常見急癥處理程序課件

1、常 見 急 癥 處 理 程 序急診醫(yī)學(xué)概念與范疇 急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是一門廣泛的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)， 貫徹在院前急救、 院內(nèi)急診、危重癥監(jiān)護(hù)過程中的心肺復(fù)蘇、 現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急救、急性中毒、急危重病、兒科急診、災(zāi)害救援的理論和技能都包含在其學(xué)科范疇中。在微觀上有復(fù)蘇術(shù)、 抗休克、昏迷、 腦血管意外、單個(gè)臟器功能衰竭、 急性心肌梗死、 嚴(yán)重感染、急腹癥、多發(fā)創(chuàng)傷、 各種危象、 急性中毒治療、搶救等。急診醫(yī)療服務(wù)體系 EMSS (emergency medical service system)是院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)的三位一體的發(fā)展模式 ：院前急救(prehosp

2、ital emergency)：急救人員也可是經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員醫(yī)院急診(hospital emergency)：是最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，是24小時(shí)不間斷的急診救治危重病監(jiān)護(hù)：如ICU、EICU、ECU、CCU等，監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，反復(fù)評(píng)價(jià)救治效果，隨時(shí)調(diào)整治療急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)綜合分析：探討多器官功能障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)規(guī)律側(cè)重功能：單處病變和傷情不一定直接致命，而功能障礙或衰竭卻可致命逆向思維：?？剖窍仍\斷后治療，急診往往是先穩(wěn)定病情，再弄清病因時(shí)限緊迫：強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”,如AMI溶栓時(shí)間為發(fā)病時(shí)間12h,腦梗死溶栓時(shí)間窗6h(12h),心臟停搏 5min 后腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆損害，10min神經(jīng)

3、功能極少能恢復(fù)急 診 流 程評(píng)估患者A、B、C， 判斷有無生命危險(xiǎn)，如有危險(xiǎn)要立即搶救無論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果常見急癥處理流程 臨床急診中常遇見各種創(chuàng)傷、 出血、中毒、 溺水、 電擊傷、 重要臟器衰竭等，如 未 能及時(shí)處理， 這些情況常引起生命危險(xiǎn)。處理這些急癥時(shí)首先要體現(xiàn)“救命優(yōu)先”的原則，先評(píng)估患者ABC，判斷有無生命危險(xiǎn)，再根據(jù)各自特點(diǎn)作出相應(yīng)處理。多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救程序多發(fā)傷的再估計(jì)：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出

4、血等病史采集：受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型、交叉配血，作血?dú)怆娊赓|(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評(píng)價(jià)肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I. 輸液抗休克建立靜脈通道13條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時(shí)開胸行胸內(nèi)心臟按壓一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)）二捏后快速輸

5、血補(bǔ)液抗休克，再行進(jìn)一步治療C. 控制出血O. 確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血?dú)庑兀盒行厍婚]式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心臟損傷：及時(shí)修補(bǔ)腹部損傷診斷明確，及時(shí)行剖腹探查動(dòng)態(tài)觀察，做兩手準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時(shí)手術(shù)治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時(shí)，盡早行椎板減壓、脊髓

6、探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對(duì)癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救程序進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估大 咯 血 搶 救 規(guī) 程預(yù)防氣道阻塞平臥位，患側(cè)向下。輕輕咳嗽，將血咳出，不可屏氣。精神緊張者給予鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。維持呼吸循環(huán).吸氧.每日補(bǔ)掖2000300

7、0.給予抗生素預(yù)防感染.有休克者快速補(bǔ)掖、輸新鮮血液。.呼吸衰竭者給予呼吸興奮劑咯血窒息處理.頭低足高位，清除口腔學(xué)塊.立即做氣管插管或氣管切開，吸出血液，保持氣道通暢.高濃度吸氧.呼吸興奮劑應(yīng)用.必要時(shí)人工呼吸。積極止血.垂體后葉素10單位用NS或25%GS40ML稀釋后IV ，1015分鐘推完以后，5%GS500ML內(nèi)加入1020單位靜滴維持（高血壓、腦血管病、心衰、孕婦等禁忌）.其他止血藥如止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、立止血，云南白藥均可用.肺結(jié)核大咯血可行人工氣腹治療外科手術(shù) 出血部位明確，經(jīng)上述處理不能止血者，如無手術(shù)禁忌癥，可考慮手術(shù)切除病灶。溺 水 的 急 救 程 序診 斷有溺水史

