臨床形態(tài)學質(zhì)量控制1111課件

1、江西省醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制中心 萬本愿臨床形態(tài)學質(zhì)量控制臨床形態(tài)學檢查的范疇1、骨髓細胞形態(tài)學檢查2、血液細胞常規(guī)涂片形態(tài)學檢查3、尿有形成分涂片檢查4、細菌直接涂片檢查5、腦脊液、漿膜腔積液細胞形態(tài)學檢查6、各種分泌物涂片細胞學檢查7、其他檢查（如寄生蟲檢查）一、血細胞形態(tài)學質(zhì)量管理 1、概述 2、血細胞形態(tài)學質(zhì)量控制 3、血細胞形態(tài)學檢驗存在的問題 4、細胞形態(tài)學檢查質(zhì)量管理的現(xiàn)狀 骨髓細胞形態(tài)學檢查是血液細胞形態(tài)學研究和血液病診斷的主要方法，根據(jù)骨髓涂片觀察細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，可以反映大多數(shù)血液病的病變狀況。全面質(zhì)量管理是對臨床檢驗全過程進行標準化管理，質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是

2、檢驗結(jié)果準確、及時、有效的保證。質(zhì)量控制又可分為室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。由于各實驗室所用的儀器、試劑、方法、檢驗人員素質(zhì)的不同，檢測結(jié)果往往差異較大，各實驗室的結(jié)果缺乏認同性，往往為臨床診療工作帶來負面影響，因此加強包括從采集標本到發(fā)出報告的全面質(zhì)量管理有十分必要的意義，即做好分析前、分析中和分析后的質(zhì)量管理非常重要 。2、血細胞形態(tài)學質(zhì)量管理 分析前分析中分析后1、人員2、建制3、儀器、設(shè)備、試劑4、實驗方法5、患者6、申請單7、玻片8、取材部位9、涂片10、送檢1、形態(tài)學特征問題2、染色3、分類4、組化5、報告1、存檔2、反饋1、參加室間控制的必要性2、血細胞形態(tài)學圖像的建立3、計算機

3、網(wǎng)絡(luò)的建立4、評分標準的建立室內(nèi)質(zhì)控室間評價分析前質(zhì)量管理人員 形態(tài)學檢驗專業(yè)人員應(yīng)具有高的素質(zhì)，較高的形態(tài)學檢驗水平，全面的臨床與血液學及有關(guān)邊緣學科知識。而目前我省從事血細胞形態(tài)學檢驗技術(shù)人員水平參差不齊，部分人員未參加過專業(yè)培訓就從事該檢查工作。從事血細胞形態(tài)學檢驗人員上崗前應(yīng)該接受正規(guī)系統(tǒng)培訓。針對上述情況，我省在2012年舉已辦了兩期血細胞形態(tài)培訓班，并授予上崗合格證書。分析前質(zhì)量管理建制 多數(shù)醫(yī)院由檢驗科臨檢室承擔血液涂片和骨髓細胞形態(tài)分類檢驗。部分三級醫(yī)院設(shè)有專門實驗室，如血液研究室、細胞室，有的醫(yī)院則由病理科兼任。由于隸屬關(guān)系不同，非屬檢驗科室一般不會參加檢驗中心和檢驗學會組織

4、的學術(shù)活動和質(zhì)量控制活動，給血細胞全面質(zhì)量控制管理和參與均帶來不便。因此，所有相關(guān)科室均應(yīng)參加質(zhì)量控制活動。分析前質(zhì)量管理實驗方法 血細胞化學染色方法不同有可能導致實驗結(jié)果不一致。參加血細胞全面質(zhì)量控制后，要求按中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）有關(guān)檢查方法參照執(zhí)行。分析前質(zhì)量管理申請單 血細胞形態(tài)學檢驗是結(jié)合臨床等資料進行相互參考，印證得出正確結(jié)論的過程。要求臨床醫(yī)生詳細、準確地填寫，如脾亢、淋巴結(jié)腫大、骨痛等臨床資料，以提高細胞形態(tài)學診斷的參考意義分析前質(zhì)量管理取材部位 血涂片采用靜脈血或手指血進行推片，骨髓血細胞涂片由于骨穿操作不當或者定位有偏差都會直接對檢驗結(jié)

5、果造成影響，經(jīng)驗證明最佳的骨穿部位應(yīng)選擇在髂后上棘，如個體情況需要亦可選擇在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量應(yīng)嚴格控制在0.2ml以內(nèi)。分析前質(zhì)量管理涂片 一張良好的涂片，要求厚薄適宜，體尾分明、邊緣整齊，血細胞分布均勻。膜長度占載玻片2/3左右，推片厚度應(yīng)適當參考外周血計數(shù)，如白細胞計數(shù)升高明顯和外周血分類出現(xiàn)幼稚細胞者，應(yīng)當適當推薄片。而三系減少患者應(yīng)當適當推厚片。每一受檢病例骨髓涂片均應(yīng)推片810張，以便存檔和做組化染色。分析前質(zhì)量管理送檢 涂片后應(yīng)及時送檢，因為多數(shù)細胞化學染色均需新鮮涂片。每張涂片中都應(yīng)注明患者的姓名、取材日期、編號，血片用PB、骨髓片用BM表示。每份骨髓標本都應(yīng)認真

