神經(jīng)梅毒的診斷、治療

1、神經(jīng)梅毒的診斷、治療梅毒是梅毒螺旋體(也稱為蒼白密螺旋體)感染人體引起的慢性、系統(tǒng)性疾病，侵及皮膚、黏膜、心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個組織和器官。梅毒以性傳播為主，母嬰傳播和輸血等也是重要的感染途徑。梅毒螺旋體侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)梅毒，可累及腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、腦膜、腦血管、脊髓等，病變范圍廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且病原體復(fù)雜、培養(yǎng)困難，難以診斷。根據(jù)美國疾病控制預(yù)防中心的梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診神經(jīng)梅毒包括:(1)處于梅毒的任何時期;(2)腦脊液性病研究實驗室實驗(venereal disease research laboratories,VDRL)試驗陽性。疑似神經(jīng)梅毒包括:(1)處于梅毒的

2、任何時期;(2)腦脊液VDRL試驗陰性;(3)腦脊液蛋白定量檢測異?；虬准?xì)胞數(shù)升高，并排除了其他已知的可以造成上述異常的疾病;(4)臨床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒相關(guān)，并除外其他引起這些臨床異常的疾病。由于試劑等原因，我國目前基本以腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(rapid plasma reagin,RPR)或甲苯胺紅不加熱血清試驗(tolulized red unheated serum test,TRUST)(是一種非梅毒螺旋體抗原血清試驗，主要用于梅毒的篩選和療效觀察)替代腦脊液VDRL試驗。梅毒感染可以分三期，其中神經(jīng)梅毒過去被認(rèn)為是三期梅毒的特有表現(xiàn)，已證實可見于梅毒的各個時期。梅毒螺旋體感染

3、初期就可累及腦(脊)膜，受感染者在出現(xiàn)一期梅毒的臨床癥狀之前，其腦脊液中就可檢測到梅毒螺旋體，這種情況被稱作神經(jīng)浸潤。大多數(shù)情況下，腦脊液中的梅毒螺旋體會被機(jī)體自動清除，受感染者不會出現(xiàn)神經(jīng)受累的表現(xiàn)。但在某些情況下，機(jī)體無法徹底清除腦脊液中的梅毒螺旋體，梅毒感染后數(shù)周至數(shù)月，患者會出現(xiàn)腦膜炎、聽力減退、葡萄膜炎等癥狀。2015年版的美國性傳播疾病治療指南指出:神經(jīng)梅毒可出現(xiàn)在梅毒的各期;早期可表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累、腦膜炎、卒中、急性精神異常及聽力、視力障礙;晚期神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)(如三期梅毒)多出現(xiàn)在感染后1030年內(nèi)。神經(jīng)梅毒的基本病理學(xué)改變是腦脊液的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，小動脈的血管內(nèi)膜炎或動

4、脈周圍炎，并逐步侵及腦實質(zhì)。Nagappa等根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，將其分為以下5種臨床表型:(1)腦實質(zhì)型，主要表現(xiàn)為行為認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作等神經(jīng)精神癥狀;(2)腦炎、腦膜炎型，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、視力下降、精神紊亂等;(3)腦膜血管型，表現(xiàn)為由于局灶性缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)變化，如卒中、行為紊亂和性格改變等;(4)脊髓型，主要癥狀為脊髓病變引起的功能障礙，表現(xiàn)為胸背部疼痛伴束帶感、雙上肢及雙下肢功能及感覺異常等;(5)無癥狀型，即無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以上臨床表現(xiàn)如發(fā)生重疊，則以其最突出的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型。青霉素能抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成，是治療梅毒的首選藥物。梅毒螺旋體分裂緩

5、慢(約3033 h)，所以要求用藥時間較長，藥物濃度持續(xù)存在。2015年美國疾病預(yù)防控制中心推薦青霉素1 8002 400萬U/d,300400萬U/4h，靜脈滴注或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)1014 d。若患者依從性好，也可考慮以下方案:普魯卡因青霉素240萬U,1次/d，肌內(nèi)注射;丙磺舒500 mg,4次/d，口服，連續(xù)1014 d?？煽紤]在推薦方案或替代方案治療結(jié)束后予以芐星青霉素240萬U，每周1次，肌內(nèi)注射，共3次。頭孢曲松鈉可以作為青霉素過敏者替代藥物，推薦劑量是2 g,1次/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，連續(xù)治療1014 d?？姑范局委熡行У幕颊咭话阍?年內(nèi)(通常是6個月)腦脊液白細(xì)胞恢復(fù)正常

6、，蛋白水平在2年內(nèi)恢復(fù)正常。2015年美國疾病預(yù)防控制中心推薦:在治療后每6個月進(jìn)行腦脊液檢查，直到腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常。治療后6個月腦脊液細(xì)胞計數(shù)無下降或治療后2年腦脊液細(xì)胞計數(shù)和蛋白未降至完全正常，予以重復(fù)治療。也有學(xué)者推薦治療后的3個月、6個月復(fù)查腰椎穿刺，此后每6個月復(fù)查1次，直至腦脊液白細(xì)胞正常，腦脊液VDRL轉(zhuǎn)陰。一般來說，腦脊液白細(xì)胞數(shù)惡化或腦脊液VDRL滴度上升4倍，意味著治療失敗，需重新抗梅毒治療。抗梅毒治療后，部分患者的癥狀能有所好轉(zhuǎn)，但如果不可逆的組織損害已形成，則治療后神經(jīng)功能缺損會持續(xù)存在，甚至加重。早期神經(jīng)梅毒的治療效果要優(yōu)于晚期神經(jīng)梅毒，無癥狀型神經(jīng)梅毒患者接受抗梅毒治療可阻止病情進(jìn)展。神經(jīng)梅毒診斷的困難在于其臨床表現(xiàn)多樣，而抗生素的使用至其臨床表現(xiàn)