靜脈治療護(hù)理技術(shù)2014.7課件

1、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范遇偉君護(hù)理部第一章 范圍條款本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員解讀1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院2.醫(yī)務(wù)人員：注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生第二章 規(guī)范性引用文件條款GBZ/213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則解讀原衛(wèi)生部批準(zhǔn)（2009.3發(fā)布 2009.9實(shí)施）規(guī)定了血源性病原體職業(yè)接觸的預(yù)防控制措施、個(gè)人防護(hù)用品以及職業(yè)接觸后的評(píng)估、預(yù)防及隨訪等要求第三章 術(shù)語(yǔ)和定義靜脈治療（infusion therapy) 將各種藥物（包括血液制品）及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血常用工具

2、注射器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等第三章 術(shù)語(yǔ)和定義中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC) 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管,尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管第三章 術(shù)語(yǔ)和定義經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。第三章 術(shù)語(yǔ)和定義輸液港 （impla

3、ntable venous access port,PORT) 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座第三章 術(shù)語(yǔ)和定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection CRBSI)帶血管內(nèi)導(dǎo)管/拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，伴有發(fā)熱（體溫38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌第三章 術(shù)語(yǔ)和定義 理化性不同 腐蝕性藥物 非腐蝕性藥物常見(jiàn)腐蝕性藥液：抗腫

4、瘤藥發(fā)皰劑-如，蒽環(huán)類（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/絲裂霉素/柔紅霉素等）其他腐蝕性藥去甲腎上腺素等第四章 縮略語(yǔ)1.CVC：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter)2.PICC: 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter)3.PN:腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition)4.PORT:輸液港（implantable venous access port)5.PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter)第五章 基本要求條款5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中

5、完成解讀 潔凈的環(huán)境 配置與使用靜脈治療藥物，應(yīng)在空氣細(xì)菌總500cfum3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi) 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)10cfum3條款5.2實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)第五章 基本要求解讀-培訓(xùn) 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 專業(yè)技能培訓(xùn) （1）血管解剖 （1）患者靜脈評(píng)估 （2）血栓形成原理 （2）患者置管操作 （3）導(dǎo)管相關(guān)性血流染 （3）導(dǎo)管維護(hù) （4）用藥安全培訓(xùn) （4）并發(fā)癥預(yù)防及處理第五章 基本要求5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)

6、驗(yàn)的護(hù)士完成 解讀：PICC專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 解讀：PICC專業(yè)技能培訓(xùn) 1.血管解剖 1.PICC置管操作 2.血栓原因、預(yù)防及處理 2.置管中問(wèn)題分析 3.CRBSI預(yù)防及診斷 3.PICC維護(hù)流程 4.置管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估等 4.各種并發(fā)癥處理等 第五章 基本要求條款 5.4應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育 解讀 對(duì)患者和照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育 靜脈治療時(shí)間、用藥安全、對(duì)血管的損傷導(dǎo)管在使用過(guò)程中注意事項(xiàng)（活動(dòng)、洗澡、避免受壓）導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)教育（維護(hù)頻率、重要性、導(dǎo)管觀察）第五章 基本要求第六章 操作程序基本原則操作前評(píng)估穿刺應(yīng)用靜脈導(dǎo)管的維護(hù)輸液（血）器及輸液

7、附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的更換導(dǎo)管的拔除條款 6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用 解讀標(biāo)注為“一次性使用”的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用；非一次性使用的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌第六章 基本原則條款 6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置 解讀醫(yī)護(hù)人員屬獲得性職業(yè)感染的高危人群，特別是肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種醫(yī)療操作時(shí)處于被病原菌感染的危險(xiǎn)之中，且多為高危性接觸第六章 基本原則條款6.1.5操作前后應(yīng)執(zhí)行WST 313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生 解讀 洗

8、手的時(shí)機(jī)：接觸病人前、后 無(wú)菌操作前、后 接觸體液、排泄物后 污染操作到清潔操作 手衛(wèi)生原則：清潔劑和流動(dòng)水洗手 手消毒劑消毒雙手 洗手的環(huán)節(jié)：掌心手背指縫大拇指指關(guān)節(jié)指尖 總?cè)啻陼r(shí)間至少15秒第六章 基本原則條款 6.1.6置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則 解讀最大無(wú)菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套并采用可以覆蓋整個(gè)身體的無(wú)菌鋪巾第六章 基本原則條款 6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包 解讀專用護(hù)理包內(nèi)含：無(wú)菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無(wú)菌手套、透