6、核對申請者姓名、性別、年齡、床號、住院號等，并做好骨髓編號，登記工作，以便查找和檔案管理。分析中質(zhì)量管理形態(tài)學特征（標準）問題 目前應(yīng)用的血細胞形態(tài)學標準有三種類型：其一為全國血液學工作者座談會1960年4月頒布的統(tǒng)一血細胞名稱的規(guī)定和該會委托沈陽醫(yī)學院編（繪）著的臨床血液學及細胞學圖譜、導論和圖譜說明，它對我國血細胞名稱的規(guī)范化、統(tǒng)一化和細胞形態(tài)的標準化都起到了積極的作用。其二為從1980年起我國血液學工作者對血液學新成果及FAB協(xié)作組白血病分類法不斷地研究、討論和修改，制定的血液病診斷及治療標準，其中也包括血液學細胞形態(tài)學（診斷）標準。其三為中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫和發(fā)行的全國臨床檢

7、驗操作規(guī)程中所載的骨髓象各階段細胞的形態(tài)特征。分析中質(zhì)量管理染色 染色劑以Wright混合染色為佳。染液以覆蓋血膜或骨髓膜為宜，染色時間長短與增生程度、膜厚度和室內(nèi)溫度有關(guān)，增生程度高、膜厚、室內(nèi)溫度低染色時間長、反之則染色時間短。染色效果，一般以加入第二液后低倍鏡下觀察到清晰分辨出中性分葉核后，流水沖洗干后鏡檢。根據(jù)臨床經(jīng)驗，教科書中加第二液8-10分鐘后沖洗不適宜血細胞形態(tài)檢查染色。3）在光鏡下骨髓細胞分類規(guī)定至少200個，必要時分類500個。細胞分類區(qū)域是以細胞充分展開的區(qū)域為準的，同時注意整個涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均勻處。形態(tài)學檢查的重點是發(fā)現(xiàn)問題，故對巡視涂片兩邊界區(qū)域的重

8、要性也是質(zhì)控的要求內(nèi)容，就單個細胞而言，在識別某一原始細胞時，憑鏡下的幾個細胞就下結(jié)論為原粒細胞或原淋細胞。單純的形態(tài)學或?qū)φ諘久枋龅男螒B(tài)來說是對的，可是把它拿到整體上去看，則未必是正確的。因此在閱片過程中或辨認細胞時還應(yīng)注意涂片中的細胞和染色的背景，多觀察幾張涂片并尋找相關(guān)細胞之間的關(guān)系。密切結(jié)合臨床和血象資料等，反復去認識和推理或印證來決定或排除某一類細胞的性質(zhì)。分析中質(zhì)量管理組化 血細胞化學染色是以形態(tài)學為基礎(chǔ)，結(jié)合化學和生物化學技術(shù)，對血細胞各化學成分，代謝產(chǎn)物作定位、定性、半定量和定量觀察的方法。血細胞化學染色也按統(tǒng)一標準執(zhí)行。分析后質(zhì)量管理存檔 血液涂片存檔至少要保存48小時。骨

9、髓細胞形態(tài)檢查檔案保存使用兩種方法同時進行。傳統(tǒng)方法：手工編號，填寫相關(guān)資料，保存原始申請單和報告單。優(yōu)點：骨髓涂片和組織化學染色保存完整，便于今后閱片和帶教，總結(jié)資料。缺點：需要較大場地，查找不便。細胞圖像技術(shù)：優(yōu)點：報告圖像直觀，便于保存，查找方便，便于進行統(tǒng)計。缺點：采集圖象在局限性，帶教不便。分析后質(zhì)量管理反饋 反饋是指在工作結(jié)束或行為發(fā)生之后，通過對工作的回顧、總結(jié)和評價，發(fā)現(xiàn)工作中的偏差，并針對已經(jīng)發(fā)生的偏差采取相應(yīng)的糾正措施。血細胞形態(tài)學結(jié)果的反饋還必須加強與臨床和患者的聯(lián)系，報告與臨床資料和治療效果進行隨訪、觀察，檢驗報告的準確性。 2）通過參加細胞形態(tài)學室間質(zhì)量評價可以得到以

