經(jīng)方體系的表里三焦觀曾祥琿原版

1、經(jīng)方體系的表里三焦觀省中醫(yī)院 中醫(yī)經(jīng)典臨床研究主講人：琿講課地點(diǎn)：講省中醫(yī)院芳村醫(yī)院門診 5 樓會議室間：2018 年 3 月 22 日2017 年 9 月到 12 月份三個月的跟師期間，我主要學(xué)習(xí)了經(jīng)典經(jīng)方體系里挖掘出來的，同時熟背了 360 多首經(jīng)典經(jīng)方的原方原量，其中 230 多首是傷寒論以及金匱里的處方，還有 130-140 多首是漢唐時代挖掘出來的符合經(jīng)法的一些處方，加起來一共有 360 多首。三個月時間，我用第一個月已經(jīng)把 360 多首處方，包括劑量完全背會，這也是老師對我比較滿意的。那么，我主要從以下幾個方面介紹學(xué)習(xí)經(jīng)方的體會。一、從臨床實(shí)踐醫(yī)案講起二、臨床實(shí)踐傷寒雜病論的疑惑三

2、、學(xué)習(xí)經(jīng)典經(jīng)論體系體會四、經(jīng)典中氣血的表里三焦觀一、從臨床實(shí)踐醫(yī)案講起從臨床實(shí)踐醫(yī)案實(shí)講起。通過兩個醫(yī)案，讓大家能夠初步了解經(jīng)典經(jīng)方體系怎么來辯證，怎么分析一個病癥的。體表里氣血、寒熱虛實(shí)狀態(tài)的。來通過醫(yī)案看看經(jīng)典經(jīng)方是怎么認(rèn)識人第一個案例是 91 歲老年女性，是我剛回來，剛回來兩內(nèi)就開始接診的一個。一周前開始感冒，后來出現(xiàn)咳嗽、氣促、不能平臥，而且腹痛，血象比較高（一萬三），當(dāng)時做了胸部和全腹部CT，給了抗，但是收上來的時候當(dāng)時咳嗽氣促以及腹痛的癥狀還是比較明顯，人比較疲倦，痰很多，而且晚上氣喘很明顯，喉中可聽到哮鳴，伴有上腹部疼痛、汗多、怕熱，但是沒有發(fā)熱；口干口渴，喉嚨痛，喜歡喝冷的，口

3、苦，胃口和睡覺都很差，大便多日未解，平時大便偏硬；小便，舌象暗有瘀，中間有裂紋，舌苔偏膩微黃，脈細(xì)滑。同時手腳冰涼。下眼瞼是紅鮮的，非常紅鮮。很有意思的是，她血色素有110 多克，非常紅鮮，另外一個血色素也是 110 多克，但是眼瞼非常淡白。以后你關(guān)注到這塊，你會發(fā)現(xiàn)靠眼瞼判斷血色素多少非常不科學(xué)，下眼瞼的顏色受寒熱影響非常大。這個就是下瞼紅鮮。腹?jié)M，腹?jié)M就是按上去感覺很硬；手涼，下肢輕度甲錯。那么在這么多癥狀，寒熱錯雜的癥狀當(dāng)中，怎么把它歸類，怎么把它歸表里的、寒熱的、虛實(shí)的歸類下來呢？他們就是通過這種方法基礎(chǔ)病機(jī)方法。這個入院主要是肺部，膽囊，高血壓病那些等，中醫(yī)辯證是厥陰中風(fēng)，就是用基礎(chǔ)

4、病機(jī)的方法?？梢钥匆幌?，表的方面，有表束、表寒、中風(fēng)、傷營；里的方面，有太陰、傷血、水飲、里虛；方面有里熱、里結(jié)、里燥、外燥輕證，還有外熱證。表束有哪些表現(xiàn)？所謂的表束就是所有上焦和表的癥狀都叫表束。表束在這個身上就是咳嗽、咽痛。表寒，表上有寒，手腳冰涼。中風(fēng)的情況，就是表上的疏泄太過，出現(xiàn)汗多。傷營，就是眠差。太陰就是傷血，下瞼紅鮮。水飲，痰多，小便頻都屬于水飲。里虛就是。里熱就是口干口苦，口渴，飲冷，下瞼紅鮮，都屬于里熱。里結(jié)，腹?jié)M。里燥，大便干。外燥輕癥，下肢輕度甲錯。外熱，怕熱屬于外熱。所以就是把所有癥狀，包括脈象，其實(shí)脈象也可以歸類到里面的，都?xì)w類到基礎(chǔ)病機(jī)里面?；A(chǔ)病機(jī)是什么，就是

5、把所有的癥狀歸類成在表的，在太陰跟之間的關(guān)系，歸類到這里你就可以分析。無論你有多少癥狀，三十個的癥狀也好，三個癥狀也好，全部歸類在這些基礎(chǔ)病機(jī)當(dāng)中，是吧，你就知道他在太陰的方面，些問題。的方面，還有表的方面有哪那這個呢，第二步就是判斷復(fù)合病機(jī)。這個是厥陰中風(fēng)，就是又有表，又有里，又有寒，又有熱，寒熱錯雜，四證里面是火證為主，水火俱泄是火證當(dāng)中的水證和表證，那這個用的是什么方呢，既有里熱，又有表寒，手冷，雖然她沒有怕冷，但是手是涼的，用了千金的大黃五味子湯，這個方劑量非常小，大家都可以看得到，劑量非常小，相對以前的大劑量來說，我用上去我都懷疑能不能起效：細(xì)辛 3 克，大黃 18 克，（3 兩）其

6、他一兩，當(dāng)歸 2 兩，五味子 2 兩，其他都是一兩，麻黃、桂枝、干姜、紫菀、款冬花。那么這個服藥以后，1 月 9 號進(jìn)來，1 月 12 號咳嗽明顯緩解，氣促已經(jīng)明顯減輕，晚上已經(jīng)可以睡覺，而且大便了一次，只剩下早上一聲咳嗽。到 1月 15 號，咳嗽已經(jīng)完全緩解，沒有氣促，大便通暢，口干口渴改善，后面調(diào)為千金的竹葉前緩解百分之八十，一個，1 月 17 號當(dāng)時安排出院。這個在三天以內(nèi)，癥狀內(nèi)安排出院，所以這種效果是非常好的。當(dāng)時我還在了這個案例，一個老，咳嗽，喘促，兩劑后咳嗽緩解，晚上可以睡覺，三劑以后基本氣喘緩解，后來腹痛也好轉(zhuǎn)，在過這個案例。從這個案例來講，有一點(diǎn)就是在用方的方面，基礎(chǔ)病機(jī)與最

7、終所出的處方，你所出的處方一定是能夠覆蓋所有的基礎(chǔ)病機(jī)，就是你前面所出現(xiàn)的基礎(chǔ)病機(jī)，這個處方所有的藥物都必須覆蓋，這就是所謂的經(jīng)的精準(zhǔn)辨證。在表寒方面，麻黃、桂枝、干姜都可以覆蓋到；水飲方面的話是細(xì)辛、紫菀、款冬花；傷血方面有當(dāng)歸；里虛方面有生曬參和；里熱里結(jié)里燥方面有大黃，這個方是來源于千金方里的嬰孺篇，專門治療小兒的咳嗽。主要是治療小孩子，但臨床是不限病種與，只要符合經(jīng)法都可以廣泛應(yīng)用。第一個案例主要是對病機(jī)要有個初步的印象。第二個案例是一位 40 歲左右的，主訴是反復(fù)排尿20 年，發(fā)熱五天，既往被為癌，反復(fù)發(fā)熱，本次為 5 天前出現(xiàn)發(fā)燒，最高達(dá) 41 度，服用了退熱藥以及八正散后依然出現(xiàn)

