婦產(chǎn)科診療常規(guī)與技術操作規(guī)程

1、 .DOC資料. XXXXX院婦產(chǎn)科診療常規(guī)及技術操作規(guī)程XXXXXXXX院二一七年一月修訂目 錄第一章 產(chǎn)科疾病11、產(chǎn)前檢查12、正常分娩23、難產(chǎn)處理7(1)產(chǎn)力異常7附子宮收縮環(huán)7(2)骨產(chǎn)道異常11(3)胎位及胎兒異常10枕后位(枕橫位) 10顏面位11臀位11橫位12巨大胎兒13無腦兒13腦積水144、妊娠病理15(1)妊娠高血壓綜合征15(2)過期妊娠18(3)雙胎19(4)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR )20(5)死胎22(6)羊水過少22(7)羊水過多23(8)前置胎盤24(9)胎盤早期剝離26(10)早產(chǎn)27(11)前次剖宮產(chǎn)28(12)疤痕子宮295、妊娠合并癥29(1)妊

2、娠合并貧血29(2)妊娠合并心臟病31(3)妊娠合并心律失常33(4)圍產(chǎn)期心肌病34(J)妊娠合并卵巢腫瘤34(6)妊娠合并甲狀腺功能亢進35(7)妊娠合并糖尿病36(8)妊娠合并慢性腎炎37 (9)妊娠合并急性腎盂腎炎38 (11)妊娠合并病毒性肝炎40(12)妊娠合并急腹癥41妊娠合并急性闌尾炎41妊娠合并消化性潰瘍急性穿孔41妊娠合并膽囊炎及膽石癥42妊娠合并腸梗阻42妊娠合并急性胰腺炎42妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)43妊娠期急腹癥手術應注意的問題436、產(chǎn)科手術44(1)剖宮產(chǎn)44(2)會陰切開縫合術46(3)產(chǎn)鉗術47(4)胎頭吸引術.(5)外倒轉(zhuǎn)術50(6)臀位助產(chǎn)術51(7)臀位牽

3、引術51(8)宮頸探查術52(9)人工剝離胎盤術52(10)清宮術53(11)子宮腔紗布條填塞術53(12)引產(chǎn)術537、分娩期并發(fā)癥56(1)先兆子宮破裂56(2)子宮破裂56(3)產(chǎn)后出血(PPH) 57(4)胎膜早破60(5)臍帶先露及臍帶脫垂61(6)胎兒宮內(nèi)窘迫61(7)羊水栓塞628、產(chǎn)后疾病63(1)晚期產(chǎn)后出血63(2)產(chǎn)褥感染61(3)產(chǎn)后尿儲留66(4)乳脹與乳頭毅裂669、產(chǎn)科危重病人搶救(MICU)67(1)心跳驟停、心肺復蘇67(2)產(chǎn)科搶救68(3)呼吸衰竭搶救69(4)產(chǎn)科休克搶救69(5)水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡紊亂診斷與處理71(6)急性子宮內(nèi)翻癥78第二章婦

4、科疾病801、外陰病變80(1)外陰痰癢癥80(2)硬化性萎縮性苔鮮80(3)增生性營養(yǎng)障礙81(4)前庭大腺炎81(5)外陰潰瘍81(6)外陰創(chuàng)傷822、女性生殖器炎癥82(1)滴蟲性陰道炎82(2)霉菌性陰道炎83(3)老年性陰道炎83(4)非特異性陰道炎83(5)子宮頸炎84急性子宮頸炎84慢性子宮頸炎84(6)子宮內(nèi)膜炎85(7)盆腔炎86急性盆腔炎86慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎863、早、中期妊娠疾病87(1)流產(chǎn)87先兆流產(chǎn)87難免流產(chǎn)88不全流產(chǎn)88完全流產(chǎn)88過期流產(chǎn)88習慣性流產(chǎn)89(2)妊娠劇吐89(3)異位妊娠894、婦科腫瘤90(l)外陰癌90(2)子宮頸癌91(3)子宮

5、肌瘤93(4)子宮內(nèi)膜癌94(5)卵巢腫瘤95(6)滋養(yǎng)細胞腫瘤96、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌975、內(nèi)分泌疾病98(1)功能性子宮出血病98無排卵型功能性子宮出血99有排卵型功能性子宮出血100(2)經(jīng)前期緊張綜合癥100(3)子宮內(nèi)膜異位癥101(4)子宮腺肌病1016、損傷性疾病102(1)尿瘩102(2)直腸陰道痰102(3)子宮脫垂103(4)陳舊性會陰m度撕裂1037、女性生殖器官畸形104(1)處女膜閉鎖104(2)先天性無陰道104(3)陰道橫隔105(4)陰道縱隔或斜隔105(5)子宮發(fā)育異常105第三章生殖健康科及計劃生育疾病1061、計劃生育手術常規(guī)106（1）宮內(nèi)節(jié)育器放

