江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店

1、江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議范本（征求意見稿）甲方機(jī)構(gòu)名稱：地 址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方機(jī)構(gòu)名稱：乙方醫(yī)保編碼:地 址：郵政編碼：聯(lián)系電話：2019年 月為保障基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）參保人的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)201598號）等法律法規(guī)及政策，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)督、藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采

2、購、醫(yī)藥價格收費政策和深化醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，保證參保人享受醫(yī)保服務(wù)。第二條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第三條 甲方應(yīng)當(dāng)及時向乙方通報相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定、管理制度及操作規(guī)程，并負(fù)責(zé)組織相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)乙方開展醫(yī)保服務(wù)；及時審核并按規(guī)定向乙方支付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。第四條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員，按照要求參加甲方召開的醫(yī)保會議或組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為參保人提供購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等（下簡稱“藥品”

3、）、信息查詢、密碼修改、政策咨詢等醫(yī)保服務(wù)。第五條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)咨詢服務(wù)。甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式開展醫(yī)保政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本店的顯要位置懸掛醫(yī)保定點零售藥店標(biāo)識，公布監(jiān)督舉報電話，并向參保人宣傳醫(yī)保政策、社會保障卡使用結(jié)算流程等。第六條 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策情況、為參保人提供醫(yī)保服務(wù)情況實施監(jiān)督檢查和考核，對乙方的違約行為進(jìn)行處理。乙方應(yīng)當(dāng)建立完善的藥品進(jìn)、銷、存管理制度并實行計算機(jī)系統(tǒng)管理，發(fā)票按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳?。甲方必要時有權(quán)委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對乙方的醫(yī)保業(yè)務(wù)收支等情況進(jìn)行審計。乙方應(yīng)確保提供的資料真實、準(zhǔn)確、完整。第七條 乙方應(yīng)按市場監(jiān)管部門注冊登記的經(jīng)營范圍

4、開展經(jīng)營，將藥品、醫(yī)用器械、醫(yī)用耗材與其它商品實行分類管理、分區(qū)擺放。第二章 購藥服務(wù)管理第八條 乙方的藥品應(yīng)當(dāng)明碼標(biāo)價，使用社會保障卡和現(xiàn)金購買應(yīng)當(dāng)價格一致。參保人使用社會保障卡購藥時，乙方提供藥品費用清單內(nèi)容與實際購買藥品一致，并按要求保存費用清單以備核查。第九條 參保人（或代購人）在乙方購藥時，乙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查驗社會保障卡（代購人信息需登記備案），經(jīng)核實無誤后方能進(jìn)行費用結(jié)算。如因乙方操作不當(dāng)造成參保人損失的由乙方承擔(dān)。第十條 參保人持外配處方到乙方購藥時，乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照處方管理辦法和有關(guān)規(guī)定調(diào)配，并妥善保存處方備查。如因調(diào)配不當(dāng)發(fā)生藥品安全事故的責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行

5、醫(yī)?；鹬Ц斗秶囊?guī)定，不得允許或者協(xié)助參保人使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保規(guī)定范圍外的商品。第三章 審核與費用結(jié)算管理第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)按時向甲方申報參保人使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)算的費用，無特殊原因超過申報時限的甲方不予受理，相關(guān)費用由乙方自行承擔(dān)。第十三條 乙方申報結(jié)算參保人個人賬戶刷卡購藥費用時，需出具由甲方所提供的結(jié)算軟件產(chǎn)生的明細(xì)匯總表、結(jié)算匯總表，匯總表需加蓋乙方財務(wù)收費印章。第十四條 甲方對乙方所申報的參保人使用個人賬戶結(jié)算的費用有權(quán)進(jìn)行審核。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合，按時將審核所需資料送達(dá)甲方。逾期不送達(dá)的，暫停當(dāng)月醫(yī)保費用支付。第十五條 甲方對乙方當(dāng)期申報的參保人使用個人賬戶結(jié)算的費用，應(yīng)當(dāng)按時完

