ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南1課件

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南解讀什么樣的病人需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和手術(shù)麻醉有什么不同ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)語言評分法(Verbal rating scale, VRS)視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)面部表情評分法（Faces P

2、ain Scale， FPS）術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) VRS 按從疼痛最輕 到最重的順序 以0分（不痛） 至10分（疼痛 難忍）的分值 來代表不同的 疼痛程度,由病 人自己選擇不 同分值來量化 疼痛程度 VAS 用一條100 mm的水 平直線，兩端分別 定為不 痛到最痛。由被測試者在 最接近自己疼痛程度的地 方畫垂線標(biāo)記，以此量化 其疼痛強(qiáng)度 VAS已被證實(shí)是 一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法FPS 由六種面部表情及0-10分（或0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。 由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接 近其疼痛的程度。 FPS與VAS、NRS有很好的

3、相關(guān)性，可重復(fù)性也較好術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下： 術(shù)后疼痛評分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 Ramsay 評分分?jǐn)?shù) 狀態(tài)描述 1 病人焦慮、躁動不安 2病人配合，有定向力、安靜 3病人對指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6嗜睡，無任何反應(yīng)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法 與藥物選擇鎮(zhèn)痛治療應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每

4、個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1

5、/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對k和受體的親和力則僅為對受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性

6、，應(yīng)予警惕。對于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用對乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害 苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競爭性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度

7、呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥推薦意見24: 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級）推薦意見25: 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級）推薦意見26: 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)推薦意見27: 長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯

8、水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)推薦意見28: 對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級) 推薦意見29: 鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。 躁動型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。 使用氟哌啶醇過

9、程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會。不適當(dāng)?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長，病人治療費(fèi)用增高 多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)

10、施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血

11、壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內(nèi)壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測，慎重應(yīng)用長時(shí)間鎮(zhèn)

12、痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能神經(jīng)肌肉阻滯治療對神經(jīng)肌肉功能的影響ICU病人出現(xiàn)骨骼肌無力的原因是多方面的，與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為兩類一是神經(jīng)肌肉阻滯延長，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。AQMS與長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病

13、人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%，因此，對同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯治療對神經(jīng)肌肉功能的影響長時(shí)間制動、長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動功能消化功能阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人

14、應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑量消化功能胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性代謝功能大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)控。 丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。代謝功能丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h),表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速橫紋肌融解代謝性酸中毒、高鉀血癥唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對癥支持腎功能嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重凝血功能 非甾體抗炎藥可