6、置常規(guī). 2 （2）宮內(nèi)節(jié)育器取出常規(guī). 16 （3）輸卵管結扎術常規(guī). 41 （4）負壓吸宮術常規(guī). 59 （5）鉗刮術常規(guī). 65 （6）米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠常規(guī). 72 （7）依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)常規(guī). 82 （8）水囊引產(chǎn)常規(guī). 88 (9)經(jīng)腹剖宮取胎術1142、復雜計劃生育并發(fā)癥處理常規(guī)116(1)終止妊娠并發(fā)癥116(2)腹式輸卵管結扎術并發(fā)癥1203、輸卵管吻合術(再通術)1224、清宮術1235、宮注術1246、女性不孕癥1257、高泌乳素血癥及閉經(jīng)泌乳綜合征1278、多囊卵巢綜合征1299、閉經(jīng)13110、淋病13411、尖銳濕疵135第四章婦產(chǎn)科常

7、用診療技術操作規(guī)程1371、內(nèi)窺鏡檢查137(1)腹腔鏡137檢查性腹腔鏡137手術性腹腔鏡138(2)宮腔鏡檢查139(3)陰道鏡檢查1412、宮頸刮片細胞學檢查1423、宮頸活檢1434、宮頸粘液檢查1435、取內(nèi)膜術1446、診斷性刮宮1447、后彎隆穿刺術1458、子宮輸卵管造影術1469、宮頸息肉摘除術14710、激光治療148第一章 產(chǎn)科疾病產(chǎn)前檢查一、就診范圍及復診時間1.初診預約：于孕三個月內(nèi)開始立孕婦聯(lián)系卡。2.約定孕婦定期參加孕婦學校聽課，學習孕期保健、臨產(chǎn)分娩、母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后保健等知識。3.預約復診時間:孕20周前檢查2-3次，孕20-28周，每4周復查1次，孕28-36

8、周每2周復查1次，孕36周開始每周復查1次，有異常情況隨時來院檢查，如:身體不適，腹脹，腹痛，陰道流血、流水，頭昏頭痛，水腫，高血壓等。二、初診內(nèi)容(一)病史采集1一般情況:姓名、年齡、職業(yè)、籍貫、家庭地址、丈夫姓名及工作單位。2.現(xiàn)病史:孕早期反應、自覺胎動時間、飲食、大小便情況、有否頭昏、眼花、腰酸、陰道流血、孕期內(nèi)服藥物及病毒感染史、有否內(nèi)科疾病及其治療情況。3月經(jīng)史:初潮年齡、月經(jīng)周期情況、末次月經(jīng)日期及推算預產(chǎn)期。4婚產(chǎn)史:結婚年齡，是否近親結婚，有無早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，既往分娩、有無產(chǎn)前、產(chǎn)后出血史，感染等病史，新生兒體重及健康情況，如系剖宮產(chǎn)需了解手術指征、手術方式、子宮切

9、口位置、術前、術后有無感染史、及傷口愈合情況。5.家族史:有無高血壓、精神病、內(nèi)分泌及遺傳病史等。6過去史:有無肝炎、腎炎、高血壓等病史，有無手術及藥物過敏史等。(二)體檢1一般情況:注意孕婦體態(tài)、步態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、皮膚鞏膜有無黃染、身高、體重、血壓等。2.全體情況:包括頭顱、五官、頸、胸、心肺、乳房發(fā)育大小、乳頭有否凹陷、腹部、肝、脾、脊柱四膠等情況。描繪妊娠圖。3產(chǎn)科檢查及骨盆外測量:包括產(chǎn)科腹部四步手法檢查、宮底高度、胎位、胎先露及是否人盆、測量宮高、腹圍、聽胎心音、必要時作陰查，了解陰道有無炎癥、畸形、腫瘤，取陰道分泌物查滴蟲、霉茵、淋菌等，孕37周以后門診不做陰查。(三)化驗檢查

