氣管切開術(shù)術(shù)后護(hù)理課件

1、氣管切開術(shù) 濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院 外三科 彭志宏氣管切開術(shù)簡(jiǎn)史氣管切開術(shù)(Tracheotomy)是最古老的外科手術(shù)之一。從古印度和古埃及醫(yī)書中載有“切開氣管”( Opening Windpipe ) ，到1546年意大利人Antonio Musa Brasavota首例手術(shù)成功，歷時(shí)漫長(zhǎng)的3000年。歷史上著名記載是亞歷山大大帝見一名士兵被一塊骨頭卡住喉管無法呼吸，即用劍刺破士兵的氣管，救了其命。但在公元前4世紀(jì)希波克拉底(Hippocrates)時(shí)代，切開頸部救命與當(dāng)時(shí)的古生理學(xué)相抵觸，很少有人去嘗試。 公元131年，蓋倫(Claudius Galen)描述了頭頸部和氣管的解剖，以及聲帶的作

2、用，這大概是有關(guān)氣管切開最初的解剖基礎(chǔ)。16世紀(jì)前，手術(shù)限于取出堵在氣道內(nèi)的異物，有勇氣涉足的人寥寥無幾，成功者極少。 1718年，德國(guó)醫(yī)師海斯特(Heister)將使用混亂的術(shù)語進(jìn)行了統(tǒng)一，氣管切開術(shù)(Tracheotomy)一詞被廣泛接受 。19世紀(jì)初歐洲和北美白喉大流行促使氣管切開術(shù)為多數(shù)人所接受。1807年，拿破侖的侄子白喉，拿破侖因此下令醫(yī)生對(duì)付此病，并撥?？?。法國(guó)醫(yī)師布雷托諾和他的學(xué)生巴黎兒童醫(yī)院的特魯索以氣管切開來解決白喉假膜造成的氣道阻塞。當(dāng)時(shí)法國(guó)的手術(shù)成功率僅為25 相比之下，英國(guó)人對(duì)手術(shù)持保守態(tài)度 ，常常在無計(jì)可施的最后關(guān)頭才進(jìn)行，其結(jié)果是成功率很低。英國(guó)人的守舊也影響了2

3、位歷史名人的命運(yùn)。 1799年12月，67歲的美國(guó)首任總統(tǒng)喬治華盛頓因患急性化膿性咽喉炎，氣道受阻而奄奄一息。在場(chǎng)最年輕的狄克醫(yī)師(Elisha C. Dick)提議做氣管切開，并表示愿意承擔(dān)后果，但被2位曾受訓(xùn)于愛丁堡的年長(zhǎng)者所否定。華盛頓總統(tǒng)于起病后14小時(shí)與世長(zhǎng)辭。當(dāng)人們重新評(píng)價(jià)狄克醫(yī)師的建議時(shí)，已是20多年之后了。另一位是德國(guó)王儲(chǔ)Friederich。1887年3月，56歲的王儲(chǔ)在慶祝德皇威廉一世90歲生日會(huì)上發(fā)表演說，在座者注意到王儲(chǔ)聲音嘶啞。事后德國(guó)專家發(fā)現(xiàn)王儲(chǔ)左側(cè)聲帶上有一粒新生物，德國(guó)專家認(rèn)為可能是腫瘤，一致同意經(jīng)喉切開切除腫瘤，手術(shù)定于5月21日進(jìn)行。但維多利亞王妃和其母英國(guó)

4、女王要求推遲手術(shù)，等英國(guó)專家麥肯齊(Mackenzie)來德。麥?zhǔn)显\視后手術(shù)被無限期推遲。 1888年2月，正在意大利度假的王儲(chǔ)呼吸困難，德國(guó)醫(yī)生為其做了氣管切開。不久，德皇駕崩，王儲(chǔ)回國(guó)即位，在位99天病逝，尸體解剖證實(shí)系喉部腫瘤和繼發(fā)性上呼吸道感染。公元前，希臘醫(yī)生阿斯克勒必阿底斯Asclepiades（約公元前128年56年）在醫(yī)學(xué)尚不發(fā)達(dá)的條件下，采用了切開氣管的方法來?yè)尵群粑雷枞牟∪恕．?dāng)時(shí)阿斯克勒必阿底斯將這種方法命名為支氣管切開術(shù)（bronchotomy）。由于年代久遠(yuǎn)，加之記載并不詳實(shí)，今天我們已經(jīng)無法清楚地了解當(dāng)時(shí)手術(shù)的詳細(xì)情況。公元后，著名醫(yī)學(xué)家Aretaeus及蓋倫Ga

