醫(yī)療管理核心規(guī)章制度匯編

1、 HYPERLINK l _Toc24922_#_Toc24922_ 醫(yī)療治理核心制度 HYPERLINK l _Toc476_#_Toc476_ 1首診負(fù)責(zé)制度3 HYPERLINK l _Toc14937_#_Toc14937_ 2醫(yī)師查房制度3 HYPERLINK l _Toc25222_#_Toc25222_ 3病例討論制度4 HYPERLINK l _Toc22020_#_Toc22020_ 4會診與轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度6 HYPERLINK l _Toc21674_#_Toc21674_ 5危重患者搶救制度8 HYPERLINK l _Toc487_#_Toc487_ 6手術(shù)分級和授權(quán)治

2、理制度9 HYPERLINK l _Toc31502_#_Toc31502_ 7死亡病例討論制度10 HYPERLINK l _Toc13124_#_Toc13124_ 8查對制度11 HYPERLINK l _Toc11022_#_Toc11022_ 9病區(qū)醫(yī)師值班和交接班制度11 HYPERLINK l _Toc29_#_Toc29_ 10臨床用血審核制度13 HYPERLINK l _Toc12952_#_Toc12952_ 11危險(xiǎn)值報(bào)告制度14 HYPERLINK l _Toc4444_#_Toc4444_ 12圍手術(shù)期質(zhì)量與安全治理制度17 HYPERLINK l _Toc1251

3、4_#_Toc12514_ 13醫(yī)患溝通和知情同意告知制度19 HYPERLINK l _Toc910_#_Toc910_ 14醫(yī)囑制度21 HYPERLINK l _Toc2503_#_Toc2503_ 15處方制度22 HYPERLINK l _Toc1685_#_Toc1685_ 16病歷書寫制度22 HYPERLINK l _Toc812_#_Toc812_ 17醫(yī)療技術(shù)治理制度24 HYPERLINK l _Toc4110_#_Toc4110_ 18臨床醫(yī)療質(zhì)量治理制度29 HYPERLINK l _Toc3687_#_Toc3687_ 19抗菌藥物臨床應(yīng)用與分級治理制度33 HYP

4、ERLINK l _Toc23957_#_Toc23957_ 20單病種質(zhì)量治理制度41 HYPERLINK l _Toc9674_#_Toc9674_ 21.臨床路徑治理制度441首診負(fù)責(zé)制度一、凡是到本院門、急診掛號的患者，與醫(yī)院建立醫(yī)患關(guān)系，首次接診的醫(yī)師對該患者具有醫(yī)療的職責(zé)與義務(wù)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，并及時(shí)規(guī)范書寫病歷，填寫門診日志。三、經(jīng)初診認(rèn)為本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師依照病情對患者進(jìn)行治療或收住院。如診斷或治療有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診。四、經(jīng)初診認(rèn)為非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師應(yīng)將患者安排到?？凭驮\或(如急診)請?？茣\。五、對急、危、重癥

5、患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如非本專業(yè)疾病，邊搶救邊吩咐其他工作人員請?？漆t(yī)師會診，被邀請的醫(yī)師，必須立即趕到現(xiàn)場，實(shí)施救治。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處，調(diào)集院內(nèi)相關(guān)人員，進(jìn)行救治，職稱最高者負(fù)責(zé)搶救治療。六、凡需住院患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向療區(qū)聯(lián)系?；颊邔儆诙嗫凭C合性疾病，應(yīng)請相關(guān)科室會診，以要緊疾病收住相關(guān)科室。假如各科協(xié)商無果，則由醫(yī)務(wù)處依照情況決定，各科必須服從。七、患者因病情需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師依照情況負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。八、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，并向接班醫(yī)師交待病情，記錄齊全方可下班。九、因本院技術(shù)條件限制不能收治，需轉(zhuǎn)院治療的重癥患者，報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)部門，護(hù)送并妥善安排至相

6、應(yīng)醫(yī)院，如患方不同意，應(yīng)簽字。十、關(guān)于患者方面不同意入院治療搶救的，均需簽字確認(rèn)并由院方保存。2醫(yī)師查房制度（一）臨床科室和病區(qū)建立三級醫(yī)師診治體系，實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。住院醫(yī)師在患者住院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療，主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看并提出診療意見，主任（副主任）醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)查看患者，對患者的診斷、治療、處置提出指導(dǎo)意見。（三）住院醫(yī)師和值班醫(yī)師隨時(shí)觀看急、危、重患者的病情變化并及時(shí)處置，需要時(shí)請上級醫(yī)師診查指導(dǎo)。（四）上級醫(yī)師查房須有住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周2

7、次，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所診治的患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。（五）診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級醫(yī)師查房。（六）上一級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師做好預(yù)備工作，如住院病歷、X線片、檢查報(bào)告及檢查器材；上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及需要解決的問題；上級醫(yī)師查房時(shí)對診斷、鑒不診斷、治療和預(yù)后做出明確的指示。（七）醫(yī)師查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)查看急、危、重、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的患者，同時(shí)查看病情穩(wěn)定的一般患者；查看化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；開具和核對當(dāng)