9、明敷料、免縫膠布、小方紗第六章 基本原則條款 6.1.9消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺 解讀以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作第六章 基本原則條款 6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏 解讀丙酮和乙醚：危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果局部使用抗菌油膏：可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥第六章 基本原則第六章 操作前評(píng)估條款 6.2.1評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具 解讀根據(jù)患者的年齡、病情、過(guò)敏史、治療方案、藥物性質(zhì)等綜合評(píng)估

10、，選擇適合的輸注途徑和靜脈治療工具條款 6.2.2評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管 解讀在滿足治療前提下，根據(jù)靜脈血管直徑選擇導(dǎo)管型號(hào)盡量選擇較細(xì)導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度是穿刺點(diǎn)與上腔靜脈之間距離 左側(cè)置管長(zhǎng)度大于右側(cè)，置管首選右側(cè)第六章 操作前評(píng)估條款 6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針 解讀 鋼針的適用范圍靜脈輸注刺激小的溶液或藥物輸液量小，輸液治療小于4h單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物：阿霉素氨芥西艾克柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥液外滲第六章 操作前評(píng)估條款 6.2.4外周靜脈留置針宜用于

11、短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注 解讀 外周靜脈留置針的適用范圍需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等第六章 操作前評(píng)估條款 6.2.5PICC宜用于長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外） 解讀任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物耐高壓注射設(shè)計(jì)：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5mlsec,且不受加壓注射次數(shù)的限制第六章 操作前評(píng)估條款6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)、不應(yīng)用于

12、高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）解讀PORT不可以測(cè)量血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第六章 操作前評(píng)估第六章 穿刺條款 6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺a取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)b選擇穿刺靜脈，皮膚消毒c穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再次進(jìn)入少許d如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶e選擇透明或紗布類無(wú)菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名解讀 1.選擇在穿刺部位上方10-15cm處扎止血帶 2.直刺血管，進(jìn)針?biāo)俣纫?/p>

13、同時(shí)注意觀察 3.回血腔見(jiàn)回血后，降低穿刺角度，將穿刺針沿靜脈走向再進(jìn)少許，以保證外套管也在靜脈內(nèi) 4.使用透明貼膜，透氣、無(wú)菌、牢固、易于觀察第六章 穿刺條款 6.3.1.2 PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a宜選擇上肢靜脈作穿刺部位 避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈b成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺c小兒不宜首選頭皮靜脈d接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管e一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺f應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼

14、痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員第六章 穿刺解讀一次性靜脈輸液鋼針消毒面積大于55cm，外周靜脈留置針消毒面積大于88cm,用力摩擦皮膚1分30秒，并風(fēng)干小兒避免首選穿刺頭皮靜脈 一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長(zhǎng)，影響美觀第六章 穿刺條款6.3.2.1 PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行a核對(duì)確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告b確認(rèn)已簽署置管知情書(shū)c取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，外臂外展與軀干成4590，對(duì)患者需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)d消毒、鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cme用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性f在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)

15、麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度g抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名h通過(guò)X線片確定導(dǎo)管尖端位置i應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照第六章 穿刺條款6.3.2.2 PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管b宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及有損傷的部位新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；

16、放療部位不宜置管第六章 穿刺解讀1.穿刺應(yīng)在肘下兩橫指處進(jìn)針 如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起 回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥 如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴結(jié)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)第六章 穿刺第六章 應(yīng)用條款6.4.1靜脈注射 6.4.1.1 應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及患者病情選擇適當(dāng)推注速度解讀1定義：靜脈注射是將一定量藥液注入靜脈的方法2根據(jù)病情選擇推注速度，過(guò)敏性休克患者、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖3根據(jù)藥物性質(zhì)選擇推注速度，西地蘭、葡萄糖酸鈣、氨茶堿、安定等藥物應(yīng)緩慢推注刺點(diǎn)條款 6.4.1.2 注射過(guò)程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)解讀1、應(yīng)