10、1.血常規(guī)、血型。2尿常規(guī)、尿糖。3孕婦年齡30歲以上需作宮頸刮片防癌檢查(37周后不做)。4.肝功能+HAA。5血巨細胞病毒、風疹病毒、弓形體、淋病、梅毒、艾滋病等檢查。6.陰道分泌物常規(guī)檢查。(四)特殊檢查1.糾正貧血:紅細胞3. 0 X 102 /L，血色素100g/L予補血藥物治療。血色素4 /2kpa或達17/12kpa時應作尿蛋白檢查。2.測量宮高、腹圍，檢查胎位，胎先露及先露銜接情況，聽胎心音，數(shù)胎心率，估計胎兒大小，檢查下肢有否浮腫，填寫妊娠圖，注意有無胎兒宮內(nèi)生長遲緩或胎兒過大。四、高危門診孕婦有以下情況，可到高危門診隨訪和檢查，進行系統(tǒng)監(jiān)護，針對各種不同病因進行治療。1.某

11、些影響孕婦健康及胎兒發(fā)育的疾病。如:原發(fā)性高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，慢性腎炎，肺結核等產(chǎn)科、內(nèi)科、外科各種疾病合并妊娠。2.過去不良分娩史。如:習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒死亡。3.本次妊娠有異常。如:宮頸閉鎖不全，生殖道畸形(雙子宮、雙陰道、陰道縱、橫隔等)，中、重度妊高征，前置胎盤，胎盤早剝，陰道流血，重度貧血，羊水過多或過少，雙胎母兒血型不合等。4.估計分娩有異常。如:孕婦身高150cm，體重85kg，胸廓、脊柱、骨盆畸形，頭盆不稱，狹窄骨盆，胎位異常(臀、橫位)，剖宮產(chǎn)史等。5.切盼兒、不孕癥治療后受孕，高齡初產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長遲緩等。正常分娩一、人室檢查(一)仔細查閱

12、門診病歷及各種檢查需注意以下幾點1.結婚年齡，生育年齡，孕產(chǎn)次。如:是否高齡初產(chǎn)或不孕癥治療后受孕，有否習慣性流產(chǎn)史;有無不良分娩史，如:死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡;有否手術產(chǎn)史，如:產(chǎn)鉗、胎吸和剖宮產(chǎn)術，并要注明上次手術時間、指征、手術情況、手術后情況;有無傷口感染等。2.初診的各項檢查記錄、基礎血壓、血和尿常規(guī)、肝功能、骨盆外測量情況、復查每次產(chǎn)前檢查情況，包括:先露、胎心、血壓、體重、浮腫、宮高、B超、胎心監(jiān)護及其它輔助檢查的結果。3.在以往妊娠分娩中有否異常，如:人流引產(chǎn)及與妊娠有關并發(fā)癥，有否軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道方面異常情況。4.此次妊娠有無并發(fā)癥。如為妊高征應注意發(fā)生孕周、程度、用藥情況，如

13、為內(nèi)科疾患應注意發(fā)病性質(zhì)、程度、用藥及現(xiàn)在狀況。(二)收人院指征1.近臨產(chǎn)的初、經(jīng)產(chǎn)婦。2.確診或可疑胎膜早破者。3.有剖宮產(chǎn)史或子宮疤痕、初產(chǎn)頭浮者應提前兩周(38W)住院待產(chǎn)。4.胎位異常:如臀位、橫位需提前兩周(38w)人院待產(chǎn)。5.超過預產(chǎn)期7天須人院準備分娩。6.羊水過少，羊水過多，監(jiān)護有異?；蛱バ目炻痪咦≡捍a(chǎn)。7.有妊娠合并癥需人院治療。8.有內(nèi)、外科疾病者需人院治療。9.有產(chǎn)前出血者無論何孕周均需住院治療。10.外院轉(zhuǎn)來的危重病人。11.先兆早產(chǎn)，晚期先兆流產(chǎn)(孕12一28W)均收住院安胎治療。(三)填寫產(chǎn)科病歷如為正常入院待產(chǎn)產(chǎn)婦，應填寫產(chǎn)科表格或病歷，每個空格均要填完整

14、，可由助產(chǎn)士代醫(yī)生填寫:如為高危產(chǎn)婦住院待產(chǎn)，需寫產(chǎn)科住院病歷，由醫(yī)生按病歷規(guī)范書寫，并要求寫首次病情記錄。1.病史記錄內(nèi)容(1)孕產(chǎn)次，停經(jīng)周數(shù)，因何來院，說明癥狀的發(fā)生和持續(xù)時間。(2)重點扼要記錄孕期概況，有無用藥、藥量、用法、用藥時孕周。(3)描寫月經(jīng)史、周期、末次月經(jīng)、計算預產(chǎn)期及婚姻情況。(4)已有宮縮者，寫明何時開始，何時轉(zhuǎn)緊，宮縮性質(zhì)、強度。(5)詢問三天內(nèi)有無性交、盆浴史，如胎膜早破要詢問有無誘因，記錄破膜時間。(6)按系統(tǒng)詢問過去史，特別是心、肺、肝、腎、高血壓等疾患，如有疾患需問清發(fā)病時間，治療情況，愈后以及最后發(fā)病日期與妊娠關系。2.全身及產(chǎn)科檢查(1)一般情況，注意孕

