惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理

1、惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理傳導系統(tǒng)示意圖惡性心律失常定義及分類定義：能在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常 嚴重的緩慢型心律失常 快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥高度或III度房室傳導阻滯嚴重的緩慢型心律失常心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始 室性心動過速心室撲動心室顫動1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約15

2、0250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250500bpm室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250500bpmA-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達200 bpm以上，QRS波群寬大畸形室性心動過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（230次/分）的持續(xù)性單形性室速單形性室速多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變 尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時QRS頻率160 280bpm；3.基礎心率時大多有QT間期延長傾向Bru

3、gada方案流程圖 1胸導無RS形VT R-S100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳流程圖2V4-V6負向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT ART注：紅色為“是” 綠色為“否”室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷房室分離VT avR導聯(lián)初始R波 VT QRS不呈束支或分支傳導阻滯 VT Vi/Vt1 VT SVT注：實線為“是” 虛線為“否”2007Vereckei方案嚴重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關 P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點在阻滯部位下方，

4、QRS可正常或畸形 度房室傳導阻滯嚴重的緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治療考慮的問題： 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學的證據(jù) 相應指南的建議 與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常的急診治療目的：終止心律失常（盡可能短時間內(nèi)）恢復血流動力學穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因惡性心律失常的急診治療方法惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復蘇首先進行心肺復蘇+電除顫時機是關鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下

5、降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應用抗心律失常藥物首選胺碘酮單形性室速血流動力學不穩(wěn)：同步直流電復律（200300J） 血流動力學穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復，直到總量達9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時 總量小于320

6、mg利多卡因：可推薦使用注意事項推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復電擊次數(shù)。索他洛爾延長復極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等多形性室速血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長： 1. 補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min

7、，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因 預激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。當平均預激性RR間期250ms或最短預激性RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預激綜合征。治療：抑制旁道傳導，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫預激并房顫者藥物：胺碘酮 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊

8、娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.55g靜脈泵（或滴）入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因惡性心律失常小結快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動力學穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時起搏器 病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P/波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇 常見心律失常的識別房性期前收縮P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率

9、不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。 心房撲動心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房顫動交界性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20S 每個竇性P波后均有ORS波 度房室傳導阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正?；蜓娱L) II度II型房室傳導阻滯

10、謝謝！踝部筋傷教學目的熟悉跟腱損傷的病因病機、診查要點及治療方法。掌握踝關節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機、診查要點及治療方法。教學重點和難點難點跟痛癥的病因病機，踝關節(jié)扭挫傷的鑒別診斷；重點踝關節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機、診查要點及治療方法。踝部筋傷踝關節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝部筋傷踝關節(jié)扭挫傷概述踝關節(jié)扭傷是臨床上常見的一種損傷，中醫(yī)稱為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見。解剖生理踝關節(jié)是由脛腓骨下端和距骨滑車組成。脛骨下端內(nèi)側向下的骨突稱為內(nèi)踝，后緣稍向下突出稱為后踝，腓骨下端向下突出稱外踝。外踝細長，較內(nèi)踝長

11、約1cm，且位于內(nèi)踝后約1cm。解剖生理 內(nèi)踝、外踝和后踝構成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個關節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關節(jié)面與脛骨下端的凹形關節(jié)面相接，其兩側關節(jié)面與內(nèi)、外踝關節(jié)面相嵌合。踝關節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側副韌帶、外側副韌帶和下脛腓韌帶。解剖生理外側副韌帶起自外踝，止于距骨前外側的為腓距前韌帶，止于跟骨外側的為腓跟韌帶，止于距骨后外側的為腓距后韌帶，外側副韌帶相對薄弱，容易損傷。內(nèi)側副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距骨前內(nèi)側、跟骨的載距突，內(nèi)側副韌帶相對堅強，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定

12、踝關節(jié)作用。病因病機踝關節(jié)扭傷多是由于行走時不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝關節(jié)過度內(nèi)翻或外翻而造成踝關節(jié)扭傷。病因病機 根據(jù)踝部扭傷時，足所處位置的不同，可以分為內(nèi)翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內(nèi)翻位損傷最多見。 跖屈內(nèi)翻位損傷時，多造成踝部外側的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見。踝關節(jié)扭挫傷踝部筋傷內(nèi)翻損傷外翻損傷內(nèi)收力外展力旋后力旋前力診斷要點1、患者多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。損傷后局部疼痛，尤以內(nèi)、外翻活動及行走時疼痛明顯。輕者可見局部腫脹，重者則整個踝關節(jié)均腫脹。診斷要點踝部的軟組織較少，損傷后?？梢?/p>