10、下一些收獲：經(jīng)過質(zhì)評工作，可以收集到各類型的病例資料齊全的骨髓涂片，特別一些少見的病種標本，給檢測人員及進修生、實習生帶來學習上的幫助，增加了知識面，開闊了視野；3）通過室間質(zhì)量評價，及時得到反饋的結(jié)果，可以重新進行鏡下閱片，達到學習提高的目的；4）開展細胞形態(tài)學質(zhì)評工作，能提高檢測人員對細胞形態(tài)的識別和診斷水平，結(jié)合細胞化學、免疫學、遺傳學技術(shù)和臨床病史體征，作出合理的診斷。這樣補充了形態(tài)學的不足，全面綜合分析作出診斷的室間質(zhì)評，比單一的血涂片或骨髓涂片的形態(tài)質(zhì)控更為合適。血細胞形態(tài)學圖像的建立 截止目前為止還沒有研制出完全可靠的質(zhì)控品來進行細胞形態(tài)學室間質(zhì)量控制，血細胞形態(tài)學檢驗室間質(zhì)量控

11、制多采用質(zhì)控標本彩色圖片指定細胞識別的方式。血(骨髓)的取材、制片、染色、細胞著色，以及圖片的放大倍數(shù)、顯象的真實性、清晰度,細胞呈色、分色等均要符合標準。有利于參加室間質(zhì)評的各實驗室了解血液病知識和提高檢查技術(shù)，促進形態(tài)學檢驗質(zhì)量的穩(wěn)定和提高。但也存在一些問題，如從彩圖上指認各種細胞，頗有“紙上談兵”的味道，僅靠識別單個細胞容易存在片面性和不確定性，還會因概念不清、“細胞名稱編碼”不確切、答案不標準等直接影響到質(zhì)評的結(jié)果。我省通過建立專家?guī)欤瑘D譜選擇標準，質(zhì)評的管理制度促進提高。評分標準的建立 除了對單個細胞建立評分標準外，還應(yīng)對細胞質(zhì)量改變，細胞數(shù)量的變化，細胞化學染色結(jié)果，建立評分標準，

12、全面提高檢測人員對細胞形態(tài)的識別和診斷水平。3、血細胞形態(tài)學檢驗存在的問題1）各醫(yī)院血細胞檢驗設(shè)置不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院由檢驗科臨檢室承擔血液和骨髓細胞形態(tài)分類檢驗，部分三級醫(yī)院檢驗科設(shè)有專門實驗室，如止凝血實驗室、骨髓細胞室。有的醫(yī)院設(shè)有研究所，如血液研究所，隸屬于血液科管理，一般不參加檢驗學會和檢驗中心組織的學術(shù)活動或質(zhì)量控制活動，這給統(tǒng)一質(zhì)量管理帶來不便。2）隨著自動血液分析儀的普及，出現(xiàn)了有過分依賴儀器檢測結(jié)果，忽視血常規(guī)檢驗中的形態(tài)學觀察，忽視用顯微鏡人工復檢血細胞形態(tài)，從而造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象。3）檢驗人員專業(yè)知識面窄造成漏檢。4）臨床與實驗室缺乏溝通與交流，臨床醫(yī)師缺乏實驗室知識

13、、技能和細胞形態(tài)學知識，診斷依賴實驗室報告,實驗室人員往往缺乏血液病基本知識與診斷及鑒別診斷的能力而“就形態(tài)論形態(tài)”，常出現(xiàn)報告不確實。 4、細胞形態(tài)學檢查質(zhì)量管理的現(xiàn)狀1 ） WHO血液部分（英國）83個國家，每年6次，每次4張片；內(nèi)容有血涂片、寄生蟲、網(wǎng)織紅交替發(fā)放。只反饋符合性。2）衛(wèi)生部臨床檢驗中心 600余家，每年3次；內(nèi)容有：血涂片、寄生蟲、尿有形成分。只反饋符合性報告。4）上海市臨檢中心(1).每年2次，發(fā)光盤資料，每張光盤有15個細胞涂片，內(nèi)容有：血涂片、寄生蟲、尿有形成分。只反饋符合性報告。(2).盲點質(zhì)量調(diào)查、主要是血涂片，每年1次，內(nèi)容為分類計數(shù)和異常形態(tài)分析。(3).舉

14、辦細胞形態(tài)學質(zhì)量管理學習班、培訓專業(yè)人員、提高讀片水平和判斷能力。 綜上所述，細胞形態(tài)學全面質(zhì)量管理就是對細胞形態(tài)檢查分析前、分析中、分析后各個環(huán)節(jié)進行全面質(zhì)量控制與管理，減少分析誤差，確保檢查結(jié)果的準確性、可靠性、重復性和可比性，提高實驗室和專業(yè)技術(shù)人員對細胞形態(tài)的識別和診斷水平，更好的為臨床診療和患者服務(wù)。二、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制與標準化1、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制2、尿沉渣檢驗標準化3、尿沉渣顯微鏡檢查規(guī)范的介紹4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題二、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制與標準化現(xiàn)代尿液分析除理學、化學檢驗外，最重要的是對尿中有形成分進行顯微鏡檢查。但是對于理學檢驗結(jié)果正常、中性粒細胞酯酶、亞硝酸