5、len在他們的著作里都曾描述過氣管切開術(shù)，但他們?cè)谂R床上并未做過這種手術(shù)。公元16世紀(jì)，Antonio Musa Brasavala（1490-1554）做了一例在今天看來是比較正規(guī)的氣管切開術(shù)，并進(jìn)行了詳細(xì)的文字記錄。因此Antonio Musa Brasavala被公認(rèn)為醫(yī)學(xué)史上正規(guī)行氣管切開手術(shù)的第一人。但他的手術(shù)僅僅是切開氣管，使氣道通暢，并沒有給病人放置氣管套管。第一個(gè)給氣管切開病人放置氣管導(dǎo)管的是法布里齊奧Fabricus（1537-1619）。他用一種金屬導(dǎo)管放置在氣管切開部位，使氣管保持與外界相通。氣管套管的出現(xiàn)對(duì)于氣管切開術(shù)的發(fā)展具有重大意義。但當(dāng)時(shí)法布里齊奧所設(shè)計(jì)的氣管導(dǎo)管

6、是一種直形且很短的小導(dǎo)管，而非彎形管。導(dǎo)管的兩側(cè)有翼，翼上各系一根繩子，將導(dǎo)管固定于病人的頸部，避免導(dǎo)管脫落進(jìn)入氣管內(nèi)。法布里齊奧主張采用皮膚橫切口，切開氣管時(shí)則采用豎切口，切開氣管第三、四軟骨環(huán)的前壁。法布里齊奧的學(xué)生卡塞 Casserius（1561-1616）將直管改良為彎管，以便插入氣管內(nèi)，而且減少了氣管狹窄的并發(fā)癥。Sanctorius（1561-1636）發(fā)明了一種氣管穿刺器（trocar）用來?yè)尵群粑雷枞牟∪恕７椒ㄊ怯么┐唐髯圆∪祟i前正中刺入氣管內(nèi)，然后拔出，只將氣管導(dǎo)管留在氣管內(nèi)。這是氣管切開術(shù)的另一種方法。18世紀(jì)，蘇格蘭外科醫(yī)師馬丁 George Martine（170

7、2-1743）發(fā)明了氣管套管。自此，氣管切開病人的相關(guān)處理和護(hù)理更加安全。氣管切開術(shù)漸趨完善。1718年，Lorenz Heister正式將這種手術(shù)命名為氣管切開術(shù)。Bretonneau（1771-1862）及Ttrousseau發(fā)現(xiàn)了氣管切開術(shù)對(duì)搶救白喉病人有重要作用，于是大力推廣，為此后臨床廣泛應(yīng)用這一手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。氣管切開術(shù)的經(jīng)典適應(yīng)證喉阻塞任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。下呼吸道阻塞如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可作氣管切開術(shù)，通過氣管套管便于吸除分泌物

8、，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。頸部外傷，為了減少感染，促使傷口愈合;有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通暢，需作預(yù)防性氣管切開術(shù)。氣管切開手術(shù)觀念的變遷以前，氣管切開最早僅用于上呼吸道阻塞。近年來，氣管切開術(shù)的應(yīng)用范圍已有很大發(fā)展。其從單純的解除上呼吸道阻塞的救命手術(shù)，發(fā)展成為搶救各種危重患者的重要手段，這一方面是人們對(duì)氣管切開術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)，另一方面是由于呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，使其在搶救如重癥肌無力、高位截癱等需靠人工呼吸的患者中，也發(fā)揮了非常積極的作用。 神經(jīng)外科重危患者大多出現(xiàn)不同原因的呼吸障礙，其中呼吸道梗阻最為常見，可引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部

9、繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒及恢復(fù)。隨著昏迷時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸道分泌物不斷增多，進(jìn)一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目隨時(shí)可能引起患者窒息死亡。及時(shí)行氣管切開，則可吸出呼吸道痰液及誤吸物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無效腔改善肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、心供氧，防治嚴(yán)重肺部感染，防止窒息，促進(jìn)神經(jīng)功能的旱日恢復(fù)。早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價(jià)值重度顱腦損傷病人常合并呼吸障礙，可分為中樞性和周圍性呼吸障礙。前者是由于顱內(nèi)壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動(dòng)態(tài)軸性移位或腦干內(nèi)血腫的影響.使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級(jí)呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。后者

10、是由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。常見的原因：(1)意識(shí)障礙.咳嗽反射減弱或消失；(2)嘔吐、誤吸；(3)重度顱腦損傷后胃腸蠕動(dòng)減弱，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流；(4)顱底骨折，咽部血性腦脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后墜；(6)合并有肺部發(fā)癥；(7)外傷性癲癰、頻繁抽搞、喉頭痙攣。無論是何種呼吸障礙均引起血氧分壓降低、一氧化碳分壓升高。神經(jīng)外科病人氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能清醒者；患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險(xiǎn)者；后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致咽、喉及咳嗽反