8、天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；書寫醫(yī)療文書，對進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行修改和簽名；詢問、檢查患者飲食等生活情況，征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房：對所診治患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新住院、急、危重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽患者的陳述，進(jìn)行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；檢查住院醫(yī)師書寫的入院記錄和重要醫(yī)療文書，進(jìn)行修改、審核和簽名；了解患者病情變化，征求患者和其親屬對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房：重點(diǎn)

9、解決疑難問題；審查對新住院、重、危癥患者的診斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（八）上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒不診斷的分析及診療打算等。上級醫(yī)師的查房記錄每周許多于2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周許多于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標(biāo)題中顯示上級查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師簽名予以確認(rèn)；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時(shí)須有職稱顯示。3病例討論制度 為保證醫(yī)療安全，需對擬手術(shù)

10、病例、臨床疑難病例和臨床死亡病例進(jìn)行病例討論。可組織病區(qū)醫(yī)師、全科醫(yī)師或院內(nèi)多學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行病例討論，必要時(shí)可邀請?jiān)和忉t(yī)師參加專門病例討論。一、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論病例由主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。對手術(shù)過程較復(fù)雜、難度較大的三級手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和專門手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論。（二）術(shù)前病例討論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，可請麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士參加。（三）手術(shù)醫(yī)師或管床醫(yī)師報(bào)告病例摘要，患者及家屬履行手術(shù)同意書簽字情況，術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況和患者軀體狀況與要求。（四）討論內(nèi)容包括術(shù)前診斷及其依據(jù)，手

11、術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，麻醉方式的選擇，手術(shù)室配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)。（五）參加討論醫(yī)師在查看患者、查閱病歷及相關(guān)資料后發(fā)表討論意見，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，確認(rèn)經(jīng)討論達(dá)成的術(shù)前診斷、手術(shù)治療等小結(jié)意見。（六）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄。在術(shù)前小結(jié)中，按術(shù)前病例討論的小結(jié)意見進(jìn)行記錄。如未能及時(shí)手術(shù)，則將術(shù)前病例討論的小結(jié)意見記錄在病程記錄中。二、疑難病例討論（一）討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。住院后一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時(shí)刻超過30天、病情嚴(yán)峻及專門院內(nèi)感染的患者必需進(jìn)行疑難病例討論。（二）討

12、論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，主管醫(yī)師、科內(nèi)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師報(bào)告病例摘要，參加討論醫(yī)師查看患者，詢問病情，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，亦可在討論前由參加討論醫(yī)師各自查閱病歷和查看患者。（四）參加討論醫(yī)師對患者的診斷治療及相關(guān)情況發(fā)表意見，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，確認(rèn)通過討論達(dá)成的診斷、檢查和治療等小結(jié)意見內(nèi)容。（五）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫疑難病例討論記錄。在病程記錄中，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況進(jìn)行記載。三、死亡病例討論（一）住院患者（包括住院不足24小時(shí)）死亡，須在患者臨床死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論。專門病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）須在患者臨床死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論

13、。尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）討論由科主任或高級職稱醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加，必要時(shí)邀請主管職能部門派人參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師匯報(bào)病例摘要、診治及搶救通過、初步認(rèn)定的死亡緣故及死亡診斷等，參加搶救的醫(yī)師報(bào)告患者救治情況。（四）參加討論的醫(yī)師對死亡病例診斷治療的合理性和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)表意見，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，對需要汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)表意見，并確認(rèn)通過死亡病例討論達(dá)成的死亡診斷和死亡緣故等小結(jié)意見。（五）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄。在死亡記錄中按照死亡病例討論小結(jié)意見記錄死亡診斷和死亡緣故，并將死亡診斷和死亡緣故記錄在病案封面的出院診斷欄內(nèi)。四、記錄內(nèi)容、

14、格式與治理（一）病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人姓名和職稱。討論病例的患者姓名、住院號和病例摘要。分段記錄討論醫(yī)師的發(fā)言，標(biāo)出醫(yī)師的姓名和職稱。記錄主持人小結(jié)意見。記錄者和主管醫(yī)師或主持人簽名。（二）參加病例討論的醫(yī)師許多于3位，不得僅表示“同意以上醫(yī)師意見”，病例討論出現(xiàn)爭議時(shí)，由主持人進(jìn)行協(xié)商或做出結(jié)論。（三）病例討論記錄書寫一式兩份，一份病例討論記錄保存于患者的住院病歷中，一份保存于科室病例討論記錄本內(nèi)。（四）三級手術(shù)和四級手術(shù)患者均需進(jìn)行術(shù)前病例討論，二級手術(shù)依據(jù)主治醫(yī)師或科主任要求進(jìn)行術(shù)前病例討論，每個(gè)病區(qū)每月術(shù)前討論許多于2次。（五）非手術(shù)病區(qū)每月進(jìn)行疑難病例討論

