膿毒癥的診治進(jìn)展課件

1、膿毒癥的診治進(jìn)展鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 楊宇霞 Tel州大學(xué)第一附屬醫(yī)院主要內(nèi)容Sepsis及MODS 定義1SSC 現(xiàn)狀22012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南介紹34膿毒癥的診治進(jìn)展1病歷分析膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCancerCHF

2、Severe SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426膿毒癥的診治進(jìn)展2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2002年巴塞羅那宣言 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫?duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院5 1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM） 感 染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在 體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。 菌血癥

3、：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷 依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。 敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命 名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。 SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥 systemic inflammatory response syndrome 相關(guān)概念 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院6 膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Sy

4、ndrome) 膿毒癥的概念7膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會(huì)議） 由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） + 確切或可疑的感染 + 某些器官損害表現(xiàn) 9MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)11 0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 腎臟（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350

5、351 500 500 肝臟（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）心率右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓； 2、計(jì)算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??； 3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考

6、慮是否接受透析治療； 4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。 Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院13 1.和所有疾病一樣，MODS有由輕到重的發(fā)展過程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全過程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最終結(jié)局。 2.Marshall的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)更能夠解釋和適用MODS的本質(zhì)和病理生理過程。 3.MODS臨床典型病程14-21天，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能障礙（衰竭）階段，MODS概念更適合臨床應(yīng)用。共 識(shí)14SIRS、膿毒癥、MODS的關(guān)系鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺炎缺血SIRSseps

7、isSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION燒傷創(chuàng)傷感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院膿毒癥的診治進(jìn)展 炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放 組織缺血再灌注損傷和自由基生成 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損) 炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制 微循環(huán)障礙發(fā)病機(jī)制鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院膿毒癥的診治進(jìn)展16炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODSMODS的發(fā)病機(jī)制示意圖膿毒癥的診治進(jìn)展17鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院19第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRSSIRSMO

8、DS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)SIRS康復(fù)MODSMODS的二次打擊學(xué)說21MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系全身性炎癥反應(yīng)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、呼吸急促、心率快引 流抗生素細(xì)菌有效清除感染控制感染未控制炎癥反應(yīng)局限炎癥反應(yīng)失控放大感染（細(xì)菌/毒素）組織損傷康復(fù)MODS22概 述 感 染 SIRS 膿毒癥+器官功能障礙SEVERE SEPSIS+低血壓SEPTIC SHOCK+23Epidemiology25男 81歲主訴：納差3天既往史：患者有高血壓、陳舊性腦梗死 平時(shí)長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院病例分享 病史26病例分享 體格檢查 T:35.8 P：110次/分 R:20次/分 BP:71/45 mmHg 神清

9、、精神萎、救護(hù)車送入急診， HR110次/分，律齊，雙肺呼吸音粗，可及少許濕性羅音，全腹軟，無固定壓痛點(diǎn)，肌衛(wèi)（-），雙下肢不腫，肌力檢查不配合。27病例分享 初步印象 肺部感染、感染性休克高血壓陳舊性腦梗死29Q 1: 診斷SepsisSeptic shock Sever sepsis30Septic shock膿毒性休克是充分液體復(fù)蘇后仍表現(xiàn)為收縮壓90 mmHg或平均動(dòng)脈壓40 mm Hg31血乳酸正常參考值高限盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，尿量0.5ml/kg/h，至少2h氧合指數(shù)(Pa02Fi02) 2.0mgdL(1768ummoLL)膽紅素2.0mgdL(342ummoLL)血小板計(jì)數(shù)1.

10、5APTT60sSever sepsis32Q2: 輔助檢查血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血乳酸出凝血功能血?dú)夥治?3血常規(guī)34血生化35出凝血功能36血乳酸37血?dú)夥治?8Q3：下一步處理 ？39復(fù)蘇時(shí)機(jī)早期復(fù)蘇目標(biāo)液體療法40早期復(fù)蘇治療Early Goal-Directed Therapy早期目標(biāo)治療Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77單一中心臨床研究 263 個(gè)急診科收治病人有嚴(yán)重感染或感染性休克隨機(jī)化: EGDT vs 常規(guī)治療結(jié)果 : 醫(yī)院死亡率 (28d)41 6 HRandomizationEGDT42Early Goal Directed

