護理診斷匯總

1、護理學護理診斷常見護理診斷及措施護理診斷護理措施一、恐懼相關因素：1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護室，或從手術室至監(jiān)護室等。2疼痛刺激。3疾病預后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進;解釋。2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內燈光柔和，避免噪音刺激。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。6對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當約束，充分鎮(zhèn)靜。7每天適當安排探視，使病人感受到親人的關懷。二、睡眠型態(tài)紊亂

2、相關因素：1環(huán)境改變。2疼痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)測。4疾病引起的不適，如口干、腹脹等。1評估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，3提供舒適的環(huán)境：4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時間內的操作，非治療性操作應集中進行。5提供促進睡眠的方法，如熱水泡腳、適當按摩等。晚上可適當應用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。三、組織灌注不足相關因素：1與機體病變有關。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。1、取休克體位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2、補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP-尿量等的基礎上判斷補液量。一

3、般先晶后膠。3、糾正酸堿平衡失調，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結果進行相應處理4、觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。5、用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應從低濃度、慢速度開始，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防?液外滲。6、積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無效相關因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必

4、要時還可用纖支鏡吸痰甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導用藥。五、疼痛相關因素：1與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。1仔細觀察疼痛時間、部位、性質及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。3評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用4給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。5遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。六、體溫過高相關因素：

5、1嚴重感染。2壞死組織吸收。3體溫調節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防控制感染。3、在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護理。4、降溫：對高熱病人應予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、注意調節(jié)室內溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險相關因素：1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作1與侵入性操作及各種置管有關。2引流不暢。3皮膚破損。2、按醫(yī)囑合理應用抗生素，及時預防控制感染的發(fā)生3、避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。4、按常規(guī)加強各種

6、引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險相關因素：1局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦。2營養(yǎng)不良、消瘦1評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。2對清醒病人講解皮膚護理的重要性。3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予月周護理。4加強機體營養(yǎng)，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。九.潛在并發(fā)癥一出血相關因素：1病人情緒激動。2病人機體應激。3凝血功能障礙。1評估引起出血的潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3觀察引流液及大便量.顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。5準確

7、記錄24小時出入水量。6出血時，加速輸液.輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。8關心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。十、自理缺陷相關因素疼痛虛弱1、評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關護理措施給予相應處理。2、評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計劃。3、協(xié)助病人做好生活護理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動的用具，如拐杖，從而提高病人活動的安全性。5、對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應做好其心理護理，說明自理障礙的暫

8、時性。十一、知識缺乏1、評估病人知識缺乏的內容及程度，以因人施教。2、主動與病人親切交流，結合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識，解除病人的顧慮，使其配合治療和護理。十二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素機體代謝增高。食欲減退。禁食。1、評估病人的營養(yǎng)狀況。2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。3病人訴頭昏等不適時，應多臥床休息，減少能量消耗。4、提供促進病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。5、進食困難時，應行鼻飼流質，必要時需給予靜脈營養(yǎng)液。6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時間進食。十三、口腔粘膜改變相關因素高熱禁食營養(yǎng)不良1、指導或幫助病人進行口腔護理，每

9、天2次，或每次進食后自潔口腔。2、鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損相關因素1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。1保持室內適宜的溫濕度。2吸入氧氣6-8L/min,必要時給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應如呼吸抑制。6、6嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。十五、體液不足相關因素1失血如腹腔內出血。2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多。1、盡快開放靜脈通路，及時補液，補充血容量。2、觀察病

10、情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等的變化。3、積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g治療的原發(fā)病變時，應積極做好術前準備。十六、皮膚完整性受損相關因素：病人感覺和反應遲鈍。長期臥床，局部受壓。體溫過高或過低。1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。2、嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作。3、定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整。5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。十七、便秘相關因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4）日常生活規(guī)律

11、改變；5藥物影響；1、指導患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進腸蠕動，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予灌腸。3、定時排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時間排便。4、病情允許可囑患者進食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認知受損；4神經肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。2、做好生活護理：口腔護理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶，以防墜床。4、保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、

12、有受傷的危險1意識障礙；2缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；3個體活動能力障礙1、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護理人員應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄按時巡視，必要時使用保護性約束或專人守護，防止患者誤傷及自傷。2、加強生活護理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。外科休克【常見L護理診斷/問題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關4、活動無耐力與心輸出量減少

13、、氣體交換障礙等有關5、舒適的改變與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關6、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關9、潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常見護理診斷/問題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關2、體液不足與損傷、失血過多有關3、疼痛與骨折、胸部組織結構破壞、損傷、手術有關4、軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結構破壞或劇烈疼痛有關5、皮膚完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結構破壞