8、反復(fù)高熱，血常規(guī)是 23.12*109，CRP：166.7mg/L，降鈣素為 1.61ng/ml，急癥給予抗治療，最后收入。上午查體時為高熱，39 度，伴隨癥狀出現(xiàn)尿頻，尿灼熱，腰酸脹，口干口苦喜冷飲，口淡，大便兩天未解，小便頻數(shù)，夜尿兩到三次，小便渾濁，舌暗紅偏干，苔，脈浮滑數(shù)。醫(yī)診方面的資料可見下瞼偏暗紅，手溫有汗。非常重視手的溫度，因?yàn)閭撎岬健皞}浮而緩，手足自溫者，則系在太陰”，手溫暖是一種外熱的表現(xiàn)，手涼代表表寒，手溫有汗代表是外熱。下肢輕度襪痕，襪痕再明顯一點(diǎn)就是溢飲或者了，輕度襪痕代表是有水氣的。是，少陽；泌是西醫(yī)。那么同樣可以用基礎(chǔ)病機(jī)來概括他所有的癥狀，然后再用開出的藥

9、物來覆蓋他所有的基礎(chǔ)病機(jī)，只要覆蓋了，就知道這個方的效果肯定很好，如果哪一個方面覆蓋不佳，那便可知這個方的效果不佳了。那么這個表束是腰部酸痛；中風(fēng)是手部潮濕；傷營方面是眠差；在太陰方面有個傷血，下瞼的暗紅；水飲方面有小便頻、夜尿多，口淡屬于水飲，一旦是口中味覺的異常，如口淡口咸口酸都屬于水飲；里虛方面就有；方面有里熱：口干、口苦、冷飲、舌干；里結(jié)，腹?jié)M；外熱是手溫，水熱就是小便灼熱，小便灼熱是臨床非常常見的概念，是臨床常見癥狀，尤其是泌的，對水熱病機(jī)的判斷，對臨床處方用藥的指導(dǎo)意義較大。復(fù)合病機(jī)就考慮是一個少陽，四證屬于火證，兼水證，用方是竹葉石膏湯。竹葉石膏湯是如何來覆蓋他所有的基礎(chǔ)病機(jī)呢，

10、石膏是可以覆蓋他的里熱方面；半夏是水飲；而麥冬覆蓋的里熱，針對胃津傷，粳米同理。這個方是上38.7 度，晚上九點(diǎn)時體溫午開始急煎，盡快服藥后，到下午三點(diǎn)時，體溫降至再度上升至 40.1 度，當(dāng)時考慮病機(jī)是正確的，只是目前這種體溫的上升是由于邪正交爭，熱勢的過程，當(dāng)晚就加服一劑，第二天體溫為 37 度，守方兩劑。1 月 22 日，守方四劑后沒有再出現(xiàn)發(fā)熱，但夜尿很多還有口渴，考慮里熱和水飲的的癥狀還是存在，脈數(shù)的話已經(jīng)緩下來了，改方為千金石膏散，這個方是石膏和牡蠣兩個藥，服用這個方兩三天后，發(fā)現(xiàn)又出現(xiàn)低熱反彈，仍然有尿頻與口干，考慮為個方為傷寒論的處方，“完全清除。1 月 26 日調(diào)整方為黃芩加

11、半夏生姜湯，這與同病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！焙芏嗳税阉?dāng)少陽病，其實(shí)他也是屬于少陽病，因?yàn)樗形柑撚兴嬘欣餆?，所謂的少陽病，就是又有水飲方面，又有胃虛方面，又有里熱方面，其實(shí)說里熱的話就是嘛，水飲合并里虛代表他有少陽的成分，所以他（這個方）是少陽病的代表方，而且是陰旦體系的代表方。陰旦在輔行訣里又稱小陰旦湯，小湯被稱為桂枝湯，什么湯呢？湯就是從陽從表而解，對于邪氣也是從陽從表而解，用的方法；陰旦湯是從陰從里而解，那么黃芩加姜夏，除了用了生姜去解表外，其他都是從陰從里而解的，所以他是陰旦體系的代表方。那么用了這個方之后，患者整個病情好轉(zhuǎn)，1 月 29 日復(fù)查血常規(guī)

12、正常，1月 27 日時復(fù)查 CRP 指標(biāo)有反彈，主要是用千金牡蠣散時，清熱的力不夠，清水熱的力不夠，所以有反彈，后面又調(diào)整為原來這個用方，到最后整個指標(biāo)，包括CRP 都下來了，最后安排出院。這個是一溫的曲線圖，基本上在一天之內(nèi)熱勢已經(jīng)控制下來。很多人認(rèn)為，黃芩加姜夏，可以代替溫病體系中的三仁湯，很多人說三仁湯用的很廣，提出使用經(jīng)方能夠代替嗎？那么這里這個方就可以代替。二、臨床實(shí)踐傷寒雜病論的疑惑接下來主要談一下學(xué)習(xí)過程前后的一些體會。學(xué)習(xí)體會之前，首先講一下我在中醫(yī)經(jīng)典科實(shí)踐了七八年，充滿著很多疑惑：第一個就是在臨床實(shí)踐經(jīng)典的過程當(dāng)中你會發(fā)現(xiàn)有效的案例很多，但確實(shí)沒效、難以起效的案例也很多。尤

13、其是最近的三年，基本上晚上回家經(jīng)典讀的很多，經(jīng)常讀經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)突破很小，總是很多瓶頸是突破不了，你花了很多精力發(fā)現(xiàn)收獲就不大了。第二個就是周圍的名醫(yī)哪怕國醫(yī)大師，你會發(fā)現(xiàn)用的方他并不是說一方對一個，而是基本上在臨床都是一個方加減針對所有的來診，四物湯加減、四逆散加減，這是非常常見的。而且跟了很多老中醫(yī)你會發(fā)現(xiàn)基本上都是一個方或是幾個方以內(nèi)來治療所有這樣加減。作為青年中醫(yī)來講，其實(shí)對成長是比較不利的。為什么呢？因?yàn)槟阋幌伦泳湍切┘訙p的角度，對很多理法不是很清晰，對很多那種表里的概念就是用，尤其是里邪出表的概念不是很清晰。好像開了方就是針對他當(dāng)下的情況，緩解他當(dāng)下的癥狀一樣。所以這是當(dāng)下的一個問題。

14、另一方面，任何一個人面前，你會發(fā)現(xiàn)你對的生理病理都是一樣的，再難的來也是一模一樣的生理病理，都是一樣的氣血津液、虛實(shí)寒熱，不過是病在哪個位置。所以到底怎么來這些問題，我是非常疑惑的。相信大家都會有一定的疑惑，因?yàn)檫@個就是我走過來的路。在科室平時也用經(jīng)方。但是我用來用去發(fā)現(xiàn)也就是二三十首。二三十首之外的經(jīng)方已經(jīng)是在能力范圍之外了。我發(fā)現(xiàn)很多東西把控不了，這二三十首的經(jīng)方我可以用的很順手。但在以外的可能就水平有限制。其實(shí)，傷寒加金匱加起來有就 230 多首處方。難道其它處方就是沒用的？那這個很多人都是有疑惑的。經(jīng)方肯定有它存在的價值。第二個就是平時老是說六經(jīng)辯證能夠囊括百病、能夠治療百病。但是六經(jīng)