17、隨時(shí)聽(tīng)取患者的主訴，如患者有無(wú)心慌、胸悶等2、觀察注射部位局部情況：穿刺部位有無(wú)滲出、外滲等3、觀察患者用藥反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)（皮疹、發(fā)熱等），報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理第六章 應(yīng)用條款 6.4.1.3 推注刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)解讀1.刺激性藥物：高滲透壓藥物如氨基酸等2.腐蝕性藥物;長(zhǎng)春新堿、阿霉素、表阿霉素等3.觀察回血：用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到回血，馬上用鹽水沖管，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)第六章 應(yīng)用條款 6.4.2靜脈輸液解讀1.定義：是將一定量的無(wú)菌溶液，通過(guò)靜脈輸注人體內(nèi)以達(dá)到治療目的的方法2.目的：補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增加循環(huán)血

18、量，輸入藥物治療疾病第六章 應(yīng)用條款 6.4.2.1 應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及病情調(diào)節(jié)滴速解讀1.根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速：鉀的輸注、血管活性藥物、抗腫瘤藥物、甘露醇等脫水機(jī)2.根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速：對(duì)重度脫水、血容量不足休克、心力衰竭腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫3.按照年齡調(diào)節(jié)滴速：成年人、老年人、小孩、嬰幼兒第六章 應(yīng)用條款 6.4.2.2 輸液過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出的表現(xiàn)解讀應(yīng)密切觀察有無(wú)輸液反應(yīng)發(fā)生：發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、急性肺水腫空氣栓塞等第六章 應(yīng)用條款 6.4.2.3 輸入刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)第六章 應(yīng)用

19、第六章 PN條款 6.4.3 腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition,PN)解讀定義：經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝病維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能條款6.4.3.1 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室/超凈臺(tái)內(nèi)配置解讀PN配置環(huán)境要求 PN配置人員要求第六章 PN解讀-PN配置 SOP（規(guī)范配液）安達(dá)美 電解質(zhì) 磷酸鹽 維他利匹特 水樂(lè)維他 氨基酸 葡萄糖 脂肪乳 | 三升袋第六章 PN條款 6.4.3.2 配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量

20、、配制日期和時(shí)間第六章 PN條款6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢6.4.3.4 如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注6.4.3.5 輸注前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間解讀 PN放置時(shí)間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢配方內(nèi)容：10%CHO（大冢） 1000ml5%GNS(大冢） 500ml8.5%AA(華瑞） 250ml15%KCL 30mlV-C(2.5ml/g) 2g安達(dá)美 10ml第六章 PN條款6.4.3.6 應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注6.4.3.7 單獨(dú)輸注脂肪乳劑，輸注時(shí)間嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)6.4.3.8 在輸注的PN中不應(yīng)

21、添加任何藥物解讀PN輸注應(yīng)使用單獨(dú)輸注器 均勻輸入保證腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性 糖 AA FAT 3-5h | 4-7h 8-12h 接病人輸液第六章 PN條款6.4.3.9 應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄解讀1.護(hù)士應(yīng)觀察病人生命體征及尿量、皮膚彈性、胃腸道反應(yīng)2.根據(jù)患者出入水量，臨床表現(xiàn)（高血糖、低血糖、滲透性利尿等表現(xiàn)）合理補(bǔ)液和控制輸液速度第六章 PN第六章 密閉式輸血條款6.4.4 密閉式輸血解讀定義：指將供血者的血液輸給患者進(jìn)行救治，特別是發(fā)生嚴(yán)重出血的患者，以達(dá)到緩解癥狀，保證機(jī)體各組織器官血液供應(yīng)的治療目的條款6.4.4.1 輸血前了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史

22、解讀1、了解患者血型：輸血前通過(guò)與患者交談、查閱病歷、化驗(yàn)單、血交叉單，了解患者ABO、RH(D)血型2、了解患者輸血史及不良反應(yīng)史，采取針對(duì)性預(yù)防措施輸血前通過(guò)與患者交談或查閱病歷了解患者有無(wú)輸血史以及輸血不良反應(yīng)史：過(guò)敏、發(fā)熱、溶血、細(xì)菌污染等。曾發(fā)生過(guò)輸血不良反應(yīng)史的患者，要有針對(duì)性預(yù)防措施第六章 密閉式輸血條款 6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時(shí)分別雙人核對(duì)對(duì)輸血信息，無(wú)誤后才可輸注解讀1.輸血前核對(duì)：兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告及血袋標(biāo)簽，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常2.輸血時(shí)核對(duì)：兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)姓名/性別/年齡/病案號(hào)/科室名稱/床號(hào)/血型等第六章

