局部解剖學(xué)課件：大課 頸部應(yīng)用解剖

1、頸部應(yīng)用解剖解剖學(xué)教研室一、頸部概述（一）頸部的境界及分區(qū)固有頸部：頸前區(qū)與頸側(cè)區(qū)。頸前區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)頸后三角頸后區(qū)項部枕三角鎖骨上三角頸側(cè)區(qū)舌骨上區(qū)舌骨下區(qū)肌三角頸動脈三角（二）頸部的結(jié)構(gòu)特點：大致分為4類1.支持性結(jié)構(gòu)：如頸椎。2.大的血管、神經(jīng)及淋巴管：有縱行的，有橫行或斜行的。3.頸部臟器：位于頸椎前方，如咽、喉、氣管、食管及甲狀腺等。4.頸部的肌肉：分淺、中、深三層。（三）頸部層次結(jié)構(gòu)及筋膜配布1.皮膚：較薄，移動性大，皮紋呈橫向，手術(shù)時常用橫切口。2.淺筋膜：于頸前外側(cè)部含頸闊肌，該肌深面有頸前靜脈、頸外靜脈、頸叢皮神經(jīng)及淺淋巴結(jié)。（1）淺層（封套筋膜）： 形成完整的封套包圍頸部。

2、并分層包繞斜方肌、胸鎖乳突?。?個肌鞘）；腮腺及下頜下腺（2個腺囊）。3頸深筋膜：由淺到深有3層。在胸骨柄上方，則形成胸骨上間隙，內(nèi)含頸靜脈弓，在鎖骨上方則形成鎖骨上間隙（2個間隙）。（2）頸深筋膜中層：肌部：包裹舌骨下肌群；又稱內(nèi)臟筋膜或氣管前筋膜。血管部：包繞頸總動脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，形成頸動脈鞘。臟部：包裹頸部臟器（如咽、喉、氣管、食管及甲狀腺等）表面，形成甲狀腺假囊；（3）頸深筋膜深層（椎前筋膜）：覆蓋于椎前肌和斜角肌的前面，上達顱底，下續(xù)胸內(nèi)筋膜。并隨鎖骨下血管及臂叢進入腋腔形成腋鞘。（四）頸部間隙2咽后間隙：咽后頸深筋膜中層與椎前筋膜之間，向下通食管后間隙，外側(cè)以頸鞘為界。感染

3、可向下擴散到后縱隔。1氣管前間隙：位于氣管前筋膜與包繞氣管表面的頸深筋膜中層間，向下通前縱隔，感染可沿氣管及頸鞘的前面擴散至前縱隔。3椎前間隙：位于脊柱與椎前筋膜間，頸椎結(jié)核膿腫常積于此，向兩側(cè)可至頸外側(cè)區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴散到腋窩；破潰后可經(jīng)咽后間隙向下達后縱隔。（五）頸部的靜脈收集范圍：1.頸部淺靜脈（1）頸外靜脈由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈、枕靜脈匯合而成，注入鎖骨下靜脈 。枕部、頸外側(cè)部皮膚及肌肉的靜脈血。頸靜脈弓：在胸骨上間隙內(nèi)，左、右頸前V的下端發(fā)出一橫行的交通支互相吻合形成，稱頸靜脈弓。（2）頸前靜脈：起于頦下部的淺V，行于頸前正中線的兩側(cè)，注入頸外V下部或鎖骨下V。施行低位氣管切開時

4、，容易損傷此血管弓。2.頸部深靜脈頸靜脈角：頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合形成的夾角稱為頸靜脈角。左側(cè)有胸導(dǎo)管注入，右側(cè)有右淋巴導(dǎo)管注入。（2）鎖骨下靜脈：（1）頸內(nèi)靜脈：上端起于顱底頸V孔處的乙狀竇，行向前下至胸鎖關(guān)節(jié)深面，與鎖骨下V匯合形成頭臂V。位于頸根部，為腋V的延續(xù)。在胸鎖關(guān)節(jié)深面與頸內(nèi)V匯合形成頭臂V。（六）頸部的淋巴結(jié)：1頦下淋巴結(jié)： 位于頦下三角內(nèi)。舌癌、下唇癌常轉(zhuǎn)移至此。2角淋巴結(jié)： 位于頸內(nèi)靜脈與二腹肌后腹下緣交界處下方的淋巴結(jié)，叫角淋巴結(jié)。 舌根癌及鼻咽癌常轉(zhuǎn)移至此淋巴結(jié)。 3Virchow淋巴結(jié)： 位于左靜脈角處的淋巴結(jié)，叫Virchow淋巴結(jié)（魏爾嘯）。 胃癌和食管下段癌常