15、鹽試帶法結(jié)果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價值已被提出了質(zhì)疑。如有學者提出，試帶法結(jié)果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：白細胞陰性，紅細胞陰性，蛋白質(zhì)陰性，亞硝酸鹽陰性。美國臨床檢驗標準委員會（NCCLS）規(guī)定凡有下述情況的應(yīng)進行顯微鏡檢查：醫(yī)生提出鏡檢要求的 。檢驗科規(guī)定的患者（如泌尿科、腎病科患者、糖尿病患者、應(yīng)用免疫抑制劑患者及妊娠婦女），任何一項理學、化學檢驗結(jié)果異常的，這一條和上述國內(nèi)的觀點不同，表明理學或干化學試帶檢查僅是一種普查試驗，適用于正常人群的篩選，而疾病患者尿液一旦有顏色、透明度、氣味或化學試驗結(jié)果改變，均應(yīng)進行顯微鏡檢查。 1、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制 （1）檢驗前質(zhì)量控制標本采

16、集：一般留取50mL，以備標本的重復檢驗。宜采用新鮮晨尿中段尿液，盡量不加防腐劑，不能及時檢查者應(yīng)妥善保存和處理。女性病人應(yīng)避免月經(jīng)血、陰道分泌物混入，男性應(yīng)避免前列腺液污染。檢驗報告單項目齊全。使用標準器材。標本處理：標本留取后應(yīng)立即送檢，尿標本收集后應(yīng)在1h之內(nèi)完成檢驗，否則選用合適的防腐劑并冷藏保存。采用可靠的尿沉渣質(zhì)控物，以便能開展室內(nèi)質(zhì)量控制。及時將檢查到的正確結(jié)果反饋到臨床。1、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制（2）檢驗中的質(zhì)量控制：嚴格按操作步驟進行檢驗。用已知質(zhì)控物監(jiān)測儀器的分析。尿液細胞顯微鏡檢驗與化學分析儀檢驗結(jié)果對比。綜合分析檢驗結(jié)果。1、尿沉渣檢驗質(zhì)量控制（3）檢驗后質(zhì)量控制：填報檢

17、驗報告時應(yīng)認真核對病人的各種資料與檢驗編號及結(jié)果是否相符。與臨床溝通，分析檢驗報告的可靠性。做好各項記錄。2、尿沉渣檢驗標準化（1）材料與儀器的標準化要求：標本容器：應(yīng)干凈、防漏，并由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，容器及其密封裝置不帶干擾物質(zhì)。收集容器體積大于50mL，具有直徑大于4.0cm的圓形開口和較寬的底部。病人的姓名、編碼、標本收集的時間等標簽應(yīng)貼在容器上，不可貼在其蓋上。標記：尿液分析的容器、試管、玻片必須能進行標記，便于病人的識別，材料應(yīng)保持干凈，不能附有微粒，減少尿液分析過程的干擾。離心管：干凈、透明，便于尿液外觀檢查。體積刻度精確到0.1mL；其體積為1215mL，

18、以防止在離心時尿液溢出。試管口密封裝置，防止試管液體濺出，形成氣溶膠。試管的底部為錐形或縮窄，便于濃縮沉渣。離心時機內(nèi)溫度應(yīng)在1525。離心機相對離心力可穩(wěn)定在400g，并定期對離心機的相對離心力進行校正。2、尿沉渣檢驗標準化（2）尿液標本的收集及運送：指導病人留標本，介紹留取標本的正確方法及有關(guān)注意事項。應(yīng)告知病人采集標本的時間段，急診病人可用隨機尿。標本保存時盡量不要使用防腐劑。在標本收集后2h之內(nèi)無法進行尿液分析，且尿液中所要分析的成分不穩(wěn)定，可加入特定的化學防腐劑。建立良好的標本接收制度。2、尿沉渣檢驗標準化（3）尿液分析：正確使用術(shù)語。干化學試劑帶法測定尿比重受尿液酸堿度、中分子量化

19、合物影響較大，只適用于正常人體檢及初診病人的篩檢。應(yīng)用尿比重判斷腎功能時，應(yīng)使用折射儀測定法。常規(guī)尿液的化學檢查的內(nèi)容包括：酮體、清蛋白、葡萄糖、白細胞酯酶、血紅蛋白、亞硝酸鹽、酸堿度、膽紅素、尿膽原。2、尿沉渣檢驗標準化（4）操作規(guī)范：取尿液10mL離心（標本不足10mL報告時應(yīng)注明），相對離心力（RCF）400g（水平式離心機，有效離心半徑15cm500r/min），離心5min。手持離心管4590棄除上層尿液，保留0.2mL尿沉渣。輕輕混勻后，吸取1520L注入到特制的計數(shù)區(qū)內(nèi)，計數(shù)1L區(qū)域內(nèi)的白細胞、紅細胞、管型數(shù)；或取1滴（大約50L）置載玻片上，用18mm18mm或22mm22mm