15、婦體態(tài)、營養(yǎng)、發(fā)育情況、皮膚、鞏膜有無黃染，身長、體重、血壓、脈搏、呼吸等情況。(2)全身檢查:頭顱五官、頸、胸、心肺、腹部、肝、脾.及脊柱四肢等。(3)產(chǎn)科檢查時需注意:胎先露、入盆否、胎心率、宮底高度、腹圍、估計胎兒體重，如腹圍過大，需作B超檢查，除外羊水過多、巨大兒、胎兒畸形，如腹圍過小、需除外胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少，并要核實月經(jīng)史，特別是末次月經(jīng)，如未做過產(chǎn)前檢查，應作骨盆測量，如疑門診測量有異常須復測一次。(4)肛查:如已臨產(chǎn)者需作肛門指診，了解宮頸情況，確定先露及先露高低，胎膜情況，如疑胎膜早破，肛查時輕推胎頭看有否羊水流出。二、產(chǎn)程觀察及處理分娩過程:從規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎

16、盤娩出為止。臨床分為三個產(chǎn)程:(一)第一產(chǎn)程:從規(guī)律宮縮開始到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦約需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8小時。1.觀察產(chǎn)程:描繪產(chǎn)程圖，記錄產(chǎn)程經(jīng)過，臨產(chǎn)后每2-4小時作一次肛查，了解宮頸口擴張及先露下降情況。(1)潛伏期:從規(guī)律宮縮開始至宮頸口擴張3cm，約需8小時，最大期限為16小時，16小時為潛伏期延長。(2)活躍期:從宮頸口擴張3cm至宮頸口開全，最大期限為8小時，8小時為活躍期延長。宮頸口擴張乖進展2小時為活躍期停滯。2.溫肥皂水灌腸:適于初產(chǎn)婦宮口4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口2cm者。但胎膜早破，陰道流血，胎位異常，有剖宮產(chǎn)史，心臟病及中、重度妊高征者不宜灌腸。3.人工破膜:初

17、產(chǎn)婦宮頸口擴張至2-3cm，行人工破膜，以了解羊水性狀及加速產(chǎn)程進展。破膜后即聽胎心音。但先露高浮、胎位異常者不宜行人工破膜。4.聽胎心音:第一產(chǎn)程每30分鐘聽一次胎心音并記錄。5.測體溫、呼吸、脈搏、血壓，每4-6小時一次。有合并癥時加強監(jiān)護。6鼓勵產(chǎn)婦飲食和休息。(1)飲食:給予富有營養(yǎng)、易消化的高熱量半流食。不能進食者可靜脈補充水分、電解質(zhì)、葡萄糖和維生素。(2)休息:初產(chǎn)婦宮頸口擴張至3-4cm，可予靜脈推注安定l0mg，讓產(chǎn)婦休息，并減輕產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理。(二)第二產(chǎn)程:從宮頸口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但亦有長達1小時者。1.嚴密監(jiān)測胎心及觀

18、察羊水性狀:每5-10分鐘聽一次胎心或用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心，若胎心異常，立即查找原因，及時處理，盡快結束分娩。2.指導產(chǎn)婦屏氣，并常規(guī)吸氧:當?shù)诙a(chǎn)程已達1.5小時胎兒尚未娩出時，應行陰道檢查尋找原因，采取措施結束分娩。3.接產(chǎn):常規(guī)消毒外陰，鋪巾，接生者消毒手臂，穿手術衣.戴消毒手套。注意保護會陰，必要時行會陰側切術。4.會陰側切手術適應癥(1)會陰水腫，會陰過緊，缺乏彈性，恥骨弓過低，胎兒過大:(2)陰道手術助產(chǎn)。(3)胎1L窘迫，以加速胎兒娩出。(4)早產(chǎn)、避免胎頭受壓過久。(5)產(chǎn)婦因病情需要縮短第二產(chǎn)程者。(三)第三產(chǎn)程:從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘，不超過30分鐘。1.新

