中醫(yī)院病歷書寫制度

1、中醫(yī)院病歷書寫制度1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡(jiǎn)練、 準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，要簽全名。2、病歷一律用中文書寫，診斷應(yīng)按照疾病分類名稱填寫。3、門診病歷的書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴，病 史，檢查，診斷或印象診斷，處理，簽全名。復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和 病情演變，注意新的體征，補(bǔ)充必要的輔助檢查和特殊檢查。 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，書寫要求同初 診。每次診查，均應(yīng)填寫日期。急診病歷注明時(shí)間，法 定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步診斷 在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病

2、歷上填寫檢查所見(jiàn)，診斷 和處理意見(jiàn)并簽名。門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院 證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷的書寫要求： 新入院的病員須填寫入院記錄。內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、婚姻、民族，職業(yè)、住址、籍貫、入院日期、記 錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史，女病員月經(jīng)史、生育史、家庭史、以及體格檢查、 輔助檢查、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，書寫醫(yī)師簽全名。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后二十四小時(shí) 內(nèi)完成。再入院病員，應(yīng)寫再入院記錄。5、病程記錄：首次病程記錄要詳細(xì)，包括姓名、性別、年

3、齡、促使本 次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初步 診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。以后的病程記錄要重點(diǎn)突出， 防止繁瑣。應(yīng)包括以下內(nèi)容:病情變化、本科及他科會(huì)診醫(yī)生 的病情分析、診療意見(jiàn)、特殊檢查結(jié)果及其判斷、診療操作 的經(jīng)過(guò)情況、特殊治療的效果及其反響、重要醫(yī)囑的更改及 其理由、家屬及有關(guān)人員的反映、修正診斷的理由、術(shù)前準(zhǔn) 備、討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填 入病程記錄內(nèi)，或另附手術(shù)記錄單。住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人, 應(yīng)定期（一周）作階段小結(jié)，一般應(yīng)每2-3天記錄一次，危重 病員和病情驟然惡化的應(yīng)隨時(shí)記錄。6、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳 細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄，科主任審查簽名。7、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序，標(biāo)準(zhǔn)粘貼，保持整潔。8、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄包括入 院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、住院經(jīng)過(guò)、出院 時(shí)情況、診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄主要包括病歷摘要