20、的蓋玻片覆蓋后鏡檢。防止產(chǎn)生氣泡。低倍視野（1010）下觀察尿沉渣分布的情況，再轉(zhuǎn)高倍視野（1040）仔細觀察細胞，細胞應(yīng)觀察10個高倍視野，管型應(yīng)在低倍鏡下觀察20個視野，分別記錄每個視野的細胞和管型數(shù)，計算平均值報告。定量計數(shù)板法以/L方式報告。3、尿沉渣顯微鏡檢查規(guī)范的介紹1991年，美國NCCLS提出了“尿液常規(guī)分析”的推薦標準(GP16-P),經(jīng)過四年的實踐，于1995年推出了“尿液分析和尿液標本采集、轉(zhuǎn)運和保存”作了規(guī)定。日本臨床檢驗標準委員會（JCCLS）在1995年提出了“尿液沉渣檢查”的標準文件(GP1-P2)。1997年歐洲尿分析協(xié)作組也提出尿沉渣相關(guān)文件。80年代我國曾提

21、出尿沉渣顯微鏡檢查的規(guī)范，并在1995年的中華醫(yī)學檢驗學會臨床血液學檢驗與尿分析專題研討會上進行了修訂，同時建議逐步使用一次性專用的尿沉渣定量檢測板，采用個細胞（或管型）/l的報告方式。中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司又出版了全國臨床檢驗操作規(guī)程第三版，對于尿沉渣檢查作了具體的規(guī)定。由此可見，對于離心的尿量、蓋玻片和載玻片大小、顯微鏡視野大小、觀察視野數(shù)、結(jié)果報告方式等，各國均作出了相應(yīng)的規(guī)定。雖然各國的規(guī)定存在一定的差異，但主要目的有共同之處都是規(guī)范尿沉渣顯微鏡檢查的操作，使結(jié)果更精確、更準確、更具有可比性、更符合患者和臨床實際。 4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題（1）標本問題 尿沉渣鏡檢通常

22、推薦采用晨尿，原因是晨尿最濃縮、能最大程度的反映有形成分的情況。近年來，有的學者提出采用晨間第二次尿液，即留取早上8點至9點鐘尿液，避免因標本室溫存放時間過長、細菌生長、蛋白分解、氨升高而使細胞、管型等有形成分破壞 。（2）染色問題 有的推薦采用活體染色，如Sternheimer-Malbin 染色（斯-馬二氏染劑）、0.5%甲苯胺藍染色有助于細胞和管型的鑒別。對于尿中脂肪和結(jié)晶的鑒別，推薦采用偏振光顯微鏡，亦可用特殊染色，如脂肪、卵圓脂肪小體的油紅O、蘇丹染色，細菌的革蘭氏染色，嗜酸性粒細胞的Hansel染色、Wright、Giemsa染色、巴氏染色，含鐵血黃素顆粒的普魯士藍染色等。有的認為

23、尿沉渣不必染色，因為有些染色會引起溶血，或因大量染液而稀釋標本。 4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題（3）使用標準化尿沉渣檢查器材的問題 目前，推薦采用商品化沉渣檢查器材的呼聲越來越高，原因是這些裝置具有檢查尿量、離心力、離心時間、留取沉渣量、檢查量、報告單位等統(tǒng)一的特性?？杀ＷC檢查結(jié)果的精密度、準確度良好。如近年研制的Diasys R/S2003系列尿沉渣分析板，采用了高質(zhì)量的光學玻璃制成計數(shù)室，可以保證每個標本在同樣體積、同樣厚薄的區(qū)域內(nèi)進行分析，能在普通光學顯微鏡或相差顯微鏡下觀察，并具有自動混勻、自動吸引、自動清洗、自動稀釋等功能。 （4）顯微鏡檢查和結(jié)果報告問題 有的推薦顯微鏡檢查

24、應(yīng)在較弱光線下進行，這樣比較容易觀察管型（如透明管型）和異形紅細胞，當發(fā)現(xiàn)可疑成分時要由高級檢驗員復核。所有的顯微鏡檢驗結(jié)果必須和理學、化學檢驗結(jié)果符合，反之亦然。若存在不一致的結(jié)果，應(yīng)在最終報告之前解決這類問題。4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題（5）室內(nèi)質(zhì)量控制問題 尿沉渣中有形成分質(zhì)量控制是一個難點。目前，國外已有廠商生產(chǎn)了用于尿沉渣和化學試帶檢查的質(zhì)控物，但價格昂貴，所以應(yīng)加緊適合國情質(zhì)控的研制。尿沉渣室內(nèi)質(zhì)控方法尚待建立。歐州的方法是，除每日用質(zhì)控物觀察有形成分外，還定期開展沉渣的形態(tài)學培訓班，并由有經(jīng)驗技術(shù)人員組織定期考核，國內(nèi)開展這方面工作的單位相對較少。小 結(jié)尿液顯微鏡檢查的