15、許多于2次。所有住院死亡的患者均須進(jìn)行死亡病例討論，當(dāng)月無死亡病例時(shí)，在死亡病例討論記錄本中予以標(biāo)明。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有選擇地對臨床死亡病例、醫(yī)患糾紛病例等進(jìn)行全院學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的病例討論，原則上每年許多于2次，由主管職能部門召集和主持，醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會成員和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。（七）病區(qū)設(shè)有專用的病例討論記錄本，記錄本封面有病區(qū)名稱、討論病例的名稱和使用起始至終止日期。（八）病區(qū)的病例討論記錄本由科室指定專人保管，除本科室的醫(yī)師以外，未經(jīng)醫(yī)院主管職能部門和科主任同意，任何人不得查閱、摘錄和復(fù)印病例討論記錄。病例討論記錄本在科室或病區(qū)保存2年。4會診與轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度為了保證醫(yī)

16、療質(zhì)量和醫(yī)療安全，患者所患疾病超出所住?？频脑\治范圍時(shí)，應(yīng)邀請其他?？漆t(yī)師進(jìn)行會診?；颊咭o疾病明確為非本?？萍膊r(shí)，需轉(zhuǎn)入相關(guān)?？七M(jìn)行診治。患者所患疾病超出所在醫(yī)院的診治能力時(shí)，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行診治。一、會診制度（一）會診類型. 科間會診：需要其他科室協(xié)助診療患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行科間會診。會診由主管醫(yī)師提出，管床醫(yī)師開具會診醫(yī)囑和會診單，會診單送交被邀請科室，被邀請的科室派中級或高級職稱醫(yī)師前往會診。. 科間急會診：急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師提出急會診請求，開具急會診醫(yī)囑，同時(shí)電話通知相關(guān)科室。相關(guān)科室在接到急會診電話通知后，派出中級或高級職稱醫(yī)師會診。. 科間點(diǎn)名

17、會診：患者病情需要其他?？频哪澄会t(yī)師會診時(shí)，由主管醫(yī)師提出并與被點(diǎn)名會診的醫(yī)師聯(lián)系同意后，開具會診醫(yī)囑，填寫會診單，會診單內(nèi)寫出邀請醫(yī)師的姓名，被邀請的醫(yī)師前往會診。全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者可進(jìn)行全院會診。全院會診由科主任提出，主管職能部門安排。會診科室將會診患者的病例摘要、會診目的和邀請人員報(bào)告主管職能部門，由主管職能部門通知有關(guān)科室醫(yī)師參加。遠(yuǎn)程會診：應(yīng)下級醫(yī)院要求，上級醫(yī)院可安排相關(guān)?？频闹屑壔蚋呒壜毞Q醫(yī)師，應(yīng)用電子視頻對下級醫(yī)院的患者進(jìn)行網(wǎng)上會診。院外會診：依照患者病情需要，醫(yī)院可邀請?jiān)和忉t(yī)師會診或派本院醫(yī)師到院外會診，院外會診

18、需有邀請函，經(jīng)醫(yī)院主管職能部門同意，按要求辦理相關(guān)手續(xù)后進(jìn)行會診。（二）會診要求會診醫(yī)師應(yīng)為中級或高級職稱醫(yī)師，會診時(shí)由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師，值班期間可由值班醫(yī)師介紹病情，陪同查看患者，聽取會診意見。會診后由會診醫(yī)師在會診單內(nèi)填寫會診意見、會診日期、簽名并標(biāo)注職稱。急會診時(shí)簽署的會診時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。（三）會診治理病區(qū)設(shè)有會診簽收本，對會診單的送達(dá)進(jìn)行記錄，會診單送達(dá)時(shí)由應(yīng)邀科室接收者簽名，并注明接收時(shí)刻?？崎g會診和科間點(diǎn)名會診的會診單，由病區(qū)安排人員送到相關(guān)科室或病區(qū)，科間會診和科間點(diǎn)名會診在48小時(shí)內(nèi)完成?？崎g急會診電話通知時(shí)，通知人和接話人互報(bào)姓名和通話完成時(shí)刻，在會診簽收本上記錄，會診單

19、上須標(biāo)注“急”字和會診邀請時(shí)刻，被邀科室派出醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)病區(qū)進(jìn)行會診。院外會診按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）會診記錄會診醫(yī)囑：會診前均需在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)開具會診醫(yī)囑，寫明邀請會診的日期、時(shí)刻和科室名稱。會診單書寫要求：邀請科室醫(yī)師寫出患者姓名、性不、年齡、床號、住院號，病情摘要和會診要求，科室名稱、醫(yī)師簽名和注明日期。被邀請科室醫(yī)師寫出會診意見，醫(yī)師簽名并標(biāo)注職稱和簽署日期。急會診時(shí)應(yīng)注明會診時(shí)刻。會診醫(yī)師的會診意見和會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)記載于當(dāng)日或次日的病程記錄中。同時(shí)參加會診的醫(yī)師達(dá)到3人以上時(shí)，按照病例討論記錄格式進(jìn)行記錄。二、轉(zhuǎn)科制度（

