肝性腦病護理查房2課件

1、肝性腦病護理查房許來娣病例匯報定義診斷依據(jù)、鑒別診斷 病因分期健康宣教、預后新進展治療、護理要點肝性腦病流程簡介基本資料：床號：搶2，姓名：李梅珍，性別：女，年齡：40歲，門診號：05441325，民族：漢族，婚姻：離異，職業(yè)：務農(nóng)，家庭住址：浙江省長興縣泗安，文化程度：初中，宗教信仰：無，入院日期：2015年07月11日8時30分，發(fā)病地點：居住地，入院方式：120救護車，擬診斷：肝硬化，肝性腦病。主訴：行為異常兩天伴神志不清3小時。病例入院時患者淺昏迷狀態(tài)， GCS評分9分，雙側瞳孔等大等圓，光反存在，測生命體征：T 36.9，P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg，

2、SpO2 99%，兩面頰部有蜘蛛痣存在，兩手“肝掌”現(xiàn)象，四肢肌張力增高，腱反射亢進，兩肺呼吸音正常，腹部可見手術疤痕，腹部稍隆起，腹壁及臍周可見曲張靜脈，腹部可觸及質(zhì)地較硬的肝臟。入院查體查血常規(guī)：基本正常。PT：16.5s。血氣分析：PH 7.552。生化：Na+ 128mmol/L Cl91 mmol/L K 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 總膽紅素 137.5mol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白為42g/L血氨：188mol/L。血糖：9.3mmol/L。輔助檢查輔助檢查予多功能監(jiān)護、雙腔鼻導管吸氧，氧流量3L/min，開通靜

3、脈通路，拉好護欄做好安全護理。9:40消化科、神經(jīng)內(nèi)科會診。醫(yī)囑予降氨護肝護腦護胃等支持治療（醫(yī)囑予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛賽克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS評分13分，入院拒絕，予留觀，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護，觀察患者神志及病情變化，做好相關入觀宣教及用藥宣教?；颊呷胗^治療3天后病情好轉自動出院。急診處理與治療健康感知健康管理形態(tài)：患者初中文化程度，對疾病知識了解欠缺，但能積極配合各種治療和護理。營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者體型中等，營養(yǎng)狀況較差，昏迷不能經(jīng)口進食。排泄形態(tài)：平時患者大小便正常，目前

4、處于昏迷?；顒舆\動形態(tài)：患者昏迷，需要協(xié)助床上翻身。睡眠休息形態(tài)：患者平素睡眠不佳，睡眠異常（晝夜顛倒），為病人提供安靜舒適的環(huán)境。自我感知自我感覺形態(tài)：患者擔心疾病預后。日常生活形態(tài)改變肝性腦?。河址Q肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。一、什么是肝性腦??？二、本病例的診斷依據(jù)，需與哪些疾病鑒別？鑒別診斷：精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性。嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過量、腦部感染。診斷依據(jù)：嚴重肝病精神異常，昏睡后昏迷肝性腦病的誘因：高蛋白飲食明顯肝功

5、能損害和血氨增高陣發(fā)性震顫和典型的腦電圖改變四、目前該病人處于肝性腦病的哪一期？臨床分期由輕到重：前驅(qū)期（性格行為輕微改變）昏迷前期（精神錯亂行為異常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性腦病分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常， 動作緩慢，言語不清。+多正常二期（昏迷前期）意識錯亂，性格改變，嗜睡，舉止異常，對時間、地點、人物概念混亂，不能完成簡單的智力動作+異常三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間處在昏睡中，呼之可醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。+/-明顯異常四期（昏迷期）病人喪失神志，進入昏迷期，呼之不醒，對疼痛刺激尚有反應。淺昏迷時

6、腱反射亢進，肌張力增高進入深昏迷，各種反射消失，對各種刺激無反應，瞳孔散大，過度換氣，-明顯異常1、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0-6.7MJ和足量維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血，或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導瀉，也可口服乳果糖或乳梨醇，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每天排便2-3次。抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑，也可選服利福昔明。2、促進有毒物質(zhì)的代謝和清除降氨藥物：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸，可促進尿素合成而降低血氨。GABA

7、/BZ復合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗劑，通過抑制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對三期、四期病人具有催醒作用。減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復合氨基酸，其機制是競爭性抑制，芳香族氨基酸進入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌流，可清除血氨，對肝性腦病有一定療效。3、對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：每天入液總量不超過2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml為標準控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。保持呼吸道通暢：深昏迷者應做氣管切開排痰給氧。防治腦水腫：靜滴

8、高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。4、其他治療減少門體分流。肝移植。肝細胞移植。五、肝性腦病的治療要點有哪些？護理評價1、意識障礙2、有受傷的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、營養(yǎng)失調(diào)5、知識缺乏正確的護理措施1、神志清醒，生命體征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥4、合乎飲食原則病人獲取適當營養(yǎng)5、已了解該病的相關知識，焦慮減輕。七、如何做好肝性腦病患者的健康宣教？健康指導：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。指導病人按醫(yī)囑

9、規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，并定期隨訪復診。使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 飲食指導：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應禁食高蛋白食物，應以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每日熱量不低于2000kcal。但應注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血氣等結果。國外目前應用最廣泛的肝性腦病分級標準是2001年美國

10、胃腸病學會實踐標準委員會發(fā)布的West-Haven標準”：將肝性腦病從輕到重分為0級到4級五個等級，其中0級沒有能察覺的人格或行為變化，亦無撲翼樣震顫，相當于輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy,MHE)。2011年，國際肝性腦病和氮代謝學會又制定了SONIC標準囝：將有明顯臨床表現(xiàn)的肝性腦病(相當于West-Haven標準中的24級,以及1級中可引出撲翼樣震顫者)稱為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的認知障礙在此前即已開始逐漸發(fā)展，雖無可識別的癥狀體征，但可通過神經(jīng)心理學和(或)神經(jīng)生理學檢測發(fā)現(xiàn)異常，稱為隱性肝性腦病( coventhepatic encephalopathy,CHE)。九、國內(nèi)外護理新進展國內(nèi)在我國，由于SONIC分級尚