頸動(dòng)脈瘤課件

1、王雨生手術(shù)預(yù)案病例摘要 患者女性，69歲，左側(cè)頸部包塊9年，2年來逐漸增大，近2周自覺左側(cè)頸部疼痛。CTA及頸部B超證實(shí)為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤?；颊咭笮薪槿胫委?。 即往有慢性萎縮性胃炎病史, 頸椎病, 腎結(jié)石并感染, 輸尿管結(jié)石以及切開取出術(shù), 腎囊腫,竇性心動(dòng)過緩, 闌尾炎切除術(shù)等。 有磺胺類藥物、氟哌酸、青霉素、阿莫西林、泰能藥物過敏史。手術(shù)時(shí)間和人員安排地點(diǎn)：介入中心第一造影室總指導(dǎo)和協(xié)調(diào)：張建院長(zhǎng)時(shí)間：3，29 2：304：30pm器材到位。5：30pm封閉手術(shù)間全面消毒。3，30 7：30病房準(zhǔn)備8：00 由主管醫(yī)師和護(hù)士接病人（焦力群李?。?。8：309：00 麻醉（王主任，魏

2、主任）（麻醉后開始手術(shù)）超聲檢測(cè)：華楊神經(jīng)介入醫(yī)生：凌鋒，繆中榮，張鴻祺。心臟介入醫(yī)生：李康。介入配合護(hù)師：秦曉紅，牛香美，張紅，郝曼春。（手術(shù)預(yù)計(jì)2小時(shí)，術(shù)后回神經(jīng)外科ICU）。ICU主管醫(yī)生：王寧，繆中榮，焦力群。ICU主管護(hù)師：丹金秀，王軍 以及護(hù)士4人。準(zhǔn)備材料血管造影包（神經(jīng)1個(gè)，心臟1個(gè)，秦曉紅護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)）血管外科血管吻合器械包（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)）。神經(jīng)外科血管吻合器械包（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)）。雙極電凝、單極電凝（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)） 。超聲（華楊主任）。介入材料（秦曉紅護(hù)士長(zhǎng)）。特殊藥品（秦曉紅護(hù)士長(zhǎng)）。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ?？茣?huì)診（呼吸、消化、心臟、血液） 實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、糞常規(guī)；凝血 項(xiàng)目，

3、肝、腎功能；） 術(shù)前3天口服波立維75mggd(首次3g) +阿司匹林300mg qd 術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。 術(shù)前24小時(shí)使用尼莫同（2ml/h）。 備新鮮血400ml, 纖維蛋白原、血小板。術(shù)前特殊檢查肺功能檢查。雙側(cè)股動(dòng)脈以及雙側(cè)下肢血管超聲。心臟超聲？、24小時(shí)Holter？（有最近的報(bào)告）。頭顱MRI。介入治療材料準(zhǔn)備穿刺材料：穿刺針、10F、5F血管鞘造影材料：5F單彎造影管、5F Mani導(dǎo)管，、9F導(dǎo)引 導(dǎo)管; 0.035普通泥鰍導(dǎo)絲（260cm180cm）微導(dǎo)管系統(tǒng):（Prowler-14/Assence14/Trancent14)球囊閉塞試驗(yàn)系統(tǒng)：不可脫閉塞球囊（直徑7 m

4、m)， 6F單彎導(dǎo)引 導(dǎo)管（Envoy)支架系統(tǒng)：帶膜支架（根據(jù)超聲提示初步選擇 8x50mm Wallgraft 支架，備其他各種規(guī)格若干），0.035 SV-5導(dǎo)絲。擴(kuò)張球囊：（備）6x20,30,40mm特殊材料：（備）鵝頸捕捉器，可脫球囊若干（2）溶栓材料：（備）微導(dǎo)管。超聲提示動(dòng)脈瘤大小3.35x2.37cm,瘤內(nèi)無血栓。頸部動(dòng)脈瘤病因以及治療方法原因（外傷、炎癥、夾層、發(fā)育不良 等）治療方法 外科手術(shù)（創(chuàng)傷較大、操作較復(fù)雜需要 阻斷血流、患者不愿意接受） 介入治療（創(chuàng)傷小、不需阻斷血流） 介入治療原理使用帶膜支架在病變部位隔絕動(dòng)脈瘤，重 新塑型病變血管。動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑0.4

5、6cm動(dòng)脈瘤近端頸總動(dòng)脈直徑0.60cm動(dòng)脈內(nèi)壁有一小的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（箭頭）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2000 2004,共有8篇文章報(bào)道6例患者使用帶膜支架治療不同原因?qū)е碌念i部動(dòng)脈瘤。其中5例使用Wallgraft支架。Hertz JA, Minion DJ, Quick RC , et al. Endovascular exclusion of a postendarterectomy carotid pseudoaneurysm. Ann Vasc Surg. 2003 Sep;17(5):558-61. Koenigsberg RA, Urrutia V, et al. Endovascular