25、質(zhì)量控制是一個難點，目前缺乏標準化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分檢查的“金標準”，所以需要探討合理的流程與方法。以上所述只是尿液顯微鏡檢查質(zhì)量控制流程中分析中的因素，一個完整的質(zhì)量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質(zhì)量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標本是質(zhì)量控制的一個關(guān)鍵因素現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都采用自動化的檢測設(shè)備加上顯微鏡的復檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗報告，所以質(zhì)量控制流程也包括自動化檢測設(shè)備的質(zhì)量控制，應(yīng)該統(tǒng)籌考慮，建立適合本實驗室實際情況的質(zhì)量控制流程?？傊?，尿沉渣顯微鏡檢查至今仍是一項非常有價值的臨床試驗，其檢查操作的規(guī)范化將有利于臨床疾病診斷和療效觀察，應(yīng)使臨

26、床醫(yī)師充分認識和配合，更應(yīng)引起檢查人員高度重視和認真執(zhí)行。三、細菌形態(tài)學檢查的質(zhì)量控制1、菌落形態(tài)學(colonial morphology)2、細胞形態(tài)學(microscopic morphology)3、結(jié)核病細菌形態(tài)學檢查的質(zhì)量控制4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？5、廢棄物處理6、存在問題概 述形態(tài)學檢查在臨床微生物學檢驗工作中更重要體現(xiàn)在標本直接制片、染色和顯微鏡下觀察，對于感染性疾病病原體的診斷有重要的意義 。如痰標本涂片中的白細胞數(shù)和鱗狀上皮細胞數(shù)決定了這個標本是否做培養(yǎng)。同時，菌體形態(tài)及是否在白細胞內(nèi)等信息為痰標本培養(yǎng)出的微生物是否為致病菌提供了重要線索。各種標本的抗酸染色是分枝桿菌

27、感染診斷的重要經(jīng)典方法；腸道菌群紊亂腹瀉革蘭染色結(jié)果可以提示是酵母菌或者是葡萄球菌引起的，水樣糞便標本暗視野觀察穿梭運動，如果抑動試驗陽性，對于霍亂快速診斷有很重要價值；腦脊液標本墨汁涂片見有厚莢膜圓形酵母樣菌體，給新型隱球菌腦膜炎提供了快速的診斷方法。陰道分泌物涂片，革蘭染色對于陰道炎和細菌性陰道病的診斷及其重要，現(xiàn)已有標準方法通過革蘭染色涂片診斷細菌性陰道病 。以上這些例子說明標本的形態(tài)學檢查為感染性疾病診斷有著十分重要的意義。 概 述然而在我國細菌形態(tài)學檢查方面還很落后，主要原因是專業(yè)教材中描述細菌形態(tài)學的內(nèi)容較少，有些內(nèi)容甚至是錯誤的，缺少模式菌株形態(tài)學圖譜作參照。實驗室所用的形態(tài)學檢

28、驗方法有些陳舊，使用的培養(yǎng)基、試劑有些不規(guī)范。我國缺少關(guān)于細菌形態(tài)學檢查的標準方法，這些原因?qū)е挛覈R床微生物學沒有很好的基礎(chǔ)，使我國臨床微生物學發(fā)展滯后。細菌形態(tài)學正確描述依賴于方法、培養(yǎng)基、培養(yǎng)時間、染色試劑等，培養(yǎng)基和培養(yǎng)時間不同會影響細菌的形態(tài)。因此，提出建立細菌形態(tài)學檢查方法標準化非常必要。細菌形態(tài)學包含菌落形態(tài)學和細胞形態(tài)學兩大類。1、菌落形態(tài)學(colonial morphology)細菌在合適的培養(yǎng)基表面生長形成菌落。利用菌落的形態(tài)學可以鑒定一些菌種。菌落的形態(tài)學包括菌落大小、形狀、高度、邊緣、顏色、表面狀態(tài)、密度、硬度。菌落形態(tài)學一般在培養(yǎng)2448 h內(nèi)肉眼觀測，不同培養(yǎng)基菌

29、落形態(tài)學可發(fā)生變化。盡管國內(nèi)有些文獻曾描述過菌落形態(tài)學的內(nèi)容，但不盡完善，如大菌落、小菌落如何區(qū)分？菌落高起和凸起如何區(qū)別？邊緣波浪狀和卷曲狀怎樣鑒別？諸如此類問題沒有標準答案.1、菌落形態(tài)學(colonial morphology)菌落形態(tài)學對于菌種的鑒定有重要價值。例如：(1)鑒定具有臨床意義的葡萄球菌根據(jù)菌落大小、色素和溶血性進行初步鑒定。(2)菌落形態(tài)值得關(guān)注的一個重要現(xiàn)象就是爬動(swami)，變形桿菌菌落形態(tài)特征就是典型的“爬動”。對人有致病性的弧菌有副溶血弧菌、溶藻弧菌、哈氏弧菌(Vharveyi)，這3種弧菌的菌落形態(tài)可以表現(xiàn)為爬動。菌落的爬動主要是由于其鞭毛的特殊運動，尤其是