15、辯證，是怎么看清楚里面的氣血津液的虛實(shí)寒熱狀態(tài)？通過什么方法來看清楚？另外就是傷寒論，大家都在說回歸經(jīng)典，到底傷寒論能不能幫解決臨床大多數(shù)？如果能的話，是自己到底哪方面沒學(xué)夠？如果不能的話，傷寒論里面那些東西是缺失了嗎？所以這個問題是困擾了我。還有治病方面就是剛才說的，任何一個來，你到底在治療他的什么東西？是緩解當(dāng)下的癥狀，還是說治療其他方面的？這些都是很關(guān)鍵的一些問題存在。三、學(xué)習(xí)經(jīng)典經(jīng)論體系體會那么下面就談一下學(xué)習(xí)經(jīng)典經(jīng)論體系的一些體會，那么他這系，一個卓越的學(xué)習(xí)理論，學(xué)習(xí)就是“無一字無來歷，無一字無出處”，就是說任何一個理論都在經(jīng)典中能夠找到依據(jù)，任何一個處方也是在經(jīng)典當(dāng)中能夠找到出處。

16、講一下學(xué)習(xí)過程當(dāng)中收獲比較大的五個方面：1、拆析經(jīng)方的思維2、從病機(jī)方機(jī)返讀傷寒論3、充分挖掘神農(nóng)本草經(jīng)藥證4、博覽群書，增進(jìn)加減法度5、重視里邪出表的藥勢第一個是拆析經(jīng)方的思維。就是經(jīng)方怎么來拆、怎么來分析，這是很重要的，是以前都忽略的；第二個就是如何來讀傷寒論；第三呢就是對藥證如何更加深刻的認(rèn)識，如果只靠中藥學(xué)的話，其實(shí)經(jīng)方當(dāng)中很多藥物的功效是體現(xiàn)不出來的；還有就是應(yīng)該讀哪些書：很多人都說只讀傷寒跟金匱就行啦，但后來發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不是這樣子的；還有就是治病關(guān)鍵的一個重視里邪出表的藥勢。1、拆析經(jīng)方的思維用一些處方來分析一下，如何來拆析經(jīng)方的思維。雖說拆分經(jīng)方的話就是一個經(jīng)方放到你這里，你怎么理

17、解他的功效呢？因?yàn)槟憷斫饨?jīng)方的功效來反過來讀傷寒論是非常關(guān)鍵的一步。你只讀傷寒論是讀不出來的，所以從經(jīng)方功效來反讀傷寒論。那經(jīng)方功效組成呢？主要由組成。一個處方有幾個組成，那么它功效基本上就是幾個相互疊加。例如小柴，都知道小柴里面有一個生姜湯的。生姜甘草湯是金匱要略治療肺痿病的，生姜、參、大棗四味藥，是補(bǔ)益衛(wèi)氣津液的一個處方。雖然他是一個，但它屬于經(jīng)方之一。第二個就是小半夏湯，半夏跟生姜。第三個呢就是半個黃芩加半夏生姜湯。半個黃芩加半夏生姜湯只是把白芍去了。小柴胡還要加上一個解表苦寒清熱、治邪氣在半表半里的柴胡。那就可以知道小柴的功效是由四個功效組成：第一個是補(bǔ)益衛(wèi)氣津液，第二個是降逆化飲，第

18、三個是清熱降逆化飲，第四個是清熱解表。還有真武湯。真武湯他講的就是用的是什么法？這個方就五味藥，你會發(fā)現(xiàn)真武湯的是覆蓋很多層面的。例如說術(shù)附法，白術(shù)跟附子同用，是白術(shù)附子湯的搭配，就是桂枝去術(shù)湯的風(fēng)濕痹篇的白術(shù)附子湯搭配，能并走皮中，是主水氣的。有很多老年性水腫、腎衰的，真武湯原方原量（1 兩等于 6 克）用上去基本上兩三天，腫就消了，消得很明顯。還有就是苓芍法，茯苓跟白芍的搭配，是養(yǎng)血利水的，治療水血同病的情況。例如附子湯，附子湯是茯苓術(shù)芍附人參，就把生姜改為人參；還有桂枝茯苓丸，都有苓芍法的搭配在里面。還有當(dāng)歸芍藥散也是這樣。還有苓的搭配，茯苓配生姜，溫中解表，而且補(bǔ)益胃氣。生姜是質(zhì)潤多汁

19、能夠補(bǔ)益胃氣的一個藥，溫中、解表、利水的這種苓搭配，是非常常見的。比如茯苓湯“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓湯主之”，還有就是桂枝去芍藥、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（其實(shí)是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯），還有茯苓澤瀉湯，都有苓。還有苓術(shù)法的搭配，是專門治療痰飲的，搭配了，就茯苓湯、附子湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、外臺茯苓飲、茯苓澤瀉湯、當(dāng)歸芍藥散，都有用苓術(shù)法。通過分析真武湯的這些法、這些搭配，就可以對它的整體功效溫中、養(yǎng)血、利水、解表有所掌握。真武湯能夠既補(bǔ)益精血虛寒水飲，同時又伴有表寒的不解。，又能夠針對水飲偏盛的桂枝湯不知道有沒有人這樣拆分過。桂枝湯它是太陰中風(fēng)跟方，凡是涉及

20、桂枝湯，它都已經(jīng)有里虛的層面在里面了，不是中風(fēng)的代表的層面了。因?yàn)樗猩炙帨拇钆漯B(yǎng)津液，芍藥湯是酸甘化陰、養(yǎng)津血的；還有半個生姜湯，補(bǔ)益胃氣津液的處方；還有桂枝湯，桂枝湯是治療心下悸的，治療水飲沖逆的一個藥物。所以一個簡簡單單的桂枝湯大家就可以發(fā)現(xiàn)，它有很多在里面，把這些加起來，就是能夠養(yǎng)營血，養(yǎng)胃氣津液和解表，除水飲上逆。桂枝湯為什么能夠除水飲上逆?因?yàn)樗泄鹬脑诶锩?挖掘出所以很多人問，不加減能不能治療很多病呢？通過你把這些來，你就知道桂枝湯不用加茯苓，它同樣可以除水飲上逆。的麻也是非常常見的:有一個麻黃湯，麻黃湯是千金方里面治療湯，還有還魂湯，金在表引起的黃疸的，就麻黃兩個藥。還有

21、桂枝匱還魂湯是麻黃杏仁。還有麻黃醇酒湯，麻黃醇酒湯就麻黃一味藥，再加上清酒兩百四十毫升，在千金方里面。所以一個麻的處方，它也包含了四個方干，能夠開表宣通氣機(jī)、解表攻逐惡血，還有發(fā)汗、宣濁表散水氣，還有宣散郁火這些功效的。2、從病機(jī)方機(jī)返讀傷寒論第二個心得體會就是怎么來讀傷寒論。就是學(xué)習(xí)了以后，除了拆分那都知道，其實(shí)傷寒論很多人都個經(jīng)方的，還有是怎么來讀傷寒論。背得滾瓜爛熟，但并不是所有人都能夠收獲很大。為什么？第一，傷寒論行文非常簡略，講幾句話你也不知道它在講什么，可能它就一個方出來了。第二，也不是一致的，非一，它講的條文跟它的處方并不是百分百吻合的，它可以只有百分之五十的吻合，但是它處方已經(jīng)

22、出來了，讓你自己去推敲。第三，病機(jī)模糊，它講出來的很多東西是。我舉兩條條文：附子粳米湯，“腹中寒，附子粳米湯主之”，假設(shè)把“附子粳米湯主之”氣，雷鳴切痛，胸脅，這幾個字刪掉的話，大家會發(fā)現(xiàn)“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅，”，很多方都可以有這樣的癥狀：伴隨了嚴(yán)重的甲錯，津液嚴(yán)重的表現(xiàn)，它可不可以用大半夏湯？或者大建中湯？如果伴有口干口苦口渴，可不可以用生姜瀉心湯？同樣可以。所以傷寒跟金匱的條文應(yīng)該怎么來讀？要把經(jīng)方的功效通過分析出來 的功效，來反推它的條文所描述的病機(jī)，并不是把條文一一對應(yīng)的。死背條文是沒用的，因?yàn)闂l文指導(dǎo)不了臨床，它只是通過條文來描述這個病存在哪些病機(jī)，一定要是跟處方相互結(jié)合來讀。

