護(hù)理記錄書寫規(guī)范課件

1、護(hù)理記錄書寫規(guī)范宋玉婷護(hù)理記錄的意義護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理記錄的原則及時(shí) 準(zhǔn)確清晰簡(jiǎn)要完整護(hù)理記錄的原則準(zhǔn)確 記錄的時(shí)間和內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)，以做為法律證明文件。有書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂等方法消去錯(cuò)誤，應(yīng)保證原記錄清晰可辨.護(hù)理記錄的原則清晰 按要求分別使用藍(lán)色筆書寫，字跡清楚，字體端正，保證表格整潔.簡(jiǎn)要 記錄內(nèi)容

2、應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出護(hù)理記錄的原則完整 眉欄、頁(yè)碼需首先填寫，各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項(xiàng)記錄后簽全名，以示負(fù)責(zé)。如病人出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理、自殺傾向、意外、請(qǐng)假外出、并發(fā)癥先兆等情況，應(yīng)詳細(xì)記錄、及時(shí)匯報(bào)和交接班. 護(hù)理記錄的內(nèi)容1.轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄2.轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄3.輸血護(hù)理記錄4.病情觀察的記錄 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 5.28 14：00患者因.由普外科轉(zhuǎn)入我科.來(lái)時(shí)神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 由普外科帶入留置尿管、留

3、置胃管、套管針，各管道保留通暢，尿管引流液色黃.轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 9.20 14:10 T36 ，P86次/分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往病情觀察的記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄

4、按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。病情觀察的記錄例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。護(hù)理措施記錄1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等 突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)

5、如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。 請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。健康教育記錄 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄, 如:年老體弱營(yíng)養(yǎng)差的老人,若因疾病需要不能翻身者,應(yīng)宣教并記錄預(yù)防壓瘡及其護(hù)理措施.書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題 1.記錄缺乏真實(shí)性 如：因病人拒測(cè)或外出不能測(cè)量生命體征時(shí)，為保持記錄的完整性編造有關(guān)數(shù)據(jù)，重抄護(hù)理記錄單，提前記錄，護(hù)士之間代簽名等法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)及證據(jù)一時(shí)的行為。書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題 5.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié) 如：搶救用藥時(shí)間、用藥劑量、病人病情變化時(shí)間與死亡時(shí)間不一致，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題 6. 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 如：一位肺心病患者，夜間