14、有關6、潛在并發(fā)癥：血管及內臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科【常見護理診斷/問題】1、有體液不足的危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內臟器出血、嚴重的腹膜炎癥等有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關3、清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關4、體溫過高與感染、體內產生毒素的吸收有關5、疼痛與腹膜炎、手術創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內感染有關6、體液過多與肝、腎功能的損害、下降有關7、感染的危險與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈

15、下膿腫、肝性腦病、休克等神經外科【常見護理診斷/問題】1、組織灌注量改變與腦組織發(fā)生功能和結構上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關2、清理呼吸道無效與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機的應用有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關4、體溫過高與顱內感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調節(jié)失常有關5、軀體移動障礙與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關6、自理缺陷與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關7、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關一

16、、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關。2、氣體交換受損與呼吸道痙攣有關。3、活動無耐力與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關。二、急性呼吸道感染1、舒適受損：鼻塞、咽痛、流涕與病毒、細菌感染有關。2、體溫過高與病毒、細菌感染有關。3、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液粘稠有關。4、氣體交換受損與過敏引起支氣管痙攣有關。5、疼痛：胸痛與咳嗽、氣管炎癥有關。三、肺部感染性疾病1、體溫過高與肺部感染有關。2、清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關。3、潛在并發(fā)癥：感染性休克。4、氣體交換受損與肺實質炎癥，呼吸面積減少有關。5、疼痛：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有

17、關。6、潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫1、體溫過高與肺組織感染、壞死有關。2、清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關。3、氣體交換受損與氣道內痰液積聚、肺部感染有關。4、疼痛：胸痛與炎癥波及胸膜有關。五、支氣管擴張癥1、清理呼吸道無效與痰液粘稠和無效咳嗽有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關。3、焦慮與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。4、有感染的危險與痰多、黏稠、不易排出有關。六、肺結核1、知識缺乏：缺乏結核病治療的相關知識。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體消耗增加有關。3、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。七、支氣管哮喘1、氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎

18、癥有關。2、清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關。3、知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關知識。4、活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關。5、焦慮與哮喘長期存在且反復急性發(fā)作有關。6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關。2、體溫過高與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關。3、潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥。4、氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關。5、清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。6、焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經濟狀況有關。7、活動無耐力與疲勞、呼吸困難等有

19、關。8、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減低、攝入減少等有關。九、慢性肺源性心臟病1、氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導致肺血流量減少有關。2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關。3、活動無耐力與心、肺功能減退有關。4、體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關。5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病。6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關。7、有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床有關。8、潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞癥1、氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調有關。2、恐懼與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關。3、有受傷的危險：出血

20、與溶栓抗凝治療有關。十一、原發(fā)性支氣管肺癌1、恐懼與肺癌的確診、不了解治療計劃及預感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關。2、疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫和轉移有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關。4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。5、有皮膚完整性受損的危險與接受放療損傷皮膚組織等有關。十二、胸膜疾病1、氣體交換受損與大量胸水壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關。2、體溫過高與細菌感染等因素有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關。4、疼痛：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關。5、潛在并發(fā)癥：嚴重缺氧、循環(huán)衰竭。6、

21、焦慮與呼吸困難、胸痛等有關。7、活動無耐力與日?；顒訒r供氧不足有關。十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、氣體交換受損與睡眠時呼吸暫?；虻屯庥嘘P。2、睡眠形態(tài)紊亂與睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和憋醒有關。十四、呼吸衰竭和ARDS1、潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。2、清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關。3、低效型呼吸型態(tài)與不能進行有效呼吸有關。4、焦慮與呼吸窘迫、疾病危重等有關。5、自理缺陷與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關。6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與氣管插管和代謝增高有關。7、語言溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關。8、潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關性肺炎等。循環(huán)系統(tǒng)一、循環(huán)系

22、統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征的護理1、氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關。2、活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關。二、心力衰竭1、氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關。2、體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。3、活動無耐力與心排血量下降有關。4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。5、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關。6、焦慮與慢性病程、病情反復發(fā)作等有關。7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期食欲下降有關。三、心律失常1、活動無耐力與心律失常導致心悸或心排血量減少有關。2、潛在并發(fā)癥：猝死。3、有受傷的危險與心律失常引起的頭暈、暈厥有關