23、經(jīng)典經(jīng)方體系方面有一個很重要的論點(diǎn)，叫做“從方機(jī)病機(jī)反讀傷寒論、解 傷寒”。是吧，從方機(jī)解傷寒，通過處方的功效來解讀傷寒；從病機(jī)解傷寒，通過條文本身反映出來的病機(jī)來解讀傷寒。兩者結(jié)合起來的時候，你才能把傷寒論讀得更加透，不然的話還是糊里糊涂。那么例如桂枝湯，“病，頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之”，這句我也背的滾瓜爛熟，但是如果伴隨很多癥狀，它同時出現(xiàn)腹痛便硬的時候呢？那它就不是桂枝湯了，可能是桂枝加芍藥湯。所以一切出現(xiàn)的情況，都是有前提。臨的那些病因，也不會按照這些條文來這樣生病的，基本上不以只能說結(jié)合起來這樣讀傷寒論。3、充分挖掘神農(nóng)本草經(jīng)藥證在方劑學(xué)里面對很多中藥的功效，其實(shí)是用的很簡略的，

24、而且很多功效都被掩蓋了。例如：芍藥在神農(nóng)本草經(jīng)能“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱”。還有“止痛，利小便，益氣”（注：本經(jīng)原文還有個功效是疝瘕）。那芍藥他在本經(jīng)的藥證里面它有哪些功效呢？他能夠養(yǎng)血、除痹、清熱、利小便，還能夠緩急，尤其是除血痹和利小便，在方劑學(xué)在中藥學(xué)里面是沒有講到它這方面的功效。這里講的白芍，在經(jīng)方當(dāng)中用的是黑皮白芍，是有“除血痹和利小便”這方面功效的。比如桂枝加芍藥湯，在棟老師門診有很多不孕證的，用桂枝加芍藥湯是得的。很多，就用桂枝加芍藥湯，用的就是芍藥的本經(jīng)“除血痹”的功效。回到科室有姑娘找我看的時候，我當(dāng)時判斷為太陰中風(fēng)，用到桂枝加芍藥湯時，有人反饋的情況是一天能減下來

25、一斤，喝這個藥的時候，排水非常厲害。還有就是枳殼，枳殼在中藥學(xué)里歸為理氣藥，在本經(jīng)效是“主大風(fēng)，在皮膚中如麻豆苦癢，除熱結(jié)寒熱，除寒熱厥逆”（本經(jīng)無“枳殼”記載，“枳實(shí)”原文：味苦，寒。主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢（御覽作痰，非），除寒熱結(jié)，止利（舊作痢，御覽作利，是）。長肌肉，利五臟，益氣、輕身）。那枳殼在本經(jīng)中的功效有哪些呢？“主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢”，是能夠解表的；“除寒熱結(jié)，止痢”，這是能夠苦寒清熱，而且除飲的表現(xiàn)；“長肌肉，利五臟”，所以你會發(fā)現(xiàn)它除寒熱厥逆，其實(shí)它是能夠排膿的。在經(jīng)方當(dāng)中，金匱里面有個叫排膿散，枳殼五枚 60 克，枳殼芍藥，還有雞子黃，有這些組成，就是一個排膿散，其

26、中一個重要的組成就是枳殼。這個枳殼在神農(nóng)本草經(jīng)藥證里面，也是能夠充分把它挖掘出來。比如梔子豉湯、枳實(shí)梔子豉、枳殼梔子豉湯，其實(shí)用的就是枳殼。這樣很多功效都可以擴(kuò)充開來；對表盛的溢飲和廢水，對表藥的選擇有個很重要的作用：表盛又有很重的襪痕，水飲很重，你治里的話，表面的廢水又往里走，那你必然要先把頭上的廢水清掉。這時候用的就是枳殼。還有就是麻黃。其實(shí)麻黃就不用講太多了，麻黃除了能“破癥瘕積聚”，還能“除惡血”。名醫(yī)別錄就講到麻黃“除惡血”的功效非常重要因?yàn)樵谇Ы鸬睦m(xù)命湯方證里，比如小續(xù)命湯、續(xù)命煮散、續(xù)命風(fēng)引湯、西周續(xù)命湯，還有大續(xù)命煮散、古今錄驗(yàn)續(xù)命湯，這些續(xù)命湯方證里面沒有一個是沒有麻黃的，而

27、且有好幾個方是大劑量麻黃，六兩的麻黃 36 克。在老師門診可以見到很多效果都是效如桴鼓的。包括皮膚病、中風(fēng)，都可能用到這些方藥，其實(shí)都是跟本經(jīng)的藥證有非常大的關(guān)系。4、博覽群書，增進(jìn)加減法度關(guān)于讀書方面，剛才說了不要只讀傷寒和金匱兩本書。大家在讀傷寒金匱的時候可以發(fā)現(xiàn)，仲景也是在“尋求古訓(xùn)、博采眾方”，讀了很多書，然后寫出傷寒金匱。大家可以發(fā)現(xiàn)在千金方里面，很多那些處方是傷寒跟金匱里面是沒有的，但里面的體系是又能夠補(bǔ)充傷寒金匱的體系。其實(shí)千金方也是屬于經(jīng)方體系的加減法度，不是后人隨便加減出來的。例如千金方的桂枝加黃芩湯，就是桂枝湯加了黃芩三兩，你會發(fā)現(xiàn)桂枝加黃芩湯是屬于體系跟陰旦體系的，有個桂

28、枝湯在里面，又有個黃芩湯，黃芩、白芍、生姜、大棗、旦體系同用的處方。例如千金里面的，有個黃芩湯在里面，所以這個方也是有個陰陽二芍地，也是屬于這樣的體系。，有些老師經(jīng)常很多醫(yī)案說治療治好了很多銀屑病，這個方是非常關(guān)鍵的，就是千金里面挖掘出來的方，也是陰陽二旦體系同用的：桂枝水石、地黃，陰陽二旦體系同用。湯再加黃芩、白芍、寒還有外臺六物黃芩湯、漏蘆湯、黃芩竹葉湯，這些都是經(jīng)方體系里面有的。六物黃芩湯其實(shí)跟湯組成很像，但是就是偏于苦燥，傷津血，黃芩的話就沒那么厲害，所以小柴是選用黃芩不是選用。芪細(xì)辛湯，這個方跟當(dāng)歸四逆湯很像，但是針對當(dāng)歸四逆湯的偏虛、偏太陰的層面，是解決表盛又有廢水層面的。還有黃芪

29、竹葉湯。金匱里面提出了“癰膿”的概念，但是在金匱里面，“癰膿”沒有處方；而在千金方就有一個治療癰膿的處方黃芪竹葉湯，而且是太陰中風(fēng)病傳癰膿。所以，許老師通過經(jīng)典經(jīng)方體系還原了很多經(jīng)方，都是符合經(jīng)方法度的經(jīng)方。在千金方里面很多經(jīng)方組是有一些經(jīng)方病傳的在里面的。所以大家讀書肯定不能只讀傷寒論跟金匱要略，多讀讀這些漢唐之前的書是非常關(guān)鍵的。舉例清代兩位名醫(yī)的和胎都是江蘇人，都是同一個時期的，比胎大幾歲。有一次就跟他的說：“有一個秀才療效不錯，但是開的處方藥味很雜，沒有法度，完全是自己開出來的”，但后來士讀到了宋版的外臺秘要，發(fā)現(xiàn)胎的處方基本上都是那本書來的，很少處方是自己創(chuàng)的。后來他自己也承認(rèn)錯誤，