19、生兒處理:及時清理呼吸道，處理臍帶，新生兒評分。2.協(xié)助胎盤娩出:正確處理胎盤娩出，以減少產(chǎn)后出血，確定胎盤已完全剝離，宮縮時左手扶宮底，右手牽拉臍帶，當胎盤分娩至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧胎盤向一個方向旋轉(zhuǎn)，并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離娩出。3.檢查胎盤、胎膜是否完整，有無異常。4.檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，有裂傷及時縫合修補。5.預防產(chǎn)后出血:胎兒娩出后，靜脈推注催產(chǎn)素10-20單位加50葡萄糖20m1。以促使胎盤快速剝離，減少出血。胎兒娩出后30分鐘，或胎兒娩出不到30分鐘但有活動性出血應立即行徒手剝離胎盤。6.產(chǎn)后在產(chǎn)房休息室觀察2小時，觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮及陰道出血量。7.實行產(chǎn)后

20、半小時內(nèi)新生兒與母親進行皮膚接觸，并開始吸吮母親乳頭，即是皮膚接觸、早吸吮、早開奶。三、異常產(chǎn)程處理常規(guī)(一)產(chǎn)婦人室待產(chǎn)，正式臨產(chǎn)后由助產(chǎn)士描繪產(chǎn)程圖。1.潛伏期開始，畫出宮口擴張及胎頭下降的曲線，潛伏期超過8小時為進展緩慢，超過16小時為延長。處理:為了避免滯產(chǎn)，我們應從潛伏期開始進行處理，因此，如潛伏期超過6-8小時，應尋找原因，病人較疲勞者應給予肌注杜冷丁，讓病人休息，同時可靜脈滴注能量合劑，脂肪乳等補充產(chǎn)婦熱能以利解除疲勞恢復體力，促進產(chǎn)程進展。見圖1圖1潛伏期有延長傾向或延長者的處理原則:正常(8h)或已延長（15 h)給鎮(zhèn)靜劑(杜冷丁100mg) 有進展給能量脂肪乳等改善病人情況

21、無進展(無頭盆不稱)有進展給催產(chǎn)素 有進展2h無進展 4h頭盆不稱 無進展(無頭盆不稱，宮口開2cm) 人工破膜 無進展 剖宮產(chǎn)宮頸性難產(chǎn)剖宮產(chǎn)2.活躍期從宮口擴張3cm至宮口開全這段時間，這時每小時宮口擴張lcm。活躍期宮頸擴張遲緩:宮頸擴張lcm/h。活躍期宮頸擴張停滯:2小時宮口無擴張，停滯在原來水平?；钴S期雖歷時較短，但十分重要，絕大多數(shù)難產(chǎn)都在此期表現(xiàn)出來，因此一旦發(fā)現(xiàn)活躍期延長，應積極尋找原因，具體處理:(1)陰查，行人工破膜，了解羊水情況，了解宮頸是否水腫，兒頭回轉(zhuǎn)情況，骨盆情況，如發(fā)現(xiàn)嚴重胎頭位置異常，如高直后位，前不均傾位，頰后位，額位，面先露，應及時以剖宮產(chǎn)結束分娩。(2)

22、如經(jīng)陰查無明顯頭盆不稱，無胎頭位置異常，無胎兒宮內(nèi)窘迫者，可予1%催產(chǎn)素靜脈點滴，如宮口開大在6cm以內(nèi)，產(chǎn)婦疲勞可靜注安定10mg及靜滴能量合劑、脂肪乳以補充熱能，加速產(chǎn)程。(3)如經(jīng)上述處理試產(chǎn)2-4小時，產(chǎn)程無進展或進展緩慢，宮口擴張0. 5cm小，應停止試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)。(7cm以前)(4)如第一產(chǎn)程早期進展較快(7cm以前)，但到了末期進展緩慢或停滯，宮頸擴張尚在一定水，兒頭無下降或下降不明顯，應及時作陰查，了解中骨盆及骨盆出口有無狹窄，并注意宮頸及兒頭情況，如有頭盆不稱，枕后位、宮頸明顯水腫，兒頭顱骨重疊及產(chǎn)瘤形成等應以剖宮產(chǎn)結束分娩。如陰查無明顯異常，僅為宮縮乏力，應予點滴催產(chǎn)素加強