23、。4、焦慮與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關。5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞。四、心臟瓣膜病1、體溫過高與風濕活動、并發(fā)感染有關。2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。3、有感染的危險與機體抵抗力下降有關。4、潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內膜炎、猝死。五、冠狀動脈粥樣硬化性疾病1、疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關。2、活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死。4、知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的知識。5、有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。6、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關。7、潛在并發(fā)癥：心源性休克。六、原發(fā)性高血壓1、疼痛：頭痛與血壓升高有關。2、有受傷的

24、危險與頭暈、視力模糊、意識改變有關。3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。4、營養(yǎng)失調：高于機體需要量與攝入過多，缺少運動有關。5、焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關。6、知識缺乏：缺乏疾病預防、保健知識和高血壓用藥知識。七、病毒性心肌炎1、活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。3、焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關。4、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識。八、心肌病1、潛在并發(fā)癥：心力衰竭。2、疼痛：胸痛與勞力負荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關。3、有受傷的危險與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關。4、潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。九、感染

25、性心內膜炎1、體溫過高與感染有關。2、潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲下降、長期發(fā)熱導致機體消耗過多有關。十、心包疾病1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關。2、疼痛：胸痛與心包炎癥有關。3、體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關。4、體溫過高與心包炎癥有關。5、活動無耐力與心排血量減少有關。消化系統(tǒng)一、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理1、有體液不足的危險與大量嘔吐導致失水有關。2、活動無耐力與頻繁嘔吐導致失水、電解質丟失有關。3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進食有關。4、疼痛：腹痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關。5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關。6

26、、有體液不足的危險與大量腹瀉引起失水有關。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關。2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關。3、焦慮與病程、癥狀持續(xù)、生活質量受影響有關。三、胃炎1、知識缺乏：缺乏有關本病的病因及防治知識。2、潛在并發(fā)癥：上消化道出血。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與消化不良、少量持續(xù)出血有關。4、焦慮與消化道出血及病情反復有關。5、疼痛：腹痛與胃黏膜炎性病變有關。四、消化性潰瘍1、疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關。3、焦慮與疾病反復發(fā)作，病程遷延有關。4、知識缺乏：缺乏有關消化性潰瘍

27、病因及預防知識。5、潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。五、胃癌1、疼痛：腹痛與癌細胞浸潤有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關。3、活動無耐力與疼痛及病人機體消耗有關。4、有體液不足的危險與幽門梗阻致嚴重嘔吐有關。5、悲傷與病人知道疾病的預后有關。六、腸結核和結核性胸膜炎1、疼痛：腹痛與腸結核、腹膜炎癥及伴有盆腔結核或腸梗阻有關。2、腹瀉與潰瘍性腸結核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與結核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關。4、體溫過高與結核毒血癥有關。5、便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關。6、潛在并發(fā)癥

28、：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫。七、炎癥性腸病1、腹瀉與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關。2、疼痛：腹痛與腸道炎癥、潰瘍有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期腹瀉及吸收障礙有關。4、有體液不足的危險與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關。5、潛在并發(fā)癥：中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、大出血。6、焦慮與病情反復、遷延不愈有關。八、脂肪性肝病1、營養(yǎng)失調：高于機體需要量與飲食失當、缺少運動有關。2、焦慮與病情進展、飲食受限有關。3、活動無耐力與肥胖有關。4、自我健康管理無效與長期大量飲酒有關。5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期大量飲酒、蛋白質和維生素攝入不足有關。九、肝硬化1、營養(yǎng)失調

29、：低于機體需要量2、體液過多3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。4、有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5、有感染的危險與機體抵抗力低下、門腔靜脈側支循環(huán)開放等因素有關。十、原發(fā)性肝癌1、疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關。2、悲傷與病人知道疾病預后不佳有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節(jié)破裂出血。5、有感染的危險與長期消耗化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關。十一、肝性腦病1、意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關。2、營養(yǎng)失調：

30、低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關。3、活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關。4、有感染的危險與長期臥床、營養(yǎng)失調、抵抗力低下有關。十二、急性胰腺炎1、疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。3、體溫過高與胰腺炎癥有關。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、ARDS等。5、知識缺乏：缺乏有關本病的病因和預防知識。十三、上消化道出血1、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。2、潛在并發(fā)癥：血容量不足。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關。泌尿系統(tǒng)一、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理1、體液過多與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白