23、密閉式輸血條款6.4.4.3 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無(wú)不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速解讀1.輸血起始速度宜慢2.不良反應(yīng)通常發(fā)生在輸血開(kāi)始后的15min內(nèi)，最初的15分鐘內(nèi)，輸血滴速不超過(guò)20滴/分，觀察15分鐘第六章 密閉式輸血條款6.4.4.4 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物解讀 血液制品不應(yīng)加熱 庫(kù)存低溫血液一般輸前不必加溫，但為存在冷凝集現(xiàn)象病人輸血或大量快速輸血時(shí)，要使用專用的輸血加溫裝置，把血液適當(dāng)升溫后使用，微波爐熱水浴不可應(yīng)用第六章 密閉式輸血條款6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血

24、或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完解讀 血制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30min內(nèi)輸注血液自血庫(kù)取出后，在室溫下放置15-30min再輸入。放置時(shí)間不超過(guò)30min，以防污染1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完，血小板的輸注時(shí)間應(yīng)在患者能夠耐受的情況下盡可能快第六章 密閉式輸血條款6.4.4.6 輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)解讀護(hù)士應(yīng)熟悉各種輸血反應(yīng)及并發(fā)癥的表現(xiàn)，掌握其處理原則輸血過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)定時(shí)到病人床旁巡視，觀察病人局部和全身情況及血液輸入狀況，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理第六章 密閉式輸血第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT

25、輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)解讀1.PVC可推注NS,PICC、CVC、PORT通過(guò)抽回血判斷2.NS量：PVC3-5ml/次，PICC、CVC、PORT5-20ml/次條款 6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀小于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導(dǎo)管注射器容量產(chǎn)生壓力1ml150-180psi3ml120psi5ml90psi10ml60psi第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管解讀1.給藥

26、前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5%GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下，停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向的殘留藥物沖洗干凈3.檢查導(dǎo)管有無(wú)打折或扭曲第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管解讀封液容量1.外周靜脈留置針2-3ml2.PICC、CVC、PORT2-5ml正壓封管可減少導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.5肝素鹽水的濃度：輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10/ml解讀肝素鹽水配置肝素注射液：12500U/支100U/ml:1.6ml肝素加入到100ml生理鹽

27、水10U/ml:0.16ml肝素加入到100ml生理鹽水第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.6連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換一次第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.1.7PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次6.5.1.8PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次解讀1.維護(hù)頻次：PORT治療間歇期4周維護(hù)一次 PICC至少每周維護(hù)一次，有異常及早就診2.維護(hù)內(nèi)容：沖管、封管、更換輸液接頭及敷料等第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.2敷料的更換6.5.2.1應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性解讀1.觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、滲液及分泌物2.觀察穿刺點(diǎn)及其周圍

28、皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等反應(yīng)及有無(wú)水皰、破潰等第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款6.5.2.2無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換第六章 靜脈導(dǎo)管維護(hù)第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.1輸注需避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光裝置解讀光照對(duì)藥物的影響：影響：藥物穩(wěn)定性重要因素藥效：降低或失效機(jī)理：藥對(duì)光敏感降解、氧化條款6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過(guò)濾輸液器項(xiàng)目普通輸液器精密過(guò)濾輸液器材質(zhì)纖維素濾膜核孔膜過(guò)濾介質(zhì)孔徑15um0.2um-5um第六

29、章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.3輸注的兩種不同藥物間 有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗輸液器及導(dǎo)管，或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.4使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管，再接下一袋血繼續(xù)輸注。兩袋血液之間用生理鹽水沖管第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀1.有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4

30、%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加2.微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖引起感染第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接解讀導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)管研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一周后，由于輸液接口導(dǎo)管的相關(guān)感染占51%第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款6.7.1輸液器應(yīng)每24h更換 1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換6.7.3輸液附加裝置和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部

31、分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換 保持密閉 防止血液流失 保持完整 降低微生物侵入 輸液附加裝置條款6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽/無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換1.血液是有利于細(xì)菌增殖的液體2.以下情況立即更換輸液接頭輸注血液制品后從導(dǎo)管中抽取培養(yǎng)樣本之前接頭中有血液或殘留物疑似被污染時(shí)第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款6.8.1外周靜脈留置針應(yīng)72h-96h更換一次第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款6.8.2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并