30、說確實(shí)自己當(dāng)時見識淺薄。胎則說“屬于大賢，能主動承認(rèn)這些錯誤”。胎讀書有一個特點(diǎn)：他只讀以前的那些書，后世的書他都不讀。大家也可以發(fā)現(xiàn)在古代的名醫(yī)當(dāng)中，他們讀的書也不是只讀傷寒跟金匱，大家是非常重視唐、宋的書的，就是很靠近漢朝那個時代的那些經(jīng)典，而且他們的處方會盡量符合傳統(tǒng)的經(jīng)方法度。無論是漢方還經(jīng)方界都流傳著一種說法，學(xué)習(xí)經(jīng)方必讀的四大經(jīng)典，第一個是千金要方，第二個是千金翼方，第三個是外臺秘要，第四個就是醫(yī)心方。千金要方和千金翼方是的書籍，在唐代之前比較完整的散在民間的一些經(jīng)法。外臺秘要來源于唐代的，也收集了唐代以前的很多處方，比千金方更齊全，共有 6 千多首處方，是非常重要的參考本。還有從

31、引回來的醫(yī)心方，當(dāng)時好像是在宋朝傳到，但是后來丟失了，后來又從引回來。這本書是收集了最靠近漢朝、魏晉南北朝的那些經(jīng)方。這幾本書是學(xué)習(xí)經(jīng)方的必讀書。從這些書里面可以看到很多經(jīng)方加減的理法。其實(shí)并不是說經(jīng)方不能加減，而是說你會不會加減，有沒有病傳的概念。其實(shí)關(guān)于加減，古人都已經(jīng)做好了。雖然老師說目前已經(jīng)發(fā)掘了 360 多首方，但遇到一些難題的時候，他同樣會自己處一些新多首，可能超過 500 首、600 首也有可能。他腦海中，經(jīng)方遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止 360怎么在這些書籍當(dāng)中掌握體系？我臨床有一個很大的感受就是，面對一個，無論多么疑難的，只要他在和經(jīng)方的法度覆蓋范圍之內(nèi)，開出來的處方基本上會見效；如果是確實(shí)覆蓋

32、不了的話，我也是確實(shí)沒把握，效果確實(shí)就很差了。只要你的經(jīng)法能夠覆蓋所有的病機(jī)，基本上這個的效果是可以看得見的，所以這是非常關(guān)鍵的。5、重視里邪出表的藥勢剛才講的是治病到底治的是什么。其實(shí)在經(jīng)典經(jīng)方體系里，治病治的就是里邪出表，任何一個階段必然有一個表藥的作用。學(xué)傷寒論會發(fā)現(xiàn)，傷寒論有太少傷寒即傷寒跟少陰傷寒，但是中風(fēng)則六經(jīng)都有太陽中風(fēng)、中風(fēng)、少陽中風(fēng)、少陰中風(fēng)、太陰中風(fēng)還有厥陰中風(fēng)，傷寒論里面是在條文明確提出來六經(jīng)都有中風(fēng)的。那這些概念是代表什么呢？中風(fēng)代表衛(wèi)表傷了、疏泄；傷寒代表表寒伴有里面的疾病，伴有可能太陰的疾病，或者是其他方面的疾病，代表六經(jīng)都會出現(xiàn)表證。所以，厥陰出表是很常見的。厥陰

33、病，比如說厥陰中風(fēng)就是這樣。少陰出表那更常見，少陰傷寒跟少陰中風(fēng)都能出表，因?yàn)樯訇幐楸砝?，?dāng)邪氣侵襲的時候，傷寒能夠侵入和少陰；中人那侵入的層次就更深了。所以六經(jīng)都存在中風(fēng)，這是個表邪的概念，有表里的概念在里面。針對六經(jīng)中風(fēng)和太少傷寒的情況，六經(jīng)都是有表藥的，就是在什么情況下選用什么表藥。當(dāng)然，這些只是表藥的代表，并不代表說一定要選的這個。表藥的正藥是麻黃，而不是桂枝；的表藥是石膏。為什么說石膏是表藥呢，石膏能解表，在是苦寒，有些人說是方體系來看，石膏是是屬于。石膏的功用是有爭議的，有些人說；有些人說他能解表，有些人說他不能解表。從經(jīng)典經(jīng)，他是礦物質(zhì)的藥物，確實(shí)能夠解表，而且是針對陽明的中

34、風(fēng)。很多吃了有石膏的方之后，是會出汗的。少陽的表藥是柴胡，少陰的表藥是桂枝桂枝加附子湯，太陰的表藥是黃芪。太陰表藥黃芪主要針對太陰中風(fēng)的三個層面：在表的邪風(fēng)虛熱以及水飲血痹、。這個都是比較的，需要專門學(xué)習(xí)才行。還有厥陰的表藥就是前胡。在名醫(yī)別錄里面，前胡和柴胡有很大一部分的功效是一樣的，前胡不是信前胡。在古代，很多醫(yī)家在沒有柴胡的時候用前胡。前胡是毛前胡，看上去跟柴胡很像。但是柴胡是苦寒清熱為主，前胡是除水為主。有咳嗽咳痰，可能用柴胡的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上用前胡的效果；表上的廢水也是，下肢襪痕，用前胡的除水的力度就可能要強(qiáng)很多，前胡是一個非常重要的一個藥物。棟老師的厥陰法中蒙塵之寶珠前胡方陣詳解（藥

35、的選用有講述，文章中也有解釋前胡為推文可搜得）中專門針對六經(jīng)的表作為厥陰的表藥。作為厥陰的表藥，前胡是仲景體系里面絕對缺失的一個環(huán)節(jié)。仲景體系里面本身就有前胡方陣，但是遺失了。在那篇文章里面已經(jīng)有，古代醫(yī)家已經(jīng)有提出前胡出自，只是缺失了，后面也就沒有再用這個藥，大家可以去讀一下這篇文章。四、經(jīng)典中氣血的表里三焦觀最后一個講的內(nèi)容就是氣血的表里三焦觀.從剛才的兩個案例，大家都可以看到，只分三個層次，表的層次，太陰的層次和的層次。一個站在面前，怎么來分辨他們的病理狀態(tài)呢？每個人都是由氣血津液組成的，你分清楚了他的虛實(shí)寒熱就能分清楚他的病機(jī)，沒奧秘在里面。所以說，無論哪種學(xué)說，五運(yùn)六氣解釋傷寒論也好

36、，氣化學(xué)說解釋傷寒論也好，臟腑學(xué)說解釋傷寒論也好，經(jīng)絡(luò)學(xué)說解釋傷寒論也好，他們都是有一個集合點(diǎn)，最終它們都是用來判斷內(nèi)的氣血津液虛實(shí)寒熱。最重要要判斷到這一層次，不判斷到這一層次，你是無法用中藥的寒熱溫涼來調(diào)整內(nèi)的平衡的。所以最終都要判斷到里面的津血虛，還是里熱，還是傷血虛少這一層次。的表寒不解，有中風(fēng)的癥狀，你必須要分清楚這些層面。最終分清到這些的層面上，才能用本經(jīng)對應(yīng)的藥物的功效來處出相應(yīng)的經(jīng)方，從而結(jié)合相應(yīng)的這種結(jié)合點(diǎn)就是來處出經(jīng)方。所以就是說，無論學(xué)什么體系，你會發(fā)現(xiàn)，認(rèn)識實(shí)質(zhì)病機(jī)的關(guān)鍵。一個站在你面前，他出現(xiàn)了里熱，又出現(xiàn)大便秘結(jié)，又出現(xiàn)了下瞼淡白，太陰的津血虛少，又出現(xiàn)了手腳冰涼，