20、一）患者需轉(zhuǎn)科診治時(shí)，首先經(jīng)轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師會診，確定診斷并同意轉(zhuǎn)科。由雙方病區(qū)護(hù)士長或值班聯(lián)系，安排患者轉(zhuǎn)科時(shí)刻和病床。（二）轉(zhuǎn)科前，由轉(zhuǎn)出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（三）轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。（四）危重患者轉(zhuǎn)科，需向患者家屬告知轉(zhuǎn)科時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書，做好患者轉(zhuǎn)科途中的應(yīng)急救治措施。（五）轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)查看患者，開具醫(yī)囑。管床醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入記錄。（六）依照患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出科室或病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)科，專門情況由主管職能部門協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不

21、得推諉患者，拒絕轉(zhuǎn)科。三、轉(zhuǎn)院制度（一）患者需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或其他院診治時(shí)，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任審核，報(bào)醫(yī)院總值班或主管職能部門批準(zhǔn)。（二）患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行。（三）患者轉(zhuǎn)院時(shí)，由患者家屬或醫(yī)院聯(lián)系上級醫(yī)院，管床醫(yī)師開具出院醫(yī)囑和轉(zhuǎn)院診斷證明，書寫病歷摘要或出院小結(jié)，交患者家屬帶往所轉(zhuǎn)醫(yī)院。（四）危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命安全。患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡的，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。（五）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動出院辦理。5危重患者搶救制度一、醫(yī)院制定有突發(fā)公

22、共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，科室制定有常見危重病癥搶救技術(shù)規(guī)范。對危重患者做到及時(shí)搶救，盡可能挽救患者的生命，不斷提高救治水平。二、對危重患者積極救治，上班時(shí)刻由患者的管床醫(yī)師負(fù)責(zé)，非上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況（如管床醫(yī)師做手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主管職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。三、管床醫(yī)師或值班醫(yī)師依照患者的病危情況，及時(shí)與患者的親屬或關(guān)系人進(jìn)行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)病危通知書。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、搶救危重癥患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤

23、。醫(yī)護(hù)人員緊密配合；搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救過程中做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。五、病區(qū)搶救室設(shè)備齊全、性能良好。搶救車和急救用品定期檢查，保證可隨時(shí)使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會診請求的科室（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室）和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。七、輔助科室備有吸氧吸痰裝置、簡易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行救治。6手術(shù)分級和授權(quán)治理制度依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）第38條和第39條的要求，

24、制定手術(shù)分級和授權(quán)治理制度。一、手術(shù)分級依照風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。（一）一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；（二）二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（三）三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（四）四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級依照手術(shù)醫(yī)師任職資格，不同級不醫(yī)師手術(shù)范圍分為五級。（一）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（三）低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、

25、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（四）高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可依照實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。（五）主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特不是開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)須在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）辦理相關(guān)邀請手續(xù)。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）正常手術(shù)：三級和四級手術(shù)經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。（二）專門手術(shù)：經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論，科主任審核簽字后

26、，上報(bào)職能治理部門備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。下列情況為專門手術(shù)：手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。本單位新開展的手術(shù)。無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)?；颊呦低赓e，華僑，港、澳、臺同胞，專門人士等。邀請外院醫(yī)師會診手術(shù)的。在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主治醫(yī)師在向上級醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)的同時(shí)積極搶救，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。四、手術(shù)分級授權(quán)治理依照手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，對不同專業(yè)具有不同職稱的醫(yī)師開展不同級不的手術(shù)進(jìn)行限定，由主管職能部門并對手術(shù)醫(yī)師專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級不授權(quán)由手術(shù)醫(yī)師提出申請，所在科

27、主任同意，主管職能部門考核或核查后批準(zhǔn)。手術(shù)分級授權(quán)治理應(yīng)落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。對已授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師，依據(jù)其手術(shù)開展情況、業(yè)務(wù)技術(shù)能力的變化和職稱的變更，進(jìn)行業(yè)務(wù)能力評價(jià)和再授權(quán)治理。進(jìn)行再授權(quán)的最長期限一般不超過2年。主管職能部門定期公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限。依照監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)治理，及時(shí)更新相關(guān)信息。建立手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。五、手術(shù)分級目錄與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍醫(yī)院應(yīng)建立各科室手術(shù)分級目錄并定期進(jìn)行修訂和公布。醫(yī)院應(yīng)對各科室手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍認(rèn)定授權(quán)并定期進(jìn)行修訂和公布。7死亡病例討論制度死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡討論。一般應(yīng)在死后l周