31、尿致血漿清蛋白濃度下降有關。2、有皮膚完整性受損的威脅與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關。3、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關。二、腎小球腎炎1、體液過多與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留等因素有關。2、有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關。3、活動無耐力與疾病所致高血壓、水腫等有關。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。5、有感染的危險與激素、細胞毒藥物的應用，血漿置換、大量蛋白尿致機體抵抗力下降有關。6、恐懼與疾病進展快、預后差有關。7、有營養(yǎng)失調的危險：低于機體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關。8、焦慮與疾病的反復發(fā)作、預后

32、不良有關。三、腎病綜合癥1、體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關。3、有感染的危險與機體抵抗力下降、運用激素和免疫抑制劑有關。4、有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養(yǎng)不良有關。5、焦慮與本病病程長、反復發(fā)作有關，易反復發(fā)作有關。6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。四、尿路感染1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關。2、體溫過高與急性腎盂腎炎有關。3、潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關。五、急性腎衰竭1、潛在并發(fā)癥：水電解質、酸堿平衡失調、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐懼與

33、腎功能急劇惡變、病情重等因素有關。3、有皮膚完整性受損的危險與體液過多、抵抗力下降有關。六、慢性腎衰竭1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關。2、潛在并發(fā)癥：水電解質、酸堿平衡失調。3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢等有關。4、活動無耐力與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關。5、有感染的危險與機體免疫力下降、白細胞功能異常等有關。6、有受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關。血液系統(tǒng)一、血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理1、有受傷的危險：出血與血小板減少、凝血因子缺乏有關。2、恐懼與出血量大或反復出血有關。3、體溫過高與感染、腫瘤細胞的高度分化與增生有關。二、貧

34、血1、活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與各種原因導致造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。缺鐵性貧血1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關。2、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。3、口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關。4、有感染的危險與嚴重貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關。5、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。巨幼細胞貧血1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與葉酸、維生素B12攝入不足、吸收不良以及需要量增加有關。2、活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關。3、口腔黏膜受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關。4、感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起

35、神經系統(tǒng)損害有關。5、有感染的危險與白細胞減少致免疫力下降有關。再生障礙性貧血1、有感染的危險與粒細胞減少有關。2、活動無耐力與貧血所致機體組織的缺氧有關。3、有受傷的危險：出血與血小板減少有關。4、身體意象紊亂與雄激素的不良反應有關。5、悲傷與治療效果差、反復住院有關。6、知識缺乏：缺乏有關再障治療及預防感染和出血的知識。溶血性貧血1、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。2、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。3、疼痛與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關。4、知識缺乏：缺乏疾病有關誘因的防護知識。5、潛在并發(fā)癥：休克。三、出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜1、有受傷的危險：出血與血小板減少有關。2、

36、有感染的危險與糖皮質激素及免疫抑制劑治療有關。3、恐懼與血小板過低，隨時有出血的危險有關。4、潛在并發(fā)癥：顱內出血。過敏性紫癜1、有受傷的危險：出血與血管壁的通透性和脆性增加有關。2、疼痛：腹痛、關節(jié)痛與局部過敏性血管炎性病變有關。3、潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、知識缺乏：缺乏有關病因預防的知識。血友病1、有受傷的危險：出血與凝血因子缺乏有關。2、有失用綜合征的危險與反復多次關節(jié)腔出血有關。3、焦慮與終身性出血傾向、擔心喪失勞動能力有關。4、恐懼與害怕出血不止，危及生命有關。5、疼痛與深部組織血腫或關節(jié)腔出血有關。彌散性血管內凝血1、有受傷的危險：出血與DIC所致的凝血因

37、子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進、肝素應用等有關。2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。3、氣體交換受損與肺栓塞有關。4、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。2、有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應。4、悲傷與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。5、活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關。6、體溫過高與感染、腫瘤細胞代謝亢進有關。7、口腔黏膜受損與白血病細胞浸潤，化療反應及繼發(fā)真菌感染等有關。8、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化

38、道反應及口腔炎無法進食等有關。9、疼痛：骨骼關節(jié)疼痛與白血病細胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關節(jié)有關。慢性粒細胞白血病1、疼痛：脾脹痛與脾大、脾梗死有關。2、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。3、活動無耐力與虛弱或貧血有關。4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體代謝亢進有關。慢性淋巴細胞白血病1、有感染的危險與低免疫球蛋白血癥、正常粒細胞缺乏有關。2、活動無耐力與貧血有關。3、有受傷的危險：出血與本病晚期血小板減少有關。4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與納差、發(fā)熱及代謝亢進有關。5、知識缺乏：缺乏預防感染的知識。五、淋巴瘤1、體溫過高與HL本身或感染有關。2、有皮膚完整性受損的危險與放療引起局部皮膚燒傷有關。3、潛在并