23、宮縮，解除產(chǎn)婦疲勞，如經(jīng)處理仍無效，兒頭下降停滯2h以上或二程超2h胎頭仍在0十z以上者，因陰道助產(chǎn)母嬰損傷較大，應及時施行剖宮產(chǎn)。見圖2:圖2活躍期宮頸擴張遲緩或停滯的處理原則宮頸擴張活躍期 正常（8h） 胎兒娩出期延緩(3500g)、高齡初產(chǎn)，可行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中出現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，為搶救胎兒生命，亦需行剖宮產(chǎn)。 (二)決定陰道分娩者應作如下處理 1、第一產(chǎn)程 (1)產(chǎn)婦應臥床，少作肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。 (2)破膜后應立即聽胎心，如發(fā)現(xiàn)胎心異常即作肛查或陰道檢查，明確有無臍帶脫垂。 (3)隨時注意宮縮、宮頸擴張及先露下降情況，宮縮乏力者，應及時糾正。 (4)當宮縮

24、時在陰道口看到胎臀及胎足時，可作陰道檢查，明確宮口是否開全，即使宮口已開全，為了使陰道充分擴張，每當有宮縮時需用無菌巾以手掌堵住陰道口，以防胎臀及胎兒娩出，直至產(chǎn)婦向下屏氣時，接生者堵在陰道口的手掌已感到相當大的沖力時，才能準備接生。 (5)在“堵”的過程中，應每10-15分鐘聽胎心一次，并注意下腹部形態(tài)，有無先兆子宮破裂現(xiàn)象。 (6)作好搶救新生兒窒息的一切準備。 2、第二產(chǎn)程 (1)導尿排空膀朧，初產(chǎn)婦應作會陰側切術。 (2)根據(jù)具體情況采用臀位助產(chǎn)，盡可能避免作臀位抽出術。 (3)臀位分娩時，應于臍部娩出后8分鐘內(nèi)結束分娩。(4)胎頭娩出時不應猛力牽拉，以免造成顱內(nèi)出血或臂叢神經(jīng)損傷。產(chǎn)

25、后應檢查宮頸、陰道有無撕裂，若有撕裂，應予修補。橫 位 定義 橫位為胎體橫臥于骨盆人口之上，先露為肩，故稱肩先露。以胎兒肩脾骨為指示點，可分為肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四種胎位。 診斷要點 一、腹部檢查:子宮輪廓呈橫橢圓形，子宮底高度較妊娠月份為低，子宮橫徑寬，恥骨聯(lián)合上方空虛，母體腹部一側可觸到胎頭，胎臀則在另一側，胎心在臍孔兩旁最清楚。 二、肛門或陰道檢查:胎膜未破時因先露部浮動于骨盆人口上方，肛查時不易觸及先露部，如胎膜已破，子宮頸口已擴張時，陰道檢查可觸到肩腳骨或肩峰。如胎手已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是左手或右手。防治建立健全婦女保健組織，加強孕期保健及產(chǎn)前檢查。一、妊娠期:

26、妊娠30周后發(fā)現(xiàn)橫位時，應及時行外倒轉(zhuǎn)術糾正，并包扎腹部以固定胎位。如外倒轉(zhuǎn)不成功，則應提前住院，決定分娩方式。二、分娩期:應根據(jù)年齡、胎次、孕周、胎兒大小、是否存活、骨盆有無狹窄、子宮頸擴張程度、胎膜是否破裂、子宮腔內(nèi)羊水剩余量、有無子宮先兆破裂等情況，決定具體的處理方法:1.有產(chǎn)科指征如骨盆狹窄、前置胎盤等，則作剖宮產(chǎn)。2初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史者，也應作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術應于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)初期進行。3.如破膜時間已久，羊水已流盡，已有子宮先兆破裂，或子宮已破裂者，則應立即行剖宮產(chǎn)術。剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴重，術時可將子宮一并切除。4.胎兒已死、無子宮先兆破裂征象者，可在宮口開全或接近開全時行

27、斷頭或除臟術。5.凡經(jīng)陰道手術分娩者，胎盤娩出后應常規(guī)探查宮腔、子宮下段及宮頸。如有裂傷應及時處理。6.注意子宮收縮情況，預防產(chǎn)后出血。巨大胎兒定義胎兒體重超過4000g者，稱為巨大胎兒。診斷要點一、病史及全身狀況:有巨大兒分娩史者，或有肥胖、糖尿病者，均應考慮有分娩巨大兒之可能。二、腹部檢查:腹部明顯膨隆，宮底高度超過相同孕周的90th %，先露部常不人盆而高浮，需與雙胎、羊水過多相鑒別。 三、B超檢查:胎頭雙頂徑超過相同孕周的90th，或達l0cm時，胎兒可能為巨大兒。胎兒頭徑大，尚需測定胸徑及肩徑，若胸、肩徑明顯大于頭徑者發(fā)生肩性難產(chǎn)的可能性甚大。處理 一、孕期處理孕期發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往有