11、射消失，咳嗽、咳痰無力或進(jìn)食、水時(shí)反復(fù)氣管內(nèi)誤吸者；腦干或高頸髓損害導(dǎo)致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機(jī)機(jī)械通氣者;因嘔吐、顱底骨折致胃內(nèi)容物及血液誤吸者；各種原因?qū)е碌妮^重且短時(shí)間內(nèi)不易解除的吸氣性呼吸困難者；因呼吸道梗阻導(dǎo)致肺內(nèi)感染，意識(shí)進(jìn)行性惡化、痰液較多且咳痰無力者；意識(shí)處于朦朧狀態(tài)但需進(jìn)行2d以上人工冬眠或亞低溫治療者。對(duì)年齡大，全身狀況差，或長(zhǎng)期生活在高海拔地區(qū)，有長(zhǎng)期吸煙史或慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者在決定氣管切開時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬指征;個(gè)別難以決斷的病例氣管切開的指征要求寧寬勿嚴(yán)，以免發(fā)生窒息，造成死亡或難以彌補(bǔ)的缺氧性損害。另外需注意以下兩點(diǎn)：手術(shù)方法 氣管切開術(shù)分常規(guī)氣管切開術(shù)和

12、環(huán)甲膜切開術(shù)兩種。常規(guī)氣管切開術(shù)體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩區(qū)域進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持

13、在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張?jiān)跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時(shí)將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。氣管套管以上的傷口，可以縫合，但不必縫合切口的下部，以防氣腫。最后用一塊開口

14、紗布?jí)|于傷口與套管之間。氣管切開術(shù)的并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮皮下氣腫 造成皮下氣腫的原因主要為:暴露氣管時(shí)，周圍軟組織剝離過多;氣管切口過長(zhǎng)，空氣易由切口兩端漏出;切開氣管或插入套管后，發(fā)生劇咳。促使氣腫形成;縫合皮膚切口過于緊密?？諝饨?jīng)氣管切口漏入頸部軟組織中，沿肌肉、筋膜和神經(jīng)血管壁之間隙擴(kuò)散而達(dá)皮下，開始時(shí)先在頸部，以后逐漸

15、擴(kuò)散至頭及胸部。皮下氣腫一般在24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展，35日可自行吸收?？v隔氣腫 暴露氣管時(shí)，過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜向下發(fā)展進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。輕度的縱隔氣腫一般無明顯癥狀，于x線檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)，可因氣腫壓迫而致心肺功能紊亂。應(yīng)予胸骨上方，沿氣管前下區(qū)向下分離，使縱隔積氣向上逸出。氣胸 兒童之右胸膜頂部位置較高，暴露氣管時(shí)，過于向下分離，易誤傷胸膜，并發(fā)氣胸。亦有因喉阻塞嚴(yán)重.胸內(nèi)負(fù)壓過高，劇烈咳嗽時(shí)可使肺泡破裂;形成自發(fā)性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。重度的裂口呈瓣?duì)?，空氣有進(jìn)無出。形成張力性氣胸，則應(yīng)行胸腔穿刺或行閉式引流排出積氣。出血 多因攝傷頸前動(dòng)脈、

16、靜脈、甲狀腺等，術(shù)時(shí)止血不徹底，或結(jié)扎血管之線頭脫落，引起出血。術(shù)后少量出血，可在傷口內(nèi)放置明膠海綿，或于氣管套管周圍填入止血紗條，壓迫止血.若出血過多，應(yīng)檢查傷口，重新結(jié)扎出血點(diǎn)。偶有因氣管套管下端磨破無名動(dòng)脈、靜脈，導(dǎo)致大出血，是因切口過低，套管下端過分向前彎曲所致。拔管困難 多因切開氣管部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，或氣管腔內(nèi)有肉芽增生，造成氣管狹窄。原發(fā)疾病未治愈或氣管套管型號(hào)偏大，也可致拔管困難。應(yīng)作喉側(cè)位x線拍片，直接喉鏡、氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，妥善處理后，才能進(jìn)行拔管。（一）皮下氣腫最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時(shí)頸

17、部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。因傷口縫線過緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運(yùn)動(dòng)減

18、退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸。縱隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。（三）縱隔氣腫氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于56環(huán)；盡量少分

19、離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭(zhēng)取早日拔管。預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長(zhǎng)期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時(shí)應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混

20、合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。（七）肺感染及肺不張經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時(shí)可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強(qiáng)護(hù)理，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)。（八）氣管食管瘺較少見。多發(fā)生于術(shù)后210周內(nèi)，見于以下兩種情況：手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)?，?yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補(bǔ)術(shù)。（九）拔管困難拔管困難的原因包括：引起喉梗阻的原因尚未完全解除；氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形