5、轉(zhuǎn)移至此。 二、甲狀腺的解剖人體內(nèi)分泌腺之一，男性重約為26.71克，女性重約25.34克，主要機能是分泌甲狀腺素，促進新陳代謝的正常進行。 1形態(tài)： 整體呈“H”型或“U”型，分為兩個側(cè)葉和一個峽部（91.7%），在峽部上緣常有一錐狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應(yīng)閉鎖，如閉鎖不全甲狀舌管囊腫）。2位置： 甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側(cè)，僅其峽部被覆于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方，兩側(cè)葉上極可達甲狀軟骨板中部平面，下極至第6氣管軟骨環(huán)（相當于第5-7頸椎平面），錐狀葉位置多偏左側(cè)。 3毗鄰： (1) 前面為頸深筋膜中層包裹的舌骨下肌群（甲狀舌骨

6、肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的 部分胸鎖乳突肌。(2) 內(nèi)側(cè)面與兩個管道、兩條神經(jīng)和兩塊肌肉相毗鄰。 兩個管道喉和氣管、 咽和食管 兩條神經(jīng)喉上神經(jīng)外支、喉返神經(jīng) 兩塊肌肉咽下縮肌、環(huán)甲肌(3) 后外側(cè)面：甲狀腺下動脈的末段。 甲狀旁腺： 80% 上一對 在側(cè)葉后緣上、中 1/3交界附近。下一對在側(cè)葉后緣下1/3附近。 20% 位置異常，可在甲狀腺實質(zhì) 內(nèi)或氣管周圍組織，前者易被切除。 頸動脈鞘及其內(nèi)容： 頸交感神經(jīng)鏈： 當甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經(jīng)，則可引起聲音嘶?。粔浩阮i交感干，可出現(xiàn)霍納氏（Honors）綜合癥。 Honor

7、s征：患側(cè)面部潮紅無汗，上瞼下垂，瞼裂變窄，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷。 4被囊及固定裝置 （1）被囊內(nèi)層：為甲狀腺真囊。外層：為甲狀腺假囊。假囊與真囊之間有疏松結(jié)締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術(shù)多在此兩層之間進行。（2）固定裝置 甲狀腺懸韌帶：甲狀腺的假被囊在甲狀腺側(cè)葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管壁上。 因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。 5甲狀腺的血供： （1） 動脈：有名稱的有5條： 成對的甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈。 不成對的甲狀腺最下動脈（出現(xiàn)率為13.8%，發(fā)自主A弓或頭臂干）

8、。 無名稱的動脈副甲狀腺動脈：來自氣管動脈、食管動脈的小支。 從上述動脈血供中可以看出： 甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。據(jù)測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為4-6ml。成人血容量若以5000ml計算，則一小時就可流經(jīng)甲狀腺一次，僅次于腦部。 有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術(shù)時結(jié)扎不良，則易脫落。 各動脈在腺體表面，特別是實質(zhì)內(nèi)存在著豐富的吻合，因此手術(shù)時對殘留的甲狀腺組織不必擔(dān)心缺血，而是擔(dān)心止血不徹底。 （2） 靜脈：有上、中、下3對。 甲狀腺上靜脈：自側(cè)葉上份出腺體，注入頸內(nèi)靜脈； 甲狀腺中靜脈：自側(cè)葉中份出腺體，注入頸內(nèi)靜脈； 甲狀腺下靜脈：自峽部下緣出腺體，

9、注入頭臂靜脈。兩側(cè)甲狀腺下靜脈常在氣管頸部前方吻合形成甲狀腺奇靜脈叢，低位氣管切開時應(yīng)注意。甲狀腺靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管，易在手術(shù)中牽拉時撕斷，可引起嚴重的出血或空氣栓塞。故手術(shù)時常先結(jié)扎該靜脈。 6甲狀腺的淋巴回流： 7甲狀腺動脈與喉的神經(jīng)：在甲狀腺側(cè)葉上極附近，喉外支離開動脈彎向內(nèi)側(cè)，發(fā)肌支至咽下縮肌及環(huán)甲?。ňo張聲帶）。（1）甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)：安全結(jié)扎甲狀腺上A：應(yīng)緊靠腺上極。若損傷喉外支，則致聲音低鈍。與甲狀腺上動脈伴行的喉上N，于舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支，內(nèi)支與喉上動脈伴行，穿甲狀舌骨膜入喉。（2）甲