28、內(nèi)召開死亡病例討論會，專門病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例討論待出病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周，可結(jié)合臨床病理討論會一并進(jìn)行。死亡病例討論會由科主任或副高以上職稱的醫(yī)師主持，科室或病區(qū)全體在班醫(yī)師及護(hù)士長參加，必要時(shí)在班護(hù)士參加，有專門情況尚需請醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)以及病理科等有關(guān)科室人員參加。討論會先由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診斷、治療及搶救通過、死亡緣故以及工作中的可能缺陷等，與會人員認(rèn)真分析討論，著重討論應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。討論過程應(yīng)由專人記錄，包括參加人員、時(shí)刻、地點(diǎn)等內(nèi)容，經(jīng)整理后記錄在專用死亡病例討論記錄本上，并經(jīng)概括總結(jié)記錄在病歷中，由主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師審查、簽

29、字。所有參加討論的人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。如為醫(yī)療缺陷，應(yīng)初步定性，提出處理意見，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。8查對制度為保證醫(yī)療安全，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療活動時(shí)，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療查對相關(guān)規(guī)定，幸免差錯(cuò)和事故的發(fā)生。一、醫(yī)師在開具醫(yī)囑或在電腦上錄入醫(yī)囑時(shí)，查對患者的姓名、性不、床號、住院號和臨床診斷。二、醫(yī)師在手術(shù)前，查對手術(shù)患者的姓名、性不、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對患側(cè)與健側(cè)。三、手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫病理送檢單前與手術(shù)巡回護(hù)

30、士共同查對標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性不、手術(shù)診斷和住院號。四、進(jìn)行臨床診療操作前，查對患者姓名、性不、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。五、進(jìn)行臨床診療操作時(shí)，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認(rèn)診療器械的無菌狀態(tài)；查對所用麻醉藥品的名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。六、臨床診療操作所獵取的標(biāo)本，查對患者與化驗(yàn)單上的姓名、性不、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗(yàn)項(xiàng)目。9病區(qū)醫(yī)師值班和交接班制度臨床病區(qū)安排醫(yī)師值班和交接班，及時(shí)處置患者各種情況，確保病區(qū)醫(yī)療安全和診療需要。一、臨床病區(qū)醫(yī)師值班（一）臨床病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，可安排連班

31、和夜班或24小時(shí)值班。各臨床科室須安排本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師值班，進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。（二）上班時(shí)刻新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄，值班的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)值班期間科室間的急會診。（三）病區(qū)安排一線值班醫(yī)師，病區(qū)或科室安排二線和三線值班醫(yī)師。一線值班醫(yī)師為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師為中級或高級職稱醫(yī)師，三線值班醫(yī)師為高級職稱醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師和研究生醫(yī)師值班時(shí)，須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。（四）一線值班醫(yī)師在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)，及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)處理。

32、二線值班醫(yī)師不能解決時(shí)，請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題，主管醫(yī)師積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班、科主任或主管職能部門。（五）值班醫(yī)師須堅(jiān)守崗位，一線和二線值班醫(yī)師夜間在病區(qū)值班室留宿，值班期間認(rèn)真履行職責(zé)，保證診療工作不間斷順利進(jìn)行。值班醫(yī)師在得到護(hù)士關(guān)于本轄區(qū)患者病情報(bào)告時(shí)，立即前往，及時(shí)診治，嚴(yán)禁出現(xiàn)拒絕前往和未診查患者就下達(dá)醫(yī)囑的行為。（六）值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方式。三線值班醫(yī)師可住家中，留下聯(lián)系方式，接到請求時(shí)立即前往。（七）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如值班的同時(shí)坐

33、門診、做預(yù)約手術(shù)等；值班醫(yī)師做急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)安排其他值班醫(yī)師（如二線、三線值班醫(yī)師或備班醫(yī)師）處理病區(qū)急診事項(xiàng)。二、病區(qū)醫(yī)師交接班（一）接班醫(yī)師須按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，巡視病房，了解患者情況，同意并完成交班醫(yī)師和各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（二）交接班時(shí)，接班醫(yī)師應(yīng)與交班醫(yī)師一起巡視病房，對危重患者床前交班，并在交接班本上簽名，注明日期和時(shí)刻。專門及危重患者病情和處理事項(xiàng)應(yīng)記入交接班本。（三）夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)次日早晨的交班并書寫交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會上報(bào)告值班期間病區(qū)患者的情況。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。（四）接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師不得離開病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不

34、得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂等現(xiàn)象。三、交接班記錄要求（一）急診科和臨床病區(qū)設(shè)有交接班記錄本，病區(qū)每日值班交接記錄許多于一頁，標(biāo)明交接的日期和時(shí)刻。（二）臨床病區(qū)交接班記錄的一般項(xiàng)目包括住院患者數(shù)、新住院和轉(zhuǎn)入患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)和危重患者數(shù)。（三）臨床病區(qū)需要交班的患者包括新住院患者及轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)和值班期間病情發(fā)生變化的患者，以及主管醫(yī)師認(rèn)為需要交班的患者。（四）交班患者均需標(biāo)明患者姓名、性不、年齡、床號和住院號。（五）新住院患者記錄入院情況、初步診斷和值班期間的病情變化及處理；病?；颊哂涗浥R床診斷和值班期間的病情變化及處理；手術(shù)患者記錄術(shù)后診斷和值班期間的病情變化及處理；住院