37、那你怎么權(quán)衡這種寒跟熱、實(shí)跟虛的關(guān)系來調(diào)整處方？你會發(fā)現(xiàn)，能夠抓到最對病機(jī)的處方時，效果是最好的。能夠看到最實(shí)際的東西，那處方出來的效果就是最好的。如果你看到寒就以為是里寒、就要用桂枝湯，那可能是錯的。那如果他是屬于的里熱灼傷里面的津液，引起的津液不能敷布、不能溫煦呢？很明顯沒有找到本質(zhì)，你用的這個藥可能就錯了。實(shí)實(shí)、真真假假之間的辨證是最難的。這種表里三焦觀是整合一個學(xué)科的，包括在經(jīng)典經(jīng)方體系里都是最難的知識點(diǎn)。在我跟師學(xué)習(xí)的時候，一大堆學(xué)生在跟診，大家最多是什么？背方很簡單，花苦功夫一個月可以背完，是吧？了解基礎(chǔ)病機(jī)也簡單，都列出來看一下，這里總結(jié)出來的基本上覆蓋了臨任何一個方面，看完了就

38、懂。最難的還是虛實(shí)之辨。比如這種熱，到底是實(shí)熱還是虛熱呢。實(shí)熱和虛熱的用法是完全不一樣的。虛實(shí)之辨已經(jīng)包括了寒熱之辨。第二個，是這種寒尤其是表寒存在的時候應(yīng)該怎么來處理，表寒跟里熱存在的時候，表藥怎么處理，就是經(jīng)方的難點(diǎn)。所以經(jīng)方里面有個非常重要的地方就是表藥的選用。針對表述的各個層面，在表，你如何來選擇表藥；你學(xué)會了選擇表藥，你就已經(jīng)進(jìn)入了經(jīng)方的殿堂，已經(jīng)是頂端人物、頂層的辨證水平了。這對我來講也是難度很大，每次遇到復(fù)雜的，都要經(jīng)過很久的思考才能實(shí)現(xiàn)。那么，是分為表里三部的，在表的層面就分為表束、表寒、中風(fēng)、傷營、傷津；里的層面，就分太陰、。太陰的分為傷血、血少、里虛、里寒；陽明的分為里熱、

39、里結(jié)、里燥、外熱、外結(jié)、外燥、水熱。在這一系當(dāng)中，只要屬于里熱，就是屬于。但是一定要分清這是里熱還是里虛熱還是里實(shí)熱，所以這個很關(guān)鍵，只要屬于傷血、血少，就屬于太陰。舉個簡單的例子，溫病學(xué)派中有個處方叫犀角地。犀角地出現(xiàn)了太陰的傷血，像，出現(xiàn)了皮下紫斑，又出現(xiàn)了的里熱。其實(shí)，把它歸為這系里，就屬于太陰合病，里熱灼傷津血導(dǎo)致太陰傷血。犀角地這個方非常出名，也是屬于經(jīng)遺失的一個處方，其實(shí)不是溫病條辨發(fā)現(xiàn)的，它的來源是千金方，千金方叫芍藥地，跟犀角地一模一樣，那千金方又來源于哪里呢？是從小品方里面過來的，小品方是跟傷寒論原貌最接近的一本書，只不過只剩下一卷，從運(yùn)回來而已，所以同樣可以用這系分析，關(guān)鍵

40、是如何權(quán)衡表里之間的關(guān)系、互相作用的關(guān)系。那么，剛才說了，表是表束、表寒、中風(fēng)、傷營、傷津。表是指四肢百骸這些部位，胸部以上，這些上焦跟表的四肢百骸，都屬于表的范疇。所以，治療上焦和治表用藥是一樣的，這是非常重要的一個觀點(diǎn)，上焦跟表是一樣的。表里面有個表束，表束是什么呢？表束是指所有在表的癥狀，都叫表束，分為三個層次的表束。這三個層次只是對臨床，對處方用藥可能影響不大。有些是有表證有表邪，就是說，又有身疼、怕冷、流鼻涕等癥狀，這種代表有表邪。有些是有表證無表邪，就出現(xiàn)了表證，但它不是因?yàn)楸硇耙鸬?。例如，苓桂術(shù)甘湯，出現(xiàn)的水飲上逆引起的頭暈，都是表的癥狀，但它不是表的癥狀引起的，它是可能里的癥

41、狀引起的，這就叫做有表證無表邪。它跟水火氣血四樣，水逆、火逆、氣逆、血虛上逆有關(guān)系，可能與這些病機(jī)有關(guān)。另外呢，就是外證。表束有三個層次，有表證有表邪，有表證無表邪，還有 外證。什么叫外證呢?外證是表的癥狀很明顯，出汗，惡風(fēng)，但它的癥狀一定要治里，一點(diǎn)表藥都不能用。比如說有表證無表邪，你還要兼顧一下表，要用一下表藥，如苓桂術(shù)甘湯用一下桂枝，葛根湯、葛根芩連湯用一下葛根。但外證出現(xiàn)表的癥狀的時候，就是一點(diǎn)表藥都不能用，它是里證。舉個簡單例子，白虎加人參湯，汗出、背惡寒、惡風(fēng)，它是里熱灼傷津液，導(dǎo)致表上的不能受津液的溫煦引起的表寒，這就是里熱證引起的。還有傷寒論第 29 條的太陰外證“傷寒脈浮，自

42、汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表”，其實(shí)是什么？它的病機(jī)是太陰外證，屬于太陰的里虛寒。太陰不能固攝引起了小便頻，不能溫煦固攝引起了自汗出、惡寒，那條文里面說應(yīng)該用干姜湯來，固里才對，反而用了桂枝湯解表，所以是“反與桂枝欲攻其表”，這叫外證。外證在臨床危重身上是非常關(guān)鍵的，判斷是非常重要的。有很多危重，尤其是科，傷陰的重癥很多。很可能很多就會出現(xiàn)外證。如果出現(xiàn)外證，那用方就是要治里的了，一點(diǎn)表藥都是不能用的。這叫做表束的三層次。另外就是表寒。表寒是代表津液亡失在表或在表，出現(xiàn)了津液不能溫煦的表現(xiàn)。只要在表的任何一個部位出現(xiàn)了寒的癥狀，都叫做表寒。這種表寒跟我們平時所說的“有一

43、分惡寒便有一分表證”是不一樣的，好像這個沒有惡寒，但手腳比較冰涼就不是表證一樣。但這系里面，它是關(guān)注到這一塊的。任何一個地方出現(xiàn)了寒的癥狀都屬于表寒，表寒是衡表里：它是確實(shí)有表寒不解，那就要用表藥；還是說是因?yàn)槔锩嬉鸬?，表上的津邪不能溫煦引起的，是太陰還是，是太陰寒還是熱，還是說表上回答沒有；的風(fēng)寒不解。例如，手腳涼算表寒。經(jīng)常問有沒有怕冷，問手腳涼不涼，答腳涼、手不涼；但是醫(yī)生手觸診，手涼，也屬于表寒。這種表寒代表一種在表的津液不能溫煦的狀態(tài)。如果他是表邪不解，只是治里，那這種表寒寒邪就會入里了。入里的話就違背了里邪出表的原則，可能會增加邪氣進(jìn)入體內(nèi)。如果這種表寒是屬于里面的陽熱灼傷津液，