6、treatment of a left carotid artery bowtie pseudoaneurysm with a covered Wallgraft stent. J Neuroimaging. 2003 Oct;13(4):362-6. Tseng A, Ramaiah V, et al. Emergent endovascular treatment of a spontaneous internal carotid artery dissection with pseudoaneurysm. J Endovasc Ther. 2003 Jun;10(3):643-6 Pow

7、ell RJ, Rzucidlo EM, Schermerhorn ML. Stent-graft treatment of a large internal carotid artery vein graft aneurysm. J Vasc Surg. 2003 Jun;37(6):1310-3. 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Scavee V, De Wispelaere JF, et al. Pseudoaneurysm of the internal carotid artery: treatment with a covered stent. Cardiovasc Intervent Radiol. 2

8、001 Jul-Aug;24(4):283-5. Simionato F, Righi C, Melissano G, et al Stent-graft treatment of a common carotid artery pseudoaneurysm. J Endovasc Ther. 2000 Apr;7(2):136-40. Arun Paul Amar, M.D. George P. Teitelbaum et al. 使用Wallgraft支架Neurosurgery 51: 247-253, 2002Debabrata M, et al. 使用Wallgraft支架Circu

9、lation 2001Arun Paul Amar, M.D. George P. Teitelbaum et al. 使用Wallgraft支架Neurosurgery 51: 247-253, 2002術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ?？茣?huì)診（呼吸、消化、心臟、血液） 實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、糞常規(guī)；凝血 項(xiàng)目， 肝、腎功能；） 術(shù)前3天口服波立維0.75mggd(首次3mg) +阿司匹林300mg qd 術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。 術(shù)前24小時(shí)使用尼莫同（3mg/h）。 備新鮮血400ml, 纖維蛋白原。介入治療材料準(zhǔn)備穿刺材料：穿刺針、10F、5F血管鞘造影材料：5F單彎造影管、5F Mani導(dǎo)管，、9F導(dǎo)引

10、導(dǎo)管; 0.035普通泥鰍導(dǎo)絲（260cm180cm）微導(dǎo)管系統(tǒng):（Prowler-14/Assence14/Trancent14)球囊閉塞試驗(yàn)系統(tǒng)：不可脫閉塞球囊（直徑7 mm)， 6F單彎導(dǎo)引 導(dǎo)管（Envoy)支架系統(tǒng)：帶膜支架（根據(jù)超聲提示初步選擇 8x50mm Wallgraft 支架，備其他各種規(guī)格若干），0.035 SV-5導(dǎo)絲。擴(kuò)張球囊：（備）6x20,30,40mm特殊材料：（備）鵝頸捕捉器，可脫球囊若干（2）溶栓材料：（備）微導(dǎo)管。介入治療步驟1準(zhǔn)備階段第一步：取平臥位，插管全麻。第二步：雙側(cè)腹股溝區(qū)域消毒，鋪單， 暴露雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)。第三步：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，右側(cè)放置10

11、F血管鞘（逐步 交換6F9F10F），左側(cè)放置5F血管鞘。 第四步：通過左側(cè)股靜脈放置臨時(shí)起搏器。 第五步：肝素化。 第六步：造影術(shù)后支架置入時(shí)超聲監(jiān)測(cè)。介入治療步驟2造影評(píng)價(jià)及閉塞試驗(yàn)階段第一步：使用6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管放在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，行動(dòng)脈瘤3D造影同時(shí)行顱內(nèi)造影。然后撤除導(dǎo)管，放在左側(cè)頸總動(dòng)脈，將6mm 球囊放在左側(cè)頸總動(dòng)脈預(yù)備。第二步：將5F造影導(dǎo)管分別放在右側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，造影同時(shí)打起左側(cè)球囊觀察顱內(nèi)代償。介入治療步驟3支架置入通過5F單彎導(dǎo)管輔助，將0.035導(dǎo)絲穿過動(dòng)脈瘤放置在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，其頭端到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈巖段。如果困難，可以使用微導(dǎo)管交換技術(shù)。撤出導(dǎo)管。在路圖下沿導(dǎo)絲

12、將選擇的支架置入病變血管段。造影證實(shí)支架位置合適后釋放支架。釋放后即刻造影觀察。介入治療步驟4支架釋放后處理如果有滲漏或貼壁不好，保留導(dǎo)絲并撤出支架后選擇合適球囊支架內(nèi)輕擴(kuò)張。支架移位或沒有完全覆蓋動(dòng)脈瘤，可以置入第二個(gè)帶膜支架。術(shù)中用藥麻醉藥品（需麻醉科配合）抗血管痙攣藥物（尼莫地平類，內(nèi)科配合）抗凝藥物（肝素鈉，內(nèi)科配合）抗心率失常藥物（內(nèi)科配合）預(yù)防消化道出血藥物（內(nèi)科配合）手術(shù)難點(diǎn)分析超聲提示動(dòng)脈瘤入口和出口不在一條直線上，環(huán)繞動(dòng)脈瘤迂曲行走，可能導(dǎo)致導(dǎo)絲到位困難可使用微導(dǎo)管技術(shù)輔助交換到位。支架置入時(shí)斑塊脫落超聲提示動(dòng)脈內(nèi)沒有明顯潰瘍性斑塊或較大斑塊。術(shù)前沒有明顯癥狀。即往有萎縮性胃