28、巨大兒產(chǎn)史者，應檢查孕婦有無糖尿病，一經(jīng)證實為糖尿病，應積極治療，控制血糖。孕36周后應根據(jù)胎兒及胎盤功能，而決定引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。二、分娩中處理1.巨大兒試產(chǎn)應嚴密觀察進行監(jiān)護，注意防止各種并發(fā)癥。由于胎頭較大且硬，不易變形，不“宜試產(chǎn)過久，如有頭盆不稱且胎心好，可行剖宮產(chǎn);如先露已達“十2”以下，第二產(chǎn)程延長時，可行會陰切開后使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);如胎兒已死則行穿顱及碎胎術。 2.陰道分娩時在助產(chǎn)中應特別注意肩娩出的困難，即肩難產(chǎn)，如處理不當，可致胎兒傷亡。當胎頭娩出后應充分利用骨盆斜徑，有利胎肩娩出，并應注意保護會陰和及時行會陰切開，以免會陰嚴重裂傷。3.巨大兒娩出后，應常規(guī)行陰道檢查，

29、以便及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷，并注意防治產(chǎn)后出血及感染。無腦兒是先天性畸形胎兒中最常見的一種，為開放性神經(jīng)管缺陷畸形，常合并羊水過多，如不伴羊水過多，常為過期妊娠。診斷依據(jù)一、腹部檢查:可扣及胎頭較小。二、肛查或陰道檢查:可扣及凹凸不平的顱頂。輔助診斷一、B型超聲檢查。二、X線攝片:無頭蓋骨的胎頭可確診。三、24小時尿E3 6mg有診斷意義。四、母血或羊水AFP測定，測定值常升高。處理一、確診后如伴有羊水過多者應予引產(chǎn)。二、以不損傷母體組織為原則，一般分娩多無困難，如因胎肩娩出困難，可予毀胎術。腦積水定義 凡因神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常所引起的，顱腔內(nèi)儲留過多的腦脊液，稱為“腦積水”，常合并脊柱裂、羊水過多

30、、腦膜膨出等。診斷一、腹部.檢查:可在恥聯(lián)上扣及異常寬闊的頭顱，骨質(zhì)薄軟有彈性，如乒乓球感，臀先露者于上腹部模到巨大胎頭。二、陰道檢查:顱縫和自門增寬，骨質(zhì)菲薄如乒乓球感。輔助診斷一、B超檢查可診斷腦積水及是否合并羊水過多。 二、X線檢查:顱骨輪廓增大，骨質(zhì)菲薄，顱縫、囪門增寬。三、伴脊柱裂時母血或羊水AFP測定值升高。處理一、既住有家族史或畸形兒分娩史者，可在妊娠中期測母血或羊水AFP值。二、臨產(chǎn)后應嚴密觀察，防止子宮破裂。如宮口開大3-4cm，即可經(jīng)陰道由骨縫或自門行顱腔穿刺放液術;個別胎頭過大，顱骨骨質(zhì)極菲薄者，也可在未臨產(chǎn)時從腹部或陰道行經(jīng)顱骨穿刺放液術。三、術后需作陰道檢查，特別注意

31、有無子宮破裂。妊娠病理妊娠高血壓綜合征一、診斷依據(jù)。妊高征常發(fā)生在妊娠20周后，在休息情況下，間隔6小時，兩次血壓)17.3/12kpa (130/90rnmHg)或比基礎血壓(妊娠前或孕20周以前血壓)增加4 /2kpa (30 /15mmHg )，伴蛋白尿或水腫癥候群。1、輕度妊高征血壓)17.3 /12kpa (130 /90mmHg)或較基礎血壓升高4 /2kpa(30/15mmHg)亦可伴蛋白尿(0.3一0. 5g/24h)及水腫。2、中度妊高征血壓超出輕度范圍60m1/h，膝反射存在，呼吸16次/分。鎂離子中毒時用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢注人，并作血液M2+含量監(jiān)測(有效濃

32、度1.7一2.9 mmoL/L)。(2)鎮(zhèn)靜劑:安定，利眠寧，魯米那等，每種藥物的維持時間不超過7一10天，為避免積蓄中毒，宜交替更換使用。如子癰抽搐可用冬眠合劑如冬眠1號(杜冷丁100mg異丙嚓及氯丙嗦各50mg )1/2量肌注或加10 % G. S 500m1靜脈緩滴，維持血壓在正常范圍。注意防止體位性休克。(3)降壓藥:DBP kpa (90mmHg)需口服降壓藥物:若SBP160mmHg, DBP 110mmHg,MAP140mmHg需靜脈用藥治療，維持DBP在12-13. 4kpa(90/100mmHg)間，以防腦血管意外及胎盤早剝。心痛定10一20mg QSh或Q6h.甲基多巴0.