11、 Therapy : ResultsEGDT : mortality 16% at 28 d12% at 60 dRivers E N Engl J Med 2001;345:1368-7743“以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS44Initial resuscitation (first 6 hours) Central venous pressure (CVP) 812 mm Hg* Mean arterial pressure 65 mm Hg Urine output 0.5 mL.kg-1.hr-1 Central v

12、enous (superior vena cava) oxygen saturation 70%, or mixed venous 65% 45液體復(fù)蘇 液體種類 推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體（1B）。46有關(guān)晶體和膠體之間比較的研究1. The Safe studyAustralia, Saline versus Albumin Fluid Evaluation2. The Schortgen studyFrance, Gelatin versus HES3. The VISEP studyGermany, HES versus Ringer

13、47液體復(fù)蘇-復(fù)蘇目標(biāo) 推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療（1C）。48液體復(fù)蘇 復(fù)蘇方法a 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。b 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療（參考最初的復(fù)蘇指南）（1D）。c 在只有心臟充盈壓（CVP或肺動(dòng)脈楔壓）增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)液速度（1D）。49早期集束化治療（bu

14、ndles）使用抗生素前留取病原學(xué)標(biāo)本1-3小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈并監(jiān)測(cè)CVP及SCVO26小時(shí)完成EGDT12小時(shí)內(nèi)乳酸清除50Bundles臨床意義集束化治療相關(guān)臨床研究匯總作者年代病例數(shù)依從性病死率備注Gao等200510152%全部依從組：23%部分依從組：49% p=0.01英國2家醫(yī)院Douglas等200650915%全部依從組：13%部分依從組：26% p0.05美國10家醫(yī)院Ferrer等20082566實(shí)施前：5.3%實(shí)施后：10%實(shí)施前：44%實(shí)施后：39.7% p=0.04西班牙59個(gè)醫(yī)學(xué)中心陳齊紅等2008100實(shí)施前：19.6%實(shí)施后： 55.1%

15、實(shí)施前：72.5%實(shí)施后：55.1% p0.01中國Kerr 等200915022實(shí)施前：10.9%實(shí)施后： 30.1%絕對(duì)病死率下降7%，相對(duì)病死率下降19% p0.0118個(gè)國家51我院急診嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克早期集束化治療現(xiàn)狀急診搶救病人916人（2009年5-6月）膿毒癥182人（19.85%） 嚴(yán)重和膿毒癥休克96人（10.47%）早期集束化治療完成率 全部完成 1.04% 留取病原學(xué)依據(jù) 3.13% 監(jiān)測(cè)CVP和SCVO2 2.08% 3小時(shí)使用抗生素 83.33% 6小時(shí)達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo) 1.04% 12小時(shí)乳酸下降 23.96%52起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開始經(jīng)驗(yàn)

16、性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的因素:微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療劑量和用藥頻率滲透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)既往抗生素使用史組織濃度Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.53什么是“恰當(dāng)” ?正確的抗生素病原微生物對(duì)治療藥物敏感最佳劑量考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)要求，有實(shí)驗(yàn)依據(jù)正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采用聯(lián)合治療ATS/IDSA. Am J Respir Cr

17、it Care Med 2005;171:388-416起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療-“恰當(dāng)”的相關(guān)臨床定義53起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療 “迅速”給予起始恰當(dāng)抗生素治療的患者死亡率低. 55起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.醫(yī)院死亡率 (%)不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療p0.001p0.001在一項(xiàng)針對(duì)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率較低56 起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。最安全可靠的方法是應(yīng)用“

18、重錘猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜.重錘猛擊! (Hitting Hard)Kollef MH. V.H.S.J/Veterans Health System Journal, January 1999起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法57 降階梯治療 (De-escalation Therapy) 第1階段 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)第2階段注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比Kollef MH. Crit Care Med 2001;29(7):1473-1475.起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法58抗生素使用1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用（1B）經(jīng)驗(yàn)使用時(shí)覆蓋到所有可疑（細(xì)菌、真菌）的一種、多種藥物（1B）每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案（1C)懷疑或已知假單胞菌引起的嚴(yán)重膿毒癥者，建議聯(lián)合治療(2D)59抗生