39、發(fā)癥：化療藥物不良反應。4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或放、化療有關。5、悲傷與治療效果差或淋巴瘤復發(fā)有關。六、多發(fā)性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛與漿細胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關。2、軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓導致癱瘓等有關。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應。4、有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有關。5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或化療等有關。內分泌與代謝性疾病一、內分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護理1、身體意象紊亂與疾病引起身體外形改變等因素有關。2、性功能障礙與內分泌功能紊亂有關。二、腺垂體功能減退癥1

40、、性功能障礙與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關。2、潛在并發(fā)癥：垂體危象。3、身體意象紊亂與性腺功能減退所致身體外觀改變有關。4、活動無耐力與腎上腺皮質、甲狀腺功能低下有關。5、便秘與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關。6、體溫過低與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關。三、甲狀腺疾病1、身體意象紊亂與甲狀腺腫大致頸部增粗有關。2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、知識缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識。4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關。5、活動無耐力與蛋白質分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關。6、應對無效與性格及情緒改變有關。7、有組織完整性受損

41、的危險與浸潤性突眼有關。8、潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象。9、知識缺乏：缺乏藥物治療知識及自我護理知識。10、體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關。11、身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關。12、便秘與代謝率降低及體力活動減少引起的腸蠕動減慢有關。13、體溫過低與機體基礎代謝率降低有關。14、潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷。15、營養(yǎng)失調：高于機體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關。16、活動無耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關。17、性功能障礙與甲狀腺激素不足所致內分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關。四、腎上腺皮質疾病1、身體意象紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關。2、體液過多與皮質醇增多引起

42、水鈉潴留有關。3、有感染的危險與皮質醇增多導致機體免疫力下降有關。4、潛在并發(fā)癥：骨折。5、活動無耐力與蛋白質代謝障礙引起肌肉萎縮有關。6、有皮膚完整性受損的危險與皮膚干燥、菲薄、水腫有關。7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。8、體液不足與醛固酮分泌減少引起水鈉排泄增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關。9、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。10、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與糖皮質激素缺乏導致畏食、消化功能不良有關。11、活動無耐力與皮質醇缺乏導致肌肉無力、疲乏有關。12、身體意象紊亂與垂體ACTH、MSH分泌增多導致皮膚色素沉著有關。五、嗜鉻細胞瘤1、組織灌注無效與血管過度收縮有關。2

43、、潛在并發(fā)癥：高血壓危象。3、疼痛：頭痛與血壓升高有關。4、便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動及張力減弱有關。六、糖尿病1、營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關。2、有感染的危險與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關。3、潛在并發(fā)癥：糖尿病足。4、潛在并發(fā)癥：低血糖。5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。6、活動無耐力與嚴重代謝紊亂、蛋白質分解增加有關。7、自理缺陷與視力障礙有關。8、知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識。七、血脂異常和脂蛋白異常血癥1、潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中。2、知識缺乏：缺乏血脂異常飲食調節(jié)及藥物治療的有關知識。3、營養(yǎng)失調：高于機

44、體需要量與能量攝入和消耗失衡等因素有關。八、肥胖癥1、營養(yǎng)失調：高于機體需要量與能量攝入與消耗失衡有關。2、身體意象紊亂與肥胖對身體外形的影響有關。3、活動無耐力與肥胖導致體力下降有關。4、長期自尊低下與自卑及他人對肥胖的看法有關。九、痛風1、疼痛：關節(jié)痛與尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)引起炎癥反應有關。2、軀體活動障礙與關節(jié)受累、關節(jié)畸形有關。3、知識缺乏：缺乏與痛風有關的飲食知識。十、骨質疏松癥1、有受傷的危險與骨質疏松導致骨骼脆性增加有關。2、疼痛：骨痛與骨質疏松有關。3、健康維護能力低下與日常體力活動不足有關。4、軀體活動障礙與骨骼變化影響引起活動范圍受限有關。5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與飲食中鈣、蛋白質、維生素D的攝入不足有關。風濕性疾病一、風濕性疾病病人常見癥狀體征的護理1、疼痛：慢性關節(jié)疼痛與局部炎性反應有關。2、軀體活動障礙與關節(jié)持續(xù)疼痛有關。3、焦慮與疼痛反復發(fā)作、病情遷延不愈有關。4、皮膚完整性受損與血管炎性反應及應用免疫抑制劑等因素有關。5、組織灌注無效：外周組織與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調節(jié)障礙有關。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應等