35、患者值班期間出現(xiàn)病情變化時(shí)，記錄其臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果。（六）病區(qū)交接班記錄由參加一線和二線值班的交班和接班醫(yī)師分不簽名，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的交接班記錄有醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。（七）病區(qū)交接班記錄保存一年。10臨床用血審核制度一、血液出入庫與儲存輸血科須遵守血液入庫、儲存與發(fā)放的規(guī)范，保證血液成分及制品和相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量。臨床用血必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血液。（一）血液的入庫必須制定血液入庫的核查標(biāo)準(zhǔn)，確保血液質(zhì)量的安全。1臨床用血必須由簽訂供血合同的供血單位供給。2必須指定專人負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放工作，認(rèn)真核查血袋包裝，禁止同意不合格血液入庫。核查內(nèi)容包括：（1）血站名稱及許可證號

36、（2）血袋條碼及血性（3）血液品種（4）采血日期及時(shí)刻（5）有效期及時(shí)刻（6）儲存條件對驗(yàn)收合格的血液，必須做好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期，分不放于專用冰箱內(nèi)儲存。經(jīng)辦人簽署姓名及入庫時(shí)刻。（二）必須保證血袋完好，血液各品種必須嚴(yán)格按照血液儲存標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。必須做好專用儲血設(shè)備的24小時(shí)監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（三）血液的發(fā)放必須制定血液發(fā)放的規(guī)范程序，確保血液發(fā)放的安全性。二、質(zhì)量操縱與醫(yī)療安全臨床用血的全過程都應(yīng)制定質(zhì)量操縱方案及流程，包括血液的入出庫、儲存、申請書填寫和血樣抽取、輸血前檢測、血型的確認(rèn)、交叉配血、血液成分的輸注，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確保輸

37、血質(zhì)量及患者安全。（一）輸血前受血者血液的檢測輸血前患者血液必須進(jìn)行輸血前相關(guān)傳染病九項(xiàng)檢測，結(jié)果填入輸血治療知情同意書并入病歷。必須制定操作規(guī)程，確保輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)（血型鑒定、抗體篩查）的準(zhǔn)確性，所涉及的實(shí)驗(yàn)必須進(jìn)行室內(nèi)及室間質(zhì)控。（二）用血申請申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血申請單，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，輸血申請單必須包含充分和唯一的受血者識不信息，輸血科只同意完整、準(zhǔn)確和清晰的用血申請。（三）受血者血樣醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的血樣送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對：患者姓名、性不、年齡、病歷號、病房、床號、血樣是否溶血等。必須制定流程及程序，確保受血者血樣在采集及送檢過程中得到準(zhǔn)確識不，

38、并與輸血申請單信息一致。必須抽取患者打算輸血3天內(nèi)的血樣。受血者血樣必須在完成輸血后至少冷藏保留7天。（四）血型的確認(rèn)輸血科應(yīng)逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，檢測受血者及供血者ABO血型（正反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。必須制定輸血相容性檢測的操作規(guī)程，確認(rèn)獻(xiàn)血者血型正確性及受血者血型準(zhǔn)確性，必須在血液交付臨床輸注前確保相容性檢測的準(zhǔn)確性。（五）交叉配血交叉配血前進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)，假如結(jié)果陽性及時(shí)與病房（或血液中心）聯(lián)系，妥善解決配血事宜。在紅細(xì)胞成分輸血前，必須進(jìn)行受血者與獻(xiàn)血者的交叉配血，制定流程及操作規(guī)程以確保ABO血型配合，發(fā)覺具有臨床意義的抗體

39、。建立質(zhì)量操縱方法，以驗(yàn)證配血試驗(yàn)的正確性。交叉配血試驗(yàn)結(jié)果核對無誤后，配血人簽字，發(fā)血人進(jìn)行再核對，雙簽字后才可發(fā)出。（六）血液成分的應(yīng)用1受血者輸注ABO血型確定及交叉配血相合的紅細(xì)胞成分。2Rh陰性的受血者必須同意Rh陰性的全血或紅細(xì)胞成分（緊急搶救除外）。3發(fā)覺具有臨床意義的不規(guī)則抗體的，用于輸注的紅細(xì)胞成分不得含有相應(yīng)的抗原，且交叉配血是配合的。 4血液成分應(yīng)用的適應(yīng)癥參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范。（七）輸血文書必須建立相應(yīng)的程序，以確保輸血文件的識不、評審、批準(zhǔn)和保存，以及按記錄治理的規(guī)定確保記錄的完整、保存和歸檔。相關(guān)輸血文書必須保存10年。防止未經(jīng)授權(quán)的記錄查詢及更改。（八）安全 醫(yī)護(hù)