8、面部腫脹，雙眼充血口鼻及氣道外溢血性泡沫上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音神志不清，抽搐血壓下降，四肢厥冷重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場急救評(píng)估ABC 評(píng)估生命體征保持呼吸道通暢 吸氧（酒精濕化）開放靜脈通道 血?dú)夥治鲂碾姳O(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測醫(yī)院急診室保持呼吸道通暢：去除口鼻異物，清除呼吸道內(nèi)的水（控水）評(píng)估ABC，必要時(shí)現(xiàn)場行CPR呼叫120，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步的生命支持心肺復(fù)蘇開放氣道氣管插管，建立有效的呼吸建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理腦水腫急性肺水腫，ARDS急性腎衰溶血性貧血繼發(fā)感染酸堿平衡失調(diào)DIC監(jiān)護(hù)與護(hù)理觀察呼吸情況心電監(jiān)護(hù)，觀察心律情況監(jiān)測CVP監(jiān)測血壓記每小時(shí)尿量采血行生化、血?dú)夥治龈鶕?jù)

9、病情，調(diào)整輸液速度圖1圖2圖3圖4電擊傷的急救程序診 斷有電擊病史與電流接觸的皮膚呈黃色或灰色燒傷，重者傷口組織破壞、變性、焦化、壞死臨床表現(xiàn)：輕者頭暈，面色蒼白，惡心，心悸；重者昏迷，血壓下降，甚至室顫，心跳呼吸停止有腦外傷，內(nèi)臟破裂，骨折等合并傷現(xiàn)場急救醫(yī)院急診室脫離電源評(píng)估ABC，必要時(shí)行CPR呼叫120,盡快把病人安全轉(zhuǎn)移到醫(yī)院評(píng)估ABC評(píng)估生命體征保持呼吸道通暢吸氧（酒精濕化）開放靜脈通道血?dú)夥治鲂碾姳O(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測有心跳呼吸心肺復(fù)蘇開放氣道氣管插管，建立有效的呼吸建立有效的循環(huán)護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)ECG，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、S-T段變化，準(zhǔn)備好除顫T、P、R，BP，S

10、PO2監(jiān)測心肌酶測定，血?dú)夥治?，電解質(zhì)監(jiān)測記24小時(shí)出入量無心跳呼吸創(chuàng) 面 處 理局部擴(kuò)創(chuàng)防治感染及TAT使用進(jìn)一步地生命支持保護(hù)心肌細(xì)胞治療保護(hù)其它重要臟器功能的治療預(yù)防各種并發(fā)癥，包括心律失常、感染等進(jìn)一步的生命支持急性呼衰搶救程序呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHg保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測SPo2，動(dòng)態(tài)檢測血?dú)夥治鲎龊脷夤懿骞芗笆褂煤粑鼨C(jī)的準(zhǔn)備采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量急救措施診斷護(hù)理與監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物

11、理療法）糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生肺性腦病時(shí)要給予脫水劑、激素，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式急性呼吸衰竭低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血?jiǎng)?chuàng)傷失血性評(píng)估診斷意識(shí)淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細(xì)速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測

12、創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血?jiǎng)?chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準(zhǔn)備有三腔二囊管，必要時(shí)使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血?jiǎng)┍匾獣r(shí)行內(nèi)窺鏡檢查及治療護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時(shí)尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療快速輸液、輸血漿動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征及血?dú)庵笜?biāo)根據(jù)輸液公式精確估計(jì)輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補(bǔ)液，以晶體液為主動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化及血?dú)庵笜?biāo)，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素心動(dòng)過速處理程序如心率150次/

13、分準(zhǔn)備立即電復(fù)律根據(jù)心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律150次/分，常不予立即電復(fù)律不穩(wěn)定，有嚴(yán)重的癥狀和體征評(píng)估ABCs 評(píng)估生命體征保證氣道通暢 詢問病史給氧 體檢開放靜脈通道 12導(dǎo)聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動(dòng)血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查癥狀：胸痛、氣急、意識(shí)改變體征：低血壓、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可給予硫氮卓酮阻滯劑異搏定地高辛普魯卡因酰胺奎尼丁抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速刺激迷走神經(jīng)反射腺苷6mg13秒鐘內(nèi)靜推不規(guī)則QRS波群的心動(dòng)過速利多卡因11.5mg/Kg靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因11.5mg/