44、那你可能以治療里面的陽熱為主，兼顧表寒，所以這個表寒的判別是比平時認(rèn)識的那些惡寒的癥狀的概念擴(kuò)大很多的，而且臨床運(yùn)用也是非常實(shí)用、非常科學(xué)的。從我臨床實(shí)踐來看，在表上津液疏泄的狀態(tài)，都叫中風(fēng)。汗出的狀態(tài)就叫中風(fēng)，那這個概念就很廣了。比如平時的問診，只問有沒有出汗，那很多的描述不是。有些人只是腋窩出汗，有些人只是手心出汗，有些人只是腳心出汗，有些人手腳心出汗，有些人不覺得出汗，但是你一摸，手潮，它就屬于表上的中風(fēng)狀態(tài)。中風(fēng)狀態(tài)的意義代表表上疏泄，疏泄它不斷地津液消耗，它會消耗里面的津液的，表上的中風(fēng)狀態(tài)是非常需要關(guān)注的。很多人手心常年出汗，這種人身體不會好的，因?yàn)樗L期都有在表上疏泄，損害了他的

45、津液。這種凡是全身任何一個地方汗出的狀態(tài)都叫中風(fēng)。所以，治汗出跟治手汗都是同樣的，都是屬于在治中風(fēng)，不用分得太細(xì)了。還有就是傷營。傷營是指病邪傷到了營血的層面，出現(xiàn)了肢體的麻木跟失眠。要分清楚傷到了營血的層面，出現(xiàn)了傷營，營血的層面就受到了影響。要分清楚水火氣血，到底是哪方面對它的影響。表束是指上焦，周身百骸的所有癥狀都叫表束，即使是一些特殊的癥狀如干 嘔、噯氣、呃逆、肢體不利，這些都是表束。不能說干嘔就是胃的癥狀，“鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯都可以出現(xiàn)干嘔的癥狀，你也就不能說噯氣就是胃的癥狀。印象最深的一個跟師醫(yī)案是一個大約 7 歲左右的小，當(dāng)時的癥狀是呃逆，詳細(xì)問診下來，其他大小便什

46、么都正常，最終通過查體，發(fā)現(xiàn)手是偏涼一些，其他所有的指標(biāo)是差不多，眼瞼也是偏干一點(diǎn)。開出來什么處方？呃逆，開出來的是桂枝加厚樸杏子湯。通過經(jīng)典經(jīng)方體系的分析，這種呃逆是由表上的風(fēng)寒不解，引起里位的氣機(jī)不和。所以桂枝加厚樸杏子湯也可以治療呃逆。按照以前的觀點(diǎn)，可能很多用藥都可以從胃入手，就會用一些降逆、下氣的藥。所以表束可以認(rèn)定是一些特殊的癥狀。大家很容易先入為主，一看到這些癥狀就定在某個臟腑，但其實(shí)只是表束的癥狀而已。水火氣血都可以引起這些癥狀。例如氣緊，可以是風(fēng)寒不解，也可以里面的飲熱攻沖，又可以是血虛上逆，都可以出現(xiàn)癥狀。凡是表束的癥狀，都沒有一個定性，水火氣血都可以引起，各個病機(jī)都可以引

47、起表束，沒有寒熱屬性。第二個就是表寒。表寒就是剛才我所說的中風(fēng)。異常的汗出、汗出怕冷、手潮，都屬于中風(fēng)；陰囊潮濕，也是中風(fēng)。陰囊潮濕，是經(jīng)典經(jīng)方體系辨證當(dāng)中治療男科病非常關(guān)注的方面。一個全身都沒有其他癥狀，但是出現(xiàn)了陰囊潮濕，那么也是存在疏泄，即中風(fēng)狀態(tài)，這個跟男科病是有很大關(guān)系的。這是經(jīng)典經(jīng)方體系里挖掘出來很細(xì)微的臨床指征。傷營就是肢體麻木和失眠。在里的方面，只是說辨到太陰跟，是沒法指導(dǎo)用藥的。你說這個是太陰病，你用什么藥啊，那太陰它到底是血虛、血少，還是水飲重，還是太陰的里寒，還是太陰的里虛？所以都是無法用藥的。你說它是病，也是沒法用藥的。病，有里熱，有里結(jié)，有里燥，用的方也不一樣。四法含

48、有酸寒法，苦寒法，。所以只辨到這一層面也是沒法用藥。所以太陰偏，它辨的是病機(jī)，你看太陰傷血、血少血虛、水飲、里寒，這些我都把它列出來，大家可以都關(guān)注一下。判斷這些，是為了對精血的虛實(shí)更加精細(xì)一點(diǎn)。例如傷血，之前我印象最深刻的就是一個白血病的老婆婆，她沒有發(fā)熱，但全身的溫度都很高，摸上去，手非常溫。后來發(fā)現(xiàn)一個特征，足部，經(jīng)?？醋悴康难j(luò)、浮絡(luò)明不明顯，她是非常鮮紅的那種血絡(luò)，這種也是太陰傷血，尤其在陽熱癥方面，意義很大，可以判斷她有沒有熱傷血絡(luò)。血絡(luò)、浮絡(luò)有，這些都是傷血。另外，不定期如、先期或后期，都屬于傷血。還有鼻部的青筋暗黑，也是太陰傷血。在經(jīng)典經(jīng)方體系里面這些不是屬于腎虛，是屬于太陰傷

49、血、傷及血分。這種傷及血分是怎么來的呢？是金匱里面講過的，面色黧黑，目下臥蠶。其實(shí)很多體系都是從經(jīng)典中提煉出來的，不是老師自己想象出來的。還有血少。血少可以說是傳統(tǒng)的辨證體系比較缺失的。如果一個出現(xiàn)了量很少、重度的甲錯、同時患有頸椎病，可能就是要用養(yǎng)精血的方法。所以很多人用小青龍湯來治療頸椎病，治療取得很好的效果。就是因?yàn)樗麑ρ倌且环矫娴牧私馐呛苌钊氲模圆⒉皇侵委燁i椎病就一定要解表，對精血虛實(shí)的判斷是很關(guān)鍵的。里虛水飲，水飲方面，發(fā)現(xiàn)臨床很多方面的東西都可以歸為的水飲，如、痰、口味，還有很多重要的一點(diǎn)就是，膿。尤其是那些痤瘡化膿的，是水飲；那又有痤瘡色紅，成結(jié)塊，又有化膿，它就是的外熱，

50、還有水飲，就是飲熱、水熱。所以很多痤瘡要從藥。外熱跟太陰的水飲、水熱還有里寒角度去用小腹冷，還有吃東西，吃涼的東西又不舒服，小便清長，下利，都屬于里寒；結(jié)合脈象的話，脈可能偏于弱，偏于無力的。但是說實(shí)話，臨床偏于里寒的的脈弦滑有力的也大把，所以一定要四診合參。出現(xiàn)渴證脈沉的也是很多，所以必須要四診合參，不能說只憑一樣?xùn)|西進(jìn)行判斷。方面，分為里熱、里結(jié)、里燥、外熱、外結(jié)、外燥，尤其是后面的外熱外結(jié)外燥，對治療皮膚方面的疾病指導(dǎo)是特別大的。外結(jié)，外面突起皮膚的腫物都叫外結(jié)；外熱，皮疹、色紅的皮疹、灼熱、手足心熱，都屬于外熱，皮膚遇熱的時候情況加重，都屬于外熱。這種情況，你會發(fā)現(xiàn)，通過這種病機(jī)對表里

51、它基本上會全部覆蓋。那么用藥的話，在 300 多個經(jīng)方體系里面，開出來的處方必須覆蓋基礎(chǔ)病機(jī)的所有方面，起效必然很好。所以的話，它是關(guān)注到很全面的，所以這就是的六個層面，還有一個水熱的層面。很多人問，為什么不辨少陽、少陰還有厥陰呢？為什么里的層面只辨太陰跟呢？因?yàn)樯訇柌≡诮?jīng)典經(jīng)方里面是屬于四大病機(jī)，復(fù)合病機(jī)組成。少陽是屬于半表里、半虛實(shí)、半寒熱、偏于陽的。少陽病是四大病機(jī)的，邪氣相爭于半表半里，還有中焦的胃虛，下焦的飲逆，上焦的郁火，小柴就是四大病機(jī)組成的層面，又有太陰的一個處方，四大。所以，少陽屬于復(fù)合病機(jī)，既有的層面，又有表的層面，這就是少陽病的病機(jī)。所以說，判斷少陽，要把太陰、表的層面判