40、人員到輸血科取血，取、發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性不、病歷號、病房、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，保障輸血安全。假如輸血過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向輸血科報(bào)告，并積極處理不良反應(yīng)和調(diào)查緣故。11危險(xiǎn)值報(bào)告制度一、“危險(xiǎn)值”的定義“危險(xiǎn)值”（Critical Values）是指當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師及時(shí)得到檢驗(yàn)信息后迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的目的（一）“危險(xiǎn)值”信息，可供臨床醫(yī)師

41、對生命可能處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，幸免患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)峻后果。（二）“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一） 心電檢查“危險(xiǎn)值”報(bào)告范圍：1心臟停搏；2急性心肌缺血；3急性心肌損傷；4急性心肌梗死；5致命性心律失常：(1)心室撲動、抖動；(2)室性心動過速；(3)多源性、RonT

42、型室性早搏；(4)頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；(5)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房抖動；(6)心室率大于180次/分的心動過速；(7)二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；(8)心室率小于40次/分的心動過緩；(9)大于2秒的心室停搏。（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危險(xiǎn)值”報(bào)告范圍：1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴(yán)峻的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血腫急性期；(3)腦疝、急性腦積水；(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。2脊柱、脊髓疾病：X線檢查

43、診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（三）超聲“危險(xiǎn)值”報(bào)告范圍：(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；(3)考慮急性壞死性胰腺炎；(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；(5)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；(6)心臟普大并合并急性心衰；(7)大面積心肌壞死；(8)大量心包積液合并心包填塞。（四）檢驗(yàn)“危險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值：1K2.50mmol/L6.50mmol/L；2Na120mmol/L160mmol/L；3Cl75mmol/L125mmol/L；4Ca1.50mmol/

44、L3.50mmol/L；5Glu2.20mmol/L22.0mmol/L；6Cr650mmol/L；7Urea35.7umol/L；8ALT1000U/L；9AMY300U/L（血），1000（尿）；10CK1000U/L；11HGB50g/L180g/L；12WBC2.0109/L35.0109/L；13PLT30109/L；14PT40s；APTT150s；INR4.00；15PH7.17.6；PCO220mmHg；PO240 mmHg；16血培養(yǎng)陽性；17抗HAV-IgM陽性；（五）內(nèi)窺鏡危險(xiǎn)值報(bào)告范圍：胃腸腔或支氣管內(nèi)異物，急性活動性出血，術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前患者生命體征不穩(wěn)，S

45、P0290%。（六）病理危險(xiǎn)值報(bào)告項(xiàng)目：術(shù)前臨床診斷為良性病變，但術(shù)中快速冰凍診斷結(jié)果為惡性病變時(shí)。(七)血藥濃度監(jiān)測危險(xiǎn)項(xiàng)目表(略)四、“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序和登記制度（一）門、急診患者“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑有可能存在“危險(xiǎn)值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危險(xiǎn)值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)師，由門、急診醫(yī)師及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處

46、報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)關(guān)心查找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院患者“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序1醫(yī)技人員發(fā)覺“危險(xiǎn)值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才能夠?qū)z查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危險(xiǎn)值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危險(xiǎn)值”詳細(xì)登記。2臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告電話后，假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如

47、結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危險(xiǎn)值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3經(jīng)治醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危險(xiǎn)值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。五、登記制度“危險(xiǎn)值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分不建立檢查（驗(yàn)）“危險(xiǎn)值”報(bào)告登記本，對“危險(xiǎn)值”處理的過程和相關(guān)信息詳細(xì)記錄于病程記錄中。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危險(xiǎn)值”報(bào)告制

48、度，人人掌握“危險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目與“危險(xiǎn)值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度實(shí)施情況的監(jiān)督檢查，確保制度落實(shí)到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危險(xiǎn)值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。12圍手術(shù)期質(zhì)量與安全治理制度為切實(shí)保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)治理，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（2010年）等有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合本院實(shí)際，特制訂本方

49、法。一、術(shù)前治理（一）凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備和必需的檢查。預(yù)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。 （二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者不能簽字，“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。 （三）主管醫(yī)師

50、應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。三級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、專門病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任或科副主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。 （四）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按手術(shù)分級治理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。 （五）手術(shù)時(shí)刻安排提早通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及專門器械預(yù)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。 （六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識不用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日

51、治理 （一）手術(shù)室在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者姓名、性不、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?！靶l(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 （二）當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提早進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 （三）手術(shù)過程中術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)覺疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。 （四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者，不得

52、擅自離崗。（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 （六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 （七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科不、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。 （八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行愛護(hù)性醫(yī)療制度

53、，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的情況。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 三、術(shù)后治理 （一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者術(shù)后需要專門觀看的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者實(shí)行術(shù)后24小時(shí)