13、炎病史，支架術(shù)前、術(shù)后需使用大劑量抗血小板藥物可適當(dāng)使用胃粘膜保護(hù)藥物?？赡艿牟l(fā)癥及處理方案穿刺導(dǎo)致局部穿刺困難需切開股動(dòng)脈（血管外科配合）穿刺局部血腫小血腫可局部加壓包扎，大血 腫需手術(shù)切開清除。假性動(dòng)脈瘤加壓包扎或超聲導(dǎo)引下瘤內(nèi)注射凝 血酶）股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺使用帶膜支架。股動(dòng)脈撕裂立即加壓并手術(shù)縫合。腹膜后血腫超聲檢測(cè)，給予止血、輸血，必 要時(shí)手術(shù)清除血腫。可能的并發(fā)癥及處理方案支架置入導(dǎo)絲不能到位使用微導(dǎo)管交換技術(shù)。支架不能打開置入前在體外可打開13反復(fù)實(shí)驗(yàn)，避免發(fā)生問題。確實(shí)出現(xiàn)部分打開者可收回后撤出，換支架。支架移位或不能完全覆蓋動(dòng)脈瘤置入第二個(gè)支架彌補(bǔ)。支架內(nèi)滲漏選擇合適的球囊輕輕

14、內(nèi)擴(kuò)張。支架內(nèi)血栓形成急診溶栓。釋放后貼壁不好選擇合適的球囊輕輕內(nèi)擴(kuò)張?？赡艿牟l(fā)癥及處理方案支架置入血管破裂急診壓迫斷端，若導(dǎo)絲在血管內(nèi)可快速置入長(zhǎng)帶膜支架或球囊閉塞。嚴(yán)重血管痙攣動(dòng)脈內(nèi)給罌粟堿緩慢推注。動(dòng)脈瘤破裂快速置入長(zhǎng)帶膜支架或球囊閉塞。瘤內(nèi)血栓脫落遠(yuǎn)端血栓形成動(dòng)脈內(nèi)溶栓刺激頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心率失常、血壓下降預(yù)先置入臨時(shí)起搏器，支架置入前靜脈給阿托品0.5mg?？赡艿牟l(fā)癥及處理方案支架置入后穿刺點(diǎn)不能壓迫止血需立即縫合。術(shù)中、術(shù)后消化道或其他部位出血立即停止抗凝藥物，由內(nèi)科專家組會(huì)診后給予止血對(duì)癥處理。不能耐受大劑量抗血小板治療適當(dāng)減少抗血小板藥物劑量。頸外動(dòng)脈閉塞后顱面部缺血罕見發(fā)生。

15、持續(xù)低血壓可適當(dāng)使用升壓藥物手術(shù)應(yīng)急預(yù)備方案支架術(shù)失敗，閉塞不能耐受，外科手術(shù)（血管外科組完成）。不能耐受閉塞，先架橋后閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈（神經(jīng)外科組完成）。ICA-ICA with graftExtracranial bypassECA-ICA without graftExtra- Intra- cranial bypass with graftICA-ICA bypass with graftICA-MCA bypass with graft手術(shù)室器材準(zhǔn)備提前24小時(shí)封閉消毒。大型雙C臂DSA設(shè)備。血管外科手術(shù)器材。神經(jīng)外科開顱及血管架橋器械。麻醉設(shè)備。血管超聲檢測(cè)設(shè)備。凝血象檢測(cè)設(shè)備。各種通

16、道（氧氣、負(fù)壓等）。人員配備總協(xié)調(diào)及領(lǐng)導(dǎo)組（張建院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)）專家顧問組 (外院專家組成)介入治療組（凌鋒教授, 李慎茂教授，繆中榮 博士, 張鴻祺博士）神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)組 （凌鋒教授 王寧博士 繆中榮博士 焦立群 博 士）護(hù)理組 （ 丹金秀，秦曉紅，王軍）內(nèi)科保駕組 （ 魏家平主任，宿英英主任，聶秀紅主任，張?zhí)┎?主任）血管外科手術(shù)組（備，張建院長(zhǎng)、汪忠鎬教授 余恒錫主任）神經(jīng)外科手術(shù)組（備，凌鋒教授, 李萌 主任，菅鳳增 博士）Wallgraft產(chǎn)品描述組成： Wallstent: 具生物相容性的超耐熱的鈷合金絲 PET 血管材料: 對(duì)苯二酸鹽聚乙烯編織物或聚酯 Unistep Plus 輸送系統(tǒng) -重新回收/重新定位顯