6、成審核及費用支付，逾期不能支付的應(yīng)當(dāng)向乙方說明原因，乙方不能完整準(zhǔn)確提供申報資料的除外。第四章 信息系統(tǒng)管理第十六條 乙方應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的管理，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第十七條 甲方應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)乙方做好藥品、藥師等相關(guān)信息管理、變更和維護(hù)等工作。乙方應(yīng)積極配合甲方建設(shè)和完善各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)按甲方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備設(shè)施設(shè)備，通過專線與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；乙方的信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施；乙方應(yīng)妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動支付有關(guān)設(shè)備，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地。第十九條

7、 未經(jīng)甲方同意，乙方不得采用任何方式為不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算專用網(wǎng)絡(luò)接入。第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度，保護(hù)參保人購藥等個人信息隱私，非法泄露個人信息按照國家相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。第二十一條 乙方應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的信息系統(tǒng)維護(hù)工作，保障相關(guān)設(shè)備穩(wěn)定運行，確保參保人購藥刷卡服務(wù)正常開展。網(wǎng)絡(luò)及系統(tǒng)出現(xiàn)故障及時報告甲方，共同排查解決故障，并向參保人做好解釋工作。第二十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照甲方要求，配合做好與甲方有關(guān)監(jiān)管信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，實時自動傳送參保人購藥等數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實、完整和準(zhǔn)確，并做好數(shù)據(jù)備份工作。第五章 監(jiān)督檢查與考核第二十三條 根據(jù)監(jiān)管工作

8、需要，甲方或受甲方委托的第三方機(jī)構(gòu)可對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行協(xié)議情況進(jìn)行檢查，有權(quán)調(diào)取、查看、復(fù)印有關(guān)資料，乙方應(yīng)當(dāng)積極配合，及時、完整提供，不得推諉、拒絕和弄虛作假。第二十四條 甲方有權(quán)采取在線監(jiān)控、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對乙方及其從業(yè)人員提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過程及結(jié)算費用實行事后、事中、事前監(jiān)管。第二十五條 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議對乙方履行協(xié)議的情況進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果與續(xù)簽協(xié)議、結(jié)算預(yù)留款撥付等掛鉤，并有權(quán)向醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、媒體和公眾等通報。第七章 違約責(zé)任第二十六條 甲方有下列情形之一的，乙方應(yīng)當(dāng)要求甲方糾正，也可提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：1.

9、 未履行本協(xié)議約定有關(guān)條款的；2. 工作人員違反社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定的；3. 其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。第二十七條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：1. 購藥費用異常的； 2. 未按本協(xié)議要求落實管理措施的；3. 其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。第二十八條 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責(zé)令繳納違約金和暫停協(xié)議等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：1. 未履行本協(xié)議除第二十七條、二十九條列明行為以外條款的；2. 以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)消費的；3

10、. 其他造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。第二十九條 乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規(guī)費用予以追回，并解除協(xié)議：1. 發(fā)生關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)201821號）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：（1）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；（2）為非定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費用結(jié)算的；（3）將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；（4）協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；（5）被吊銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；（6）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；（7）其他造

11、成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。2. 發(fā)生國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知（醫(yī)保辦發(fā)201822號）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：（1）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；（2）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；（3）為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；（4）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。3. 經(jīng)檢查或評估不符合定點零售藥店基本條件且未在限改期內(nèi)整改到位的。第三十條 乙方發(fā)生分立、合并的，分立、合并前的違約行為由分立、合并后的經(jīng)營主體承擔(dān)違約責(zé)任。乙方股

12、權(quán)變動或法定代表人、企業(yè)名稱、經(jīng)營地址發(fā)生變更前的違約行為，由變動或變更后的經(jīng)營主體承擔(dān)違約責(zé)任。第三十一條 乙方違約的，甲方在調(diào)查期間可暫停乙方醫(yī)保服務(wù)。乙方因違約被暫?；蚪獬?wù)協(xié)議，造成的所有損失由乙方自行承擔(dān)。第三十二條 乙方在停止醫(yī)保業(yè)務(wù)期間，應(yīng)在營業(yè)場所顯要位置進(jìn)行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負(fù)責(zé)。第八章 附 則第三十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行，若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對本協(xié)議進(jìn)行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。第三十四條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止：1. 雙方協(xié)商一致的；2. 乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報備經(jīng)甲方核實的除外）；3. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；4. 協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；5. 法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作。第三十五條 甲乙雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處理。第三十六