54、隨訪且有記錄。“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 （三）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或同意手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合患者。如有專門情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。 （四）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中。（五）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)刻，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑治理（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)托付的醫(yī)師開具。 （二）對專門治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

55、13醫(yī)患溝通和知情同意告知制度為建立良好的醫(yī)患關(guān)系，愛護(hù)雙方的合法權(quán)益，在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通，對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況進(jìn)行告知，患者在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權(quán)利。一、與患者或其親屬溝通要求（一）在遵守愛護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，直接與患者進(jìn)行溝通；不利于患者的信息，可與患者指定的親屬溝通；溝通的內(nèi)容及患者或其親屬的意見及時(shí)記錄，請患者或其親屬閱讀后認(rèn)可簽名。（二）下列情況下應(yīng)進(jìn)行與患者或其親屬溝通：1住院時(shí)溝通：介紹主管醫(yī)師，了解患者需求，告知入院診斷、尚需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、費(fèi)用、前期預(yù)備等。2診斷不明時(shí)溝通：講明未確診的緣故和進(jìn)一步

56、采取的診斷措施，組織的會診和進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、意義、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，檢查假如存在人體損害或痛苦，告知損害或痛苦的程度及恢復(fù)時(shí)刻。3確定疾病診斷時(shí)溝通：（包括增加或變更診斷）：告知確診疾病的治療方案、可能療效、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及預(yù)后等。4調(diào)換主管醫(yī)師或主管護(hù)士時(shí)溝通：交接的醫(yī)師或護(hù)士共同與患者溝通，告知調(diào)換的緣故，介紹接班的醫(yī)師或護(hù)士，聽取患者或其親屬的意見和要求。5出院時(shí)溝通：征求患者意見，進(jìn)行中意度調(diào)查，告知出院后注意事項(xiàng)，復(fù)診或隨訪時(shí)刻地點(diǎn)等。二、患者知情同意告知要求（一）依照診療操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或履行患者書面知情同意手續(xù)。（二）由患者本人或其家屬（監(jiān)護(hù)

57、人）、托付代理人行使知情同意權(quán)。對不具備完全民事行為能力的患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。（三）醫(yī)院主管職能部門列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師用易明白的方式和語言告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（四）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師告知患者擬施行手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。（五）新開展的醫(yī)療技術(shù)、輸血以及其他專門檢查治療前必須簽署知情同意書。主管醫(yī)師或管床醫(yī)師向患者或其親屬告知相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意診療的意見。（六）患者對檢查治療有疑慮，拒絕同意醫(yī)囑或處理，管床醫(yī)師在病程中作詳細(xì)記錄，向患者或

58、其家屬做出進(jìn)一步的解釋；患者或其家屬再次拒絕同意處理等情況，在病程記錄中講明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。（七）患者或其家屬執(zhí)意不同意同意應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者及其家屬或托付人在知情同意書上簽字并注明不同意或拒絕。（八）對急危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、侵入性診療操作、輸血及血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)，又無法與患者家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)刻內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任、院總值班或主管職能部門批準(zhǔn)。（九）當(dāng)患者病情不許可而要求出院，經(jīng)勸阻無效時(shí)，由患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書，按“自動出院”辦理。（十）死亡患者進(jìn)行尸體

59、解剖病理檢查前，須有患者直系親屬的簽字同意；有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。三、患者溝通和知情同意告知記錄的治理（一）有需要溝通的情況時(shí)，病歷中應(yīng)有相應(yīng)的溝通記錄。溝通記錄包括時(shí)刻、地點(diǎn)，參加的醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬姓名，溝通內(nèi)容和結(jié)果，患者或其家屬簽名。（二）按規(guī)定需要患者或其家屬知情同意后才能進(jìn)行的診療處置，在病歷中有相應(yīng)的知情同意告知記錄。（三）知情同意告知記錄包括診療中的各種風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生概率，患者或其家屬簽署的意見，包括同意、不同意或拒絕，并由患者或其家屬和醫(yī)師雙方簽名，患者家屬簽名時(shí)應(yīng)標(biāo)注家屬與患者的關(guān)系。（四）醫(yī)院建立和完善各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)服務(wù)流程的患者溝通

60、和知情同意告知治理機(jī)制，保證溝通和知情同意告知的渠道暢通，落實(shí)患者溝通和知情同意告知的考核、評價(jià)、獎懲措施。14醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師在醫(yī)療活動中需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容由護(hù)士或醫(yī)師實(shí)施，醫(yī)囑執(zhí)行完畢后由執(zhí)行者簽名。（一）醫(yī)囑由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師開具，搶救時(shí)或值班期間可由值班醫(yī)師開具。手術(shù)中或搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)保留空安瓿，并在搶救記錄本上記載口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻依照救治情況補(bǔ)開醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長期醫(yī)囑為需每日執(zhí)行的醫(yī)囑，當(dāng)大夫開出停止時(shí)刻后失效。長期醫(yī)囑內(nèi)每日1次的