30、側(cè)鞭毛更能體現(xiàn)菌落的爬動功能。2、細胞形態(tài)學(microscopic morphology)細胞形態(tài)學主要是指用顯微鏡觀察細菌細胞大小、形態(tài)、細胞排列方式、細胞的特殊結(jié)構(gòu)等描述細菌細胞形態(tài)的學科。顯微鏡形態(tài)學所用的方法是鑒定細菌基本方法，對于鑒定起著導引鑒定方向的作用。2、細胞形態(tài)學(microscopic morphology)（1）細菌圖片：將被檢物如膿、痰、腦脊髓液、分泌物、尿或培養(yǎng)基上菌落直接涂于玻璃片上，按程序染色后，在光學顯微鏡下查找細菌。該檢查一般不做確診用，故報告結(jié)果時只能說明細菌形態(tài)特點(如革蘭氏陽性雙球菌)，而不能報告細菌名稱(如肺炎雙球菌)。但因其操作簡單、快速、省時，可

31、以很快得到結(jié)果，所以在某些情況下可用以急查標本中有無致病菌，以作為早期診斷及治療的參考。2、細胞形態(tài)學(microscopic morphology)（2）革蘭氏染色法(以龍膽紫及復紅為主要染料)的操作步驟 1）取新培養(yǎng)的大腸桿菌(或變形桿菌)和表皮葡萄球菌分別制成細菌懸液。 2）取潔凈玻片數(shù)張，平放桌上，取一白金耳的大腸桿菌菌液放置于各玻片的左端，涂成直徑1一1.scm的圓形細菌涂片，自干。 3）再用一白金耳表皮葡萄球菌菌液放置于大腸桿菌涂片的中央，使成0.5cm左右的菌液區(qū)，自干后在火焰上通過數(shù)次固定，存放玻片盒中備用。 在實際工作中，取涂片一張，在大腸桿菌和表皮葡萄球菌雙重涂片的右側(cè)放上

32、一滴或二滴(兩處)生理鹽水，取一種或兩種被檢菌分別制成薄的徐片，自干，固定后與左側(cè)質(zhì)控菌雙重涂片同時作革蘭氏染色。 最后結(jié)果觀察.3、結(jié)核病細菌形態(tài)學檢查的質(zhì)量控制結(jié)核病細菌學檢查作為結(jié)核病診斷治療的黃金標準正日益受到各級結(jié)防部門的重視，痰涂片鏡檢是當前結(jié)核病控制工作中最重要的實驗室手段，是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要途徑，也是確定結(jié)核病診斷、化療方案的重要依據(jù)和考核療效、評價防治效果的可靠標準。痰涂片鏡檢作為結(jié)核病細菌學常規(guī)檢查方法與我國各級結(jié)核病實驗室設(shè)備配置、技術(shù)水平相適應(yīng)，符合我國和發(fā)展中國家現(xiàn)有的經(jīng)濟條件和國情。痰涂片檢查并不復雜也不高深，提高其檢測水平的關(guān)鍵在于實施強有力的痰檢質(zhì)量控制，質(zhì)量

33、控制是痰涂片檢查這一技術(shù)手段在結(jié)核病控制規(guī)劃中有效發(fā)揮作用的有力保證。3.1結(jié)核病細菌形態(tài)學檢查分析前的質(zhì)量保證3.1 標本的采集、運送和保存3.1.1 痰標本的采集：留取清晨從肺深部咯出的痰標本35 ml，合格的痰標本應(yīng)是膿樣、干酪樣或膿性黏液樣，痰盒直徑4 cm、高2 cm，為有蓋密閉的塑料盒或蠟紙盒,容器應(yīng)注明患者姓名、編號(門診卡號或病案號)及送檢日期。3.1.2 痰標本的運送和保存：留取標本后，切勿倒置，嚴防痰液外溢,放入指定地方，由專職收集標本者認真核對痰盒上姓名、序號及檢查項目，按順序排好密閉條件下送至實驗室，并做好收集標本的登記工作，以便及時查對，當天不能檢查的痰標本應(yīng)置4度冰