14、Kg靜推無或臨界腺苷12mg13秒內(nèi)靜推，12分鐘后可重復(fù)一次QRS波群寬度異搏定2.55mg靜推血壓普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，阻滯劑，硫氮卓酮異搏定510mg靜推利多卡因11.5mg/kg靜推腺苷6mg13秒內(nèi)靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg腺苷12mg13秒內(nèi)靜推(12分鐘后可重復(fù)一次)苯芐胺510 mg/Kg,靜推810分鐘，總極量30mg/Kg24小時(shí)同步復(fù)律普魯卡因酰胺2030mg/分鐘,總極量17mg/Kg1530min有正常或升高低或不穩(wěn)定窄寬室顫和室速的急救程序保持呼吸道通暢施行心肺復(fù)蘇做好除顫準(zhǔn)備室顫

15、和室速除顫三次，能量分別為200J、200300J、360J首三次除顫后的心律（T在36以上）持續(xù)或重現(xiàn)室顫/室速恢復(fù)自主心律電機(jī)械分離無心肌收縮繼續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管開放靜脈通道腎上腺素25mg快速靜推，每3分鐘重復(fù)在3060秒內(nèi)用360J除顫評(píng)估生命體征保持呼吸道通暢呼吸支持根據(jù)血壓、心律、心率給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熋看谓o藥后3060秒鐘用360J除顫模式應(yīng)是：藥物-除顫，藥物除顫對(duì)持續(xù)的或反復(fù)的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關(guān)程序見相關(guān)程序心搏呼吸驟停搶救程序施行2次綬緩慢的人工呼吸判斷循環(huán)判斷病人有無反應(yīng)觀察相應(yīng)治療呼叫EMS呼叫要求除顫判斷呼吸(開放氣道，看、聽和感覺）放置搶救體位

16、（無外傷）相應(yīng)治療繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每35分鐘一次電機(jī)械分離持續(xù)室顫/室速或復(fù)發(fā)開始CPR除顫器顯示室顫/室速除顫3次（200J，200300J，360J）恢復(fù)自主循環(huán)繼續(xù)開放氣道、人工呼吸相應(yīng)治療心臟停搏普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥此時(shí)藥物應(yīng)稀釋至510ml繼續(xù)CPR（同左）爭取心臟起搏腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增，直至3.0mg/次兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次遞增，直至0.042mg/kg次利多卡因1.5mg/kg靜推，35分鐘重復(fù)一次溴芐胺5mg/k

17、g靜推，5分鐘重復(fù)1次，總量10mg/kg靜脈通道建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時(shí)一次，兒童酌減碳酸氫鈉1 mol/kg，復(fù)蘇時(shí)間長，有效通氣10分鐘后除顫，可連續(xù)3次（200J，200300J，360J納洛酮 Naloxone：每支0.4mg/ml無反應(yīng)繼續(xù)CPR立即氣管內(nèi)插管建立靜脈通道有反應(yīng)有呼吸無呼吸無脈搏有脈搏急性DIC搶救程序急性DIC診斷急救措施消耗性凝血障礙檢查：血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長和纖維蛋白原含量減少纖溶亢進(jìn)檢查：凝血酶時(shí)間延長、FDP增高和3P試驗(yàn)陽性外周涂片檢查；紅細(xì)胞形態(tài)改變高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床上存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，

18、同時(shí)兼有兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查有3項(xiàng)以上異常排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥檢 查分 期診斷標(biāo)準(zhǔn)清除病因和誘因改善微循環(huán)障礙抗凝治療：早期、足量用肝素，首次10000U靜推，以后30005000U/6小時(shí)或515U/kgh維持抗凝治療肝素化后，補(bǔ)充凝血因子和血小板抗纖溶治療：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治療的基礎(chǔ)上小劑量應(yīng)用 DIC后期伴出血者，可單獨(dú)使用組織因子釋放血管內(nèi)皮損傷感染血流淤滯原因不明病 因出血微循環(huán)障礙栓塞癥狀溶血臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)與護(hù)理采血作相應(yīng)檢查保持呼吸道通暢監(jiān)測T、P、R、BP觀察全身出血情況記出入量并發(fā)癥治療感染出血性休克多臟器功能衰竭評(píng)估A.B.C.開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評(píng)估生命體征 診斷意識(shí)喪失對(duì)各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體征存在血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血?dú)夥治雠判刮餀z查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查心臟疾病低滲高滲性昏迷尿毒癥肝性昏迷酮癥酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各種危象昏迷病人的搶救程序盡