寬QRS波群心動過速鑒別診斷新思路

1、1寬QRS波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心2學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程概 述 寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速 自發(fā)：連續(xù)3個以上 誘發(fā)：連續(xù)6個以上寬QRS波心動過速的分類按起源部位： 1.室速（His束以下） 80% 2.室上速（ His束以上）1520%伴差異性傳導(dǎo)、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質(zhì)、器質(zhì)性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性規(guī)則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心

2、動過速 不規(guī)則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預(yù)激多形性室速 病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發(fā)生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復(fù)發(fā)作心動過速史者多提示室上速有器質(zhì)性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大治療史興奮迷走神經(jīng)終止者室上速異搏定、ATP能終止者室上速食道調(diào)搏能終止者室上速體格檢查：不應(yīng)忽視的環(huán)節(jié)提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強(qiáng)弱不等迷走神經(jīng)刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導(dǎo)顯露心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的

3、形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較尋找房室分離的痕跡12導(dǎo)聯(lián)心電圖長導(dǎo)聯(lián)描記（V1或下壁導(dǎo)聯(lián)）尋找ST-T的不規(guī)整注意QRS波群形態(tài)的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導(dǎo)聯(lián)最有幫助房室分離：發(fā)生率1/22/3清晰可辨者約1/4 單憑心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滯時，當(dāng)出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現(xiàn) 為心室融和波 2. 預(yù)激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較QRS波的寬度RBBB

4、時，QRS140ms提示室速；LBBB時，QRS160ms提示室速；特發(fā)性室速、分支性室速的QRS時限可30ms, 提示VT。1990-Moulton提出“丑征” （ugly sign）丑征RBBB162.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)R/S30ms, s波降支有頓挫，或QRS 波起始至“S”的最低點 60ms ,均提示VT。LBBB型V1、V2導(dǎo)聯(lián)：R30ms，或R速R竇 RS60msS波切跡V6導(dǎo)聯(lián)：出現(xiàn)Q波2. V6 導(dǎo)聯(lián)的起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR”或單形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“Q

5、S”或“QrS”) 或“Rr”形態(tài),提示VT胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性正向或負(fù)向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值負(fù)向同向價值最大A型預(yù)激綜合征也可表現(xiàn)為正向同向胸導(dǎo)聯(lián)同向性胸導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向同向性（ negative percordial concordance），VT診斷的特異性和敏感性均為10022胸導(dǎo)聯(lián)均為正向同向性（positive percordial concordance ），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速23心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，

6、RR間期略有不齊（20-30ms）HR220bpm時，應(yīng)首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預(yù)激并房顫、房撲1:1下傳節(jié)律明顯不齊時，應(yīng)首先考慮預(yù)激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較0 -30 +90 +120 180 -90 電軸不偏顯著左偏無人區(qū)心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區(qū)心電軸（no mans land） 定義 QRS波額面平均心電軸位于-90180之間的區(qū)域 形成心室除極方向從左下指向右上 判斷方法

7、I 、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下 無人區(qū)電軸的分區(qū) 2區(qū)-90 -150ECG 特點:I、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下-150 180ECG 特點:I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態(tài)心動過速的頻率與節(jié)律心電軸與平時心電圖的比較 Wellens標(biāo)準(zhǔn)1978年提出RBBB型WQRST的VT診斷標(biāo)準(zhǔn)1.QRS時限140ms2.心電軸左偏3.V1導(dǎo)聯(lián)呈RS或RSr，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS型4.房室分離、心室奪獲 Kindwall標(biāo)準(zhǔn)1988年提出LBBB型WQRST的VT診斷標(biāo)準(zhǔn)1. V1或V2導(dǎo)

8、聯(lián)R波時限30ms2. V6導(dǎo)聯(lián)呈Q或q波3. V1或V2導(dǎo)聯(lián)RS間期60ms4. V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡5. QRS波時限160ms Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達(dá)99%，特異性達(dá)97%1. 所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負(fù)向同向性)2. 如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點大于100ms3. 出現(xiàn)房室分離4. 在V1或V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 注意鑒別幾種特殊情況：1.房室旁路前傳的預(yù)激性心動過速？起源于基底部的室速？2.束支折返性室速？伴束支阻滯的室上速？3.服用抗心律失常藥物的患者？4.已有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者旁路前傳的AVRT1.竇律預(yù)激圖

9、形？室早？2.LBBB伴電軸左偏：Mahaim纖維？3.ATP終止？4.食管電圖：竇律、PES寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波40ms是否起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫是Vi/Vt1是否否診斷室上速前陡后緩室上速差傳在后STEP 4前

10、緩后陡是室速鑒別寬QRS波心動過速的新流程該4步法簡單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準(zhǔn)確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada 4步法總結(jié)：理解心動過速機(jī)制是鑒別的關(guān)鍵室性心動過速室上性心動過速 室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯（原有或功能性） 室上速伴前向的附加束傳導(dǎo) 房性心律失常伴旁路前傳 逆向性房室折返性心動過速 Mahaim旁路參與的心動過速429、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。8月-228月-22Tuesday, August 30, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。11:50:2411:50:2411:508/30/2022 11:50:

11、24 AM11、以我獨沈久，愧君相見頻。8月-2211:50:2411:50Aug-2230-Aug-2212、故人江海別，幾度隔山川。11:50:2411:50:2411:50Tuesday, August 30, 202213、乍見翻疑夢，相悲各問年。8月-228月-2211:50:2411:50:24August 30, 202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。30 八月 202211:50:24 上午11:50:248月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。八月 2211:50 上午8月-2211:50August 30, 202216、行動出成果，工作出財富。2022/8/30

12、11:50:2411:50:2430 August 202217、做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。11:50:24 上午11:50 上午11:50:248月-229、沒有失敗，只有暫時停止成功！。8月-228月-22Tuesday, August 30, 202210、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。11:50:2411:50:2411:508/30/2022 11:50:24 AM11、成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。8月-2211:50:2411:50Aug-2230-Aug-2212、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可

13、得無限完美。11:50:2411:50:2411:50Tuesday, August 30, 202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。8月-228月-2211:50:2411:50:24August 30, 202214、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。30 八月 202211:50:24 上午11:50:248月-2215、楚塞三湘接，荊門九派通。八月 2211:50 上午8月-2211:50August 30, 202216、少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。2022/8/30 11:50:2411:50:2430 August 202217、空山新雨后，天氣晚來秋。11:50

14、:24 上午11:50 上午11:50:248月-229、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。8月-228月-22Tuesday, August 30, 202210、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。11:50:2411:50:2411:508/30/2022 11:50:24 AM11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。8月-2211:50:2411:50Aug-2230-Aug-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。11:50:2411:50:2411:50Tuesday, August 30, 202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。8月-228月-2211:50:2411:50:24August 30, 202214、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。30 八月 202211:50:24 上午11:50:248月-2215、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。八月 2211:50 上午8月-2211:50August 30, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/8/30 11:50:2411:50:2430 August 202217、一個