10、狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)左、右側(cè)行程特點： 左側(cè)常行于氣管食管溝內(nèi)，跨甲狀腺下動脈后方上行，與腺側(cè)葉關(guān)系較松； 右側(cè)常行于氣管食管溝前方，跨甲狀腺下動脈前方，與腺側(cè)葉關(guān)系緊密。左、右喉返神經(jīng)都在假囊外，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和縮小肌以及聲門裂以下的喉腔粘膜感覺。安全結(jié)扎甲狀腺下動脈：應(yīng)遠離腺體。若損傷喉返神經(jīng)，則致聲音嘶啞。8甲狀腺手術(shù)后出血：防止術(shù)后出血，關(guān)鍵在于手術(shù)中止血是否徹底。（1）術(shù)后動脈出血： 比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良，甲狀腺上動脈結(jié)扎不好而滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸

11、困難。 預(yù)防：充分顯露上極，血管雙重結(jié)扎。 處理：迅速打開切口，清除積血，控制出血點（必要時作氣管切開）。（2）術(shù)后滲血： 比較多見，多由于甲狀腺切面滲血或氣管壁上的小血管滲血所致。滲血發(fā)生比較緩慢，多在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 預(yù)防：術(shù)中嚴格止血，術(shù)后放置引流條。 處理：甲狀腺切面滲血難以控制時，可縫扎于氣管筋膜上。 皮膚,淺筋膜,頸白線（頸深筋膜淺、中層在中線愈合形成，舌骨下肌群，胸骨柄上方有胸骨上間隙），氣管前間隙,頸深筋膜中層臟部,氣管。部位：第35氣管軟骨環(huán)。 體位：頭正中后仰位。 (甲狀軟骨下緣至胸骨頸靜脈切跡)經(jīng)過層次： 氣管頸段范圍：三、氣管切開（氣管頸段）上接環(huán)狀軟骨，下平胸

12、骨頸V切跡?？赡苡龅降难埽罕厝唤?jīng)過的間隙：頸V弓、甲狀腺下V、甲狀腺奇V叢、甲狀腺最下A（出現(xiàn)率13.8%）。胸骨上間隙、氣管前間隙。四、頸根部的結(jié)構(gòu)安排頸根部：是頸部與胸部和上肢之間的交接區(qū)。來往于各部之間的許多結(jié)構(gòu)，如大血管、神經(jīng)干、淋巴干和某些臟器均通過此部。來往于頭胸之間的結(jié)構(gòu)主要位于內(nèi)側(cè)或中線上，縱行安排；而來往于胸部與上肢之間的結(jié)構(gòu)多在外側(cè)，呈橫行或斜行安排。在眾多的頸部結(jié)構(gòu)中，我們可以看到前斜角肌處于關(guān)鍵位置上。以前斜角肌為標志，可把頸根部的結(jié)構(gòu)安排歸納如下：鎖骨下動脈第1段及其分支：椎動脈、甲狀頸干和胸廓內(nèi)動脈起始段。交感干(頸段)和星狀神經(jīng)節(jié)。胸膜頂。(1)前斜角肌平面以前

13、的結(jié)構(gòu)：鎖骨下V、頸內(nèi)V、靜脈角。胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。膈神經(jīng)。(2)前斜角肌內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)：(3)前斜角肌后方的結(jié)構(gòu)：鎖骨下動脈第3段。臂叢：三干。胸膜頂。鎖骨下動脈第2段。臂叢五個根。(4)前斜角肌外側(cè)的結(jié)構(gòu)：椎動脈三角：位于頸根部，內(nèi)側(cè)界為頸長肌，外側(cè)界為前斜角肌，下界為鎖骨下動脈第1段，尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。該三角的后方為胸膜頂、第7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支及第1肋頸；前方有頸動脈鞘、膈神經(jīng)及胸導(dǎo)管弓等。該三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有椎動靜脈，甲狀腺下動脈，頸交感干及頸胸神經(jīng)節(jié)等。 1.手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上動脈時應(yīng)（ ） A遠離甲狀腺上極 B緊貼甲狀腺上極 C甲狀腺上極上方10cm處 D在甲狀腺上動脈起始處 E在發(fā)出喉上動脈處2. 左側(cè)肺尖部肺癌患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔縮小、左瞼下垂、左側(cè)半頭頸及左上肢皮膚發(fā)熱、閉汗等癥狀， 其原因可能是腫瘤侵犯了（