端迅速拉開l一2次。2、針灸治療：取阿是穴針刺，瀉法，隔日一次。3、水針療法：用強(qiáng)的確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml，鞘管內(nèi)注射，57天1次，34次1療程。不愈者2周后再行1療程。4、腱鞘松解術(shù)：局部消毒、局麻后，用小針刀刺入結(jié)節(jié)部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如彈響已消失，手指活動(dòng)恢復(fù)正常