13、起局部血管斷裂，見皮下淤血明顯，尤其是在傷后23天，皮下淤血青紫更為明顯。主要表現(xiàn)為跛行，走路時患足不敢用力著地，踝關節(jié)活動時損傷部位疼痛而致使關節(jié)活動受限。診斷要點3、檢查：內(nèi)側韌帶損傷：因踝關節(jié)過度外翻引起。踝關節(jié)外翻并跖屈時，內(nèi)踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。外側韌帶損傷：因踝關節(jié)過度內(nèi)翻引起。踝關節(jié)內(nèi)翻并跖屈時，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。診斷要點X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動強力使足內(nèi)翻或外翻位，在此應力下拍攝X光片，可見踝關節(jié)間隙明顯不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。踝關節(jié)扭挫傷理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外踝，上

14、下理筋，反復數(shù)遍。治療（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡，滑利關節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（三）主要手法：新鮮踝關節(jié)扭傷宜采用點穴法、踝關節(jié)搖法、拔伸法、捋順法及掐按法。陳舊性踝關節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關節(jié)搖法。（四）操作方法1.新鮮踝關節(jié)外側韌帶損傷 （1）患者側臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住外側傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關節(jié)后，用力將足跖屈并內(nèi)翻位拔伸，然后將足外翻，拇指在傷處進行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生坐在其對面，用一手由外側握住患足足

15、跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。（四）操作方法2.新鮮踝關節(jié)內(nèi)側韌帶損傷：（1）患者側臥，傷肢在下，助手用雙手握住患者傷側小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住內(nèi)側傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內(nèi)翻，拇指在傷處進行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生坐在其對面，用一手由內(nèi)側握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內(nèi)翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。注意事項1、如果踝關節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關節(jié)固定于韌帶

16、松弛位。即外側副韌帶損傷將足外翻位固定，內(nèi)側副韌帶損傷將足內(nèi)翻位固定。韌帶撕裂嚴重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。注意事項2、外固定期間，應練習足趾的屈伸活動和小腿肌肉的收縮活動。拆除外固定后，要逐漸練習踝關節(jié)的內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，以預防粘連、恢復踝關節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復扭傷。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引 起的疼痛。跟痛癥多發(fā)生于4060歲的中年和老年人。外傷足跟內(nèi)壓高退行性變 骨贅 結構異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因-腎氣不足、氣血衰少 外因-勞累過度應力集中，內(nèi)外跖N受壓疼痛病因病機跖腱膜起自跟骨跖面

17、結節(jié)，止于5個足趾近側趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。病因病機(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止點撕裂傷、痹證性跟痛癥。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結核，偶見良性腫瘤或惡性腫瘤。 （不屬于軟傷范圍）1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長（數(shù)月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面壓痛（不紅不腫） 晨起負重痛加重（壓力高）休息止4、檢查：被動牽扯跖腱膜痛加重 X線：陰性或見骨刺（非本病特征）

18、5、鑒別：化膿性感染局部紅腫熱痛、全身癥狀 骨TBTB菌中毒癥狀 痛風血尿酸高跟痛癥診斷要點踝部筋傷診斷要點起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結節(jié)處壓痛明顯。X線：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無局部疼痛。1、輕者：鞋內(nèi)放置橡皮或海棉墊2、熏洗：祛風通絡散寒（加白醋），配合理療3、水針療法：封閉術（進針點適宜，不痛為合適）4、矯正畸形: 外翻、平足5、手術治療：跟骨鉆孔減壓

19、術 跖筋膜切斷術 跟骨內(nèi)結節(jié)切除術（少用） 跟骨骨刺切除術（已少用）跟痛癥治療要點踝部筋傷治療方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨結節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2藥物治療：治宜和營通絡止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營止痛湯。3針灸水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml作痛點局部封閉。57天1次，34次為l療程。踝部筋傷跟腱損傷概述小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結節(jié)。跟腱是人體最強的肌腱，主要功能是運動時跖屈踝關節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關節(jié)。本病常發(fā)生于活動量較大的青壯年。病因病機跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。 間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年，如運動員或搬運工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動中，跟