52、斷出來，你會發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)符合它的四個病機(jī)，或者四大病機(jī)當(dāng)中的三大病機(jī)，它都已經(jīng)是少陽病或者厥陰病了。少陽跟厥陰的差別就在于，有沒有邪氣交爭于半表半里，其他都是一樣。所以，少陽和厥陰都是復(fù)合病機(jī)，不能扣在基礎(chǔ)病機(jī)里面。凡是基礎(chǔ)病機(jī)都是不能夠再拆分的，都是很單一的，而少陽跟厥陰是復(fù)合病機(jī)，是通過組合出現(xiàn)的多經(jīng)的疾病。所以，這就是為什么不判斷里面少陽跟厥陰的原因。另外少陰，有少陰中風(fēng)跟少陰傷寒。少陰中風(fēng)跟少陰傷寒在表的層面是可以體現(xiàn)出來的板塊，有表寒，有中風(fēng)；里的層面就是指太陰的層面更加寒逆。少陰是真陽所居，死生，在 15 年的經(jīng)方年會上專門講了少陰是死生，所以少陰層面是太陰層面的進(jìn)一步深化，已經(jīng)危及真

53、陽，所以說，少陰只是太陰層面的更一步細(xì)化，并沒有把少陰歸為基礎(chǔ)病機(jī)。那么在臨床把這些東西進(jìn)行歸類的時候，你會發(fā)現(xiàn)，辨證最難的點(diǎn)在哪里呢？就是通過全身的津液氣血來判斷虛實(shí)之辨剛才兩個案例都是先判斷表的層面，然后再判斷太陰，然后到，一般是先判斷太陰，然后再到。為出現(xiàn)什么呢？因?yàn)橐ㄟ^太陰的津血虛實(shí)來判斷的虛實(shí)。如果一個了口干口苦，但太陰出現(xiàn)了下瞼淡白，夜尿，里虛，大便爛，次數(shù)多，你會發(fā)現(xiàn)，口干口苦的這種熱，是屬于太陰的津血不能濡養(yǎng)，還有水飲的輸布失常引起的假熱、虛熱。所以要首辨太陰，通過太陰的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，但是也要用的津血情況來判斷太陰，一個人津血虛少，但是大便干結(jié)、冷飲，手足心熱，那你會判斷，這種

54、血少，可能跟里熱長期灼傷津血是有關(guān)系的。今天早上查房時跟同學(xué)講，以前只關(guān)注的陽氣，但臨床很多慢疑難病當(dāng)中，里熱灼傷津液引起的虛證非常常見。而這種病，你會發(fā)現(xiàn)，如果用了清熱的藥物，清養(yǎng)津血的藥物之后，的情況反而越來越好。在許老師很多慢的門診中，其實(shí)就是兼顧到這一塊，通過兼顧津血的虛實(shí)寒熱來處方用藥，所以這是非常重要的一個方面。難就難在這種虛實(shí)之辨，應(yīng)如何判斷。前天老師還在群里一個案例。一個 60 多歲的老人家，面部紅斑紅疹，通紅。紅疹，外結(jié)外熱都有，又有口干口苦口渴，大便干結(jié)難解；但又出現(xiàn)小便，夜尿，全身怕冷，手腳冰涼的情況。這種表寒很重，又有太陰的，里熱里結(jié)里燥，應(yīng)如何選擇？這種表寒到底是里熱

55、灼傷津血引起的津液不能輸布，還是確實(shí)表寒不解？很熱烈，因?yàn)檫@關(guān)系到表藥的選用。很多人說用生姜解表，桂枝解表肯定的，這種雖然手腳冰涼，但用桂枝解表的話，里熱肯定更重，“桂枝下咽，陽盛即斃”，桂枝會增加里熱。后來請教老師，老師說用千金的栝蔞麻，麻黃 24 克，大黃 24 克，天花粉 24 克，還有一個藥我忘了。這個表藥的選用選擇了麻黃，又有天花粉兼顧里面的里熱，大黃兼顧里面的里結(jié)里燥。你可以把很多信息收集過來很詳細(xì)擺在面前，但 是如何通過收集的信息來判斷里面津液的變化、津液的虛實(shí)寒熱，如何選擇處方用藥，這就是最難的點(diǎn)了。回頭看第一個醫(yī)案。既然它是以表上的咳嗽咯痰氣促、表上的廢水為主，選擇用小劑量麻

56、黃桂枝干姜這些來解表，但大劑量還是以大黃為主，是嗎？所以這些表藥的選用在臨床還是很有難點(diǎn)的，這種真假虛實(shí)的判斷是非常有難點(diǎn)的。這也是經(jīng)方當(dāng)中，我相信應(yīng)該不單是經(jīng)方，可能在任何體系里面都是難點(diǎn)的。最后就總結(jié)一下。在經(jīng)典經(jīng)方體系里面，是非常關(guān)鍵的，因?yàn)闆Q定了處方用藥，是向?qū)?。但是你要掌握，必須有足夠的?jīng)方閱歷，就是有見過足夠的經(jīng)方法度，這些法度就是我剛才介紹的那些書上，大家可以看一下。我從山東回來之后，千金要方和千金翼方兩本書，我初步是瀏覽了兩遍，很多經(jīng)方我就是收集、總結(jié)下來，瀏覽了兩遍，發(fā)現(xiàn)收獲還是很大的。尤其是在金匱和傷寒里面符合它但是又沒有的處方，又有加減法度的那種，你會發(fā)現(xiàn)收獲很大，視野開

57、闊的很大，所以必須要有足夠的經(jīng)方閱歷。第二呢，就是經(jīng)方是。使用經(jīng)方的話，尤其是學(xué)生，要有足夠的經(jīng)方存量。從目前很多學(xué)生來看，可能經(jīng)方背不出十個，很常見，臨床來學(xué)習(xí)的規(guī)培也好，學(xué)生也好，你會發(fā)現(xiàn)，大學(xué)五年或者七年下來，學(xué)的東西，很多都不是想要的東西。經(jīng)方 360 多首多不多呢，我以前覺得很多，尤其是在我背的時候。當(dāng)我一個月背完之后又把它劑量記下來的時候，我覺得很少，為什么？你想想，假設(shè)你兩天背一個方，大學(xué)七年下來，你經(jīng)方存量 1000 個你都可能達(dá)到，那時候你就不覺得經(jīng)方很難了。而且每當(dāng)我掌握了很多經(jīng)方之后，臨床無論來什么，你會通過這種體系來思考，你會發(fā)現(xiàn)，字字言言間都很熟悉這些經(jīng)方體系。尤其這種方證是列麻黃方證還是桂枝方證石膏方證，把它羅列下來，很清晰地你會發(fā)現(xiàn)，把這些基礎(chǔ)病機(jī)歸納下來之后，就會有幾個出來，在300 多個跳出來讓你去選擇和推敲哪個方是最適合。前幾天有個下肢水腫的，我當(dāng)時跳出了 3、4 個方，一個是牡蠣澤瀉散，傷寒論里面的，第二個是木防己加石膏湯，還有幾個處方我都忘了，當(dāng)時就是出來這幾個方，然后再仔細(xì)推敲哪個才是能夠覆蓋它所有的病機(jī)，又符合解表的那些法度，又不影響里面的那些法度，所以你必須有足夠的經(jīng)方存量。所以這對大家來講，對七年中醫(yī)來講這完全沒有問題。我一個月能拿下來，可能跟我之前的七八年經(jīng)典的臨床基礎(chǔ)有很大