32、根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙時(shí)，考慮拔除當(dāng)留置導(dǎo)管不再需要時(shí)，應(yīng)考慮盡快拔除第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款6.8.3PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)解讀沒(méi)有任何并發(fā)癥的情況下最長(zhǎng)可以保留1年P(guān)ICC留置時(shí)間相關(guān)因素：導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、感染、機(jī)械性靜脈炎第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換條款6.8.4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉解讀 中心靜脈導(dǎo)管的拔除拔管前 了解導(dǎo)管的型號(hào)和材料，以及插入時(shí)的長(zhǎng) 度拔管時(shí) 預(yù)防空氣栓

33、塞，指壓法按壓穿刺點(diǎn)拔管后 用無(wú)菌敷料覆蓋消瘦病人 拔出導(dǎo)管后的皮膚通道，偶爾也可成為空氣栓子的入口第六章 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語(yǔ)和定義4.縮略語(yǔ)5.基本要求6.操作程序已解讀7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護(hù)第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈炎藥物滲出或外滲導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.1 靜脈炎7.1.1 應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理7.1.2 將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓，必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液7.1.3 應(yīng)觀

34、察局部及全身情況的變化并記錄第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥 處理原則靜脈炎分級(jí) 根據(jù)統(tǒng)一的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靜脈炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及跟蹤 級(jí)別癥狀0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)輸液部位疼痛伴發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 1 英寸，有濃液滲出第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀1.PVC立即拔除2.暫時(shí)保留PICC，盡早對(duì)癥處理，如熱敷、喜療妥3.患肢抬高、避免受壓，以免影響血液循環(huán)4.加強(qiáng)觀察局部及全身情況，做好患者宣教指導(dǎo)第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥

35、處理原則條款7.2 藥物滲出或藥物外滲7.2.1 應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理7.2.2 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄解讀：根據(jù)藥物外滲的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)準(zhǔn)確分級(jí)，給予正確處理第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀 藥物溢出或藥物外溢臨床判斷級(jí)別臨床表現(xiàn)0沒(méi)有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直15cm,皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感 4皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑15cm,皮膚緊繃，半透明狀、有滲出；皮膚變色、有瘀斑、腫脹，呈凹陷型水腫；循環(huán)障礙，輕到中等程度疼痛第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.3 導(dǎo)管相

36、關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1 疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬 高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓 迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸 部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出 血傾向及功能活動(dòng)情況 第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀1.靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診 肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、 外周靜脈充盈2.患肢制動(dòng)避免血栓脫落3.操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4.請(qǐng)血管外科會(huì)診，注射抗凝藥物第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.4 導(dǎo)管堵塞7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不 應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水7.4.2 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，

37、PVC應(yīng)立即拔除， PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處 理并記錄解讀1.導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞 2.導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC,暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄解讀1.拔除PVC,重新穿刺，并更換輸液系 統(tǒng) 2.保留PICC、CVC、PORT,中心血和外周血同時(shí)抽血培養(yǎng)，根據(jù)報(bào)警時(shí)間（中心血比外周血早2h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.6輸液反應(yīng)7.6.1發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，

38、更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，并保留原有藥液及輸液器7.6.2應(yīng)密切觀察病情變化并記錄解讀1.根據(jù)輸液反應(yīng)類型（空氣栓塞、肺水腫、發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)）通知醫(yī)師進(jìn)行處理2做好不良事件上報(bào)第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.7輸血反應(yīng)7.7.1發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生和輸血科值班人員，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄7.7.2疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止解讀1.根據(jù)輸血反應(yīng)類型（容量負(fù)荷過(guò)重、溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)）通知醫(yī)師進(jìn)行處理 2.做好不良事件上報(bào)第八章 抗腫瘤藥物防護(hù)條款8.2.1配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在級(jí)或級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配制解讀 生物安全柜分級(jí)1.級(jí)A型：70%氣體通過(guò)高效空氣顆粒過(guò)濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過(guò)濾外排2.級(jí)B1型：70%氣體過(guò)濾器外排，30%氣體經(jīng)過(guò)濾再循環(huán)3.級(jí)B2型：無(wú)循環(huán)氣流，100%外排4.級(jí):被設(shè)計(jì)為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個(gè)安全柜內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，所有氣體均通過(guò)高效空氣顆粒過(guò)濾器過(guò)濾排出