34、箱保存。3.1結(jié)核病細菌形態(tài)學檢查分析前的質(zhì)量保證 3.1.3 玻片的準備：取經(jīng)95%酒精擦拭脫脂的干燥、清潔、無油污、無劃痕的新玻片，于背面左端1/3處用玻璃筆編號。每張玻片限用1次，不得重復再次用于抗酸染色檢查。3.1.2 涂片制作：可分為直接涂片法(厚涂法、薄涂法)和集菌涂片法(漂浮集菌法、離心沉淀法)。建議采用抗酸染色使用直接涂片厚涂法。方法為用竹簽或接種環(huán)挑取痰液中干酪樣或膿樣部分0.1050.11 mL，于玻片正面2/3中央均勻涂抹成2 cm-2.15 cm橢圓型痰膜，自然干燥后微火固定備染色。熒光染色使用直接涂片薄涂法，方法為用竹簽或接種環(huán)挑取痰液中干酪樣或膿樣部分0.1 mL，

35、于玻片正面2/3中央均勻涂抹成1 cm-2 cm橢圓型痰膜，自然干燥后微火固定備染色。3.2質(zhì)量控制3.2.1 標準 衛(wèi)生部結(jié)核病控制中心和中國防癆協(xié)會，在1996年下發(fā)了國家結(jié)核病控制規(guī)劃痰標本結(jié)核菌檢驗質(zhì)量控制方案，并在全國實施，使我國痰涂片檢驗質(zhì)量控制有了統(tǒng)一標準和技術(shù)規(guī)范。3.2.2 質(zhì)控方法 國家結(jié)核病控制規(guī)劃痰標本結(jié)核菌檢驗質(zhì)量控制方案是我國痰檢質(zhì)控的標準。主要模式是上級實驗室逐級定期對所轄的下級實驗室進行督導，抽取痰片復驗，考核評價涂片制作與鏡檢水平。WTO推薦的雙盲法，要求所有保存痰片的標簽上只填實驗序號，不填結(jié)果，地市所抽復驗痰片的結(jié)果由省參比實驗室對照縣細菌學實驗室原結(jié)果作

36、出判定，當兩地結(jié)果不一致時以省參比實驗室復核結(jié)果為準。這樣能客觀地反映和評價痰涂片檢驗質(zhì)量，避免在質(zhì)控工作中弄虛作假、敷衍了事。3.2質(zhì)量控制3.2.3 質(zhì)控內(nèi)容 (1)室內(nèi)質(zhì)控包括：痰標本的收集、染色液的制備、涂片制備、染色、顯微鏡維護、鏡檢、結(jié)果登記以及痰片的保存。方式采用自查和互查。(2)室驗后質(zhì)控包括：實驗室布局流程、實驗室安全防護和污染物的處理、抽取痰片復驗、實驗室日常工作記錄。3.2.4 質(zhì)控要求 陽性片符合率98%；陰性片符合率96%；制片質(zhì)量(痰細胞、面積、厚薄、脫落)合格率90%；染色合格率95%；不允許1十以上的陽性片出現(xiàn)假陰性；標本合格率應(yīng)達到90%。4、如何提高痰菌檢查

37、的質(zhì)量 ？4.1.1 實驗室及設(shè)備 各級結(jié)防機構(gòu)應(yīng)有獨立的結(jié)核病實驗室，實驗設(shè)備完好，有安全防護、消毒、滅菌設(shè)施。4.1.2 痰檢人員與培訓 市、縣級結(jié)核病實驗室必須有專職的痰檢技術(shù)人員。技術(shù)培訓是痰檢質(zhì)控的重要內(nèi)容之一，省參比實驗室、市細菌學實驗室承擔對下一級痰檢人員的培訓任務(wù)，痰檢人員必須經(jīng)過省、市級培訓以后才能上崗。保持人員的穩(wěn)定性是保證痰檢質(zhì)量的前提。4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？4.1.3 痰檢工作程序 痰檢人員按照/結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程的要求，從標本的收集、涂片、染色、鏡檢、記錄本的填寫、痰片的保存、顯微鏡使用維護、個人防護、廢棄物的處理等都應(yīng)按技術(shù)規(guī)范的要求做。主要注意以下幾點

38、痰檢工作的質(zhì)量。(1)獲得合格的痰標本：對確實無痰或少痰的病人，門診醫(yī)生可采用超聲霧化取痰。(2)制片：涂片大小應(yīng)為2-2.15cm的卵圓形，厚薄適當、涂抹均勻。(3)染液配制及染色：染液的濃度應(yīng)準確，染色后痰膜脫落面積不超過10%。4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？(4)造成染色性不好(菌不紅)的原因有以下幾點：染色時未加熱或加熱不充分；石炭酸復紅濃度不夠，染色時間太短。(5)鏡檢：油鏡連續(xù)觀察300個視野沒有找到抗酸菌，才能報告鏡下未找到抗酸桿菌。(6)痰片保存：應(yīng)保存近期三個月量的所有涂片，棄舊存新；每個初診病人的3張涂片和每個隨訪病人的2張涂片應(yīng)保存在玻片盒的相鄰位置。(7)增加現(xiàn)場督導次數(shù)：提高痰檢質(zhì)控的頻率和覆蓋率，督導時觀察從標本收集、登記、涂片、染色