33、 25 Tido呱嚓哇lmg Q8ho騰苯達嗓12.5一25mg肌注或加5 % G. S 250m1靜脈滴注，注意心動過速等副反應。酚妥拉明20mg加人5 % G. S 200m1靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，從8gtl/min仍無效則增高藥物濃度。器質(zhì)性心臟病，腎功能減退慎用。硝普鈉50mg加人5 % G. S 500m1靜脈滴注，藥物避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速和濃度。利血平:肌肉注射1 - 2m1，有胎心率減慢及新生兒鼻塞的副作用，一般用于死胎及產(chǎn)后。(4)一般不主張限鹽及用利尿劑:在全身水腫，肺水腫，顱內(nèi)壓增高及心力衰竭時加用利尿劑，需注意水電解質(zhì)紊亂及血液濃縮。速尿20一40mg加10% G

34、. S 20m1靜脈推注，病情急需加大藥量。20%甘露醇250m!靜脈滴注(30分鐘內(nèi)滴完)，用時補鉀。(5)擴容治療指征;紅細胞壓積36;全血粘度比3.6-3.7;血漿粘度1.6一1.7;尿比重)1.020;中心靜脈壓7cmH20;尿量6. 5mmo1幾時行腹膜或血液透析等。防止感染對妊高征并發(fā)腎功能衰竭尤為重要。多尿期注意低血鉀癥等處理。4.妊高征合并腎病綜合征：以三高一低(高度水腫，大量蛋白質(zhì)3g/24h，高膽固醇血癥6mmol/L和低血漿蛋白17.lmmol/L以間接膽紅素為主，血紅蛋白質(zhì)等)肝酶升高(血SEPT,SGOT乳酸脫氫酶等)。血小板減少(100109/L)綜合征。積極治療妊

35、高征，輸新鮮血和新鮮冷凍血漿，控制出血，口服潘生丁及小劑量阿斯匹林以抗血小板聚集，輸成份血以提高血小板數(shù)量，給予地塞米10一20mg靜脈滴注，適時終止妊娠。過期妊娠一、診斷妊娠達到或超過42周(月經(jīng)異常者須核對后)。二、住院檢查及監(jiān)護1.填寫完整住院病歷及病程經(jīng)過記錄。2.全面進行體檢及產(chǎn)科檢查，估計胎兒大小，計算胎兒發(fā)育指數(shù)。3.定時聽胎心音，每天4次以上。4.間斷給氧，每天三次，每次半小時，酌情增加。5.胎動計數(shù)，每天三次，早、中、晚各一小時。6.左側臥位。7.檢查宮頸成熟度，并給予評分。8.作胎兒胎盤單位功能檢查，如血或尿E3及E/C值測定，必要時做阿品試驗，催產(chǎn)素激試驗等。9.超聲波檢

36、查，測胎兒雙頂徑了解胎兒成熟度及發(fā)育生長情況，觀察羊水以及胎盤情況。10.胎心監(jiān)護儀監(jiān)護。三、根據(jù)檢查及監(jiān)護情況制定診療方案1.檢查及監(jiān)護結果正常者等待自然發(fā)動宮縮，在分娩過程中有異常時針對病情處理。2.有胎盤功能不全，胎動減少具備引產(chǎn)條件者均應引產(chǎn)。A. Bishop評分3cm，行人工破膜。5.有胎兒宮內(nèi)窘迫，而宮口短時內(nèi)未能開全者應剖宮產(chǎn)。(二)第二產(chǎn)程1.勤聽胎心，有宮內(nèi)窘迫應緊急處理，必要時手術助娩或剖宮產(chǎn)。2.間斷或持續(xù)給氧。3必要時用催產(chǎn)素加強宮縮。4.適當采用助產(chǎn)技術。(三)第三產(chǎn)程1.注意產(chǎn)后出血，胎兒娩出時常規(guī)使用催產(chǎn)素，或胎盤娩出后用麥角新堿。2.作好新生兒窒息急救準備。3

37、.檢查胎盤有無鈣化、硬化、退變及胎便污染并記錄。4.有產(chǎn)后出血按病因處理。五、對過期兒根據(jù)出生情況給予處理，對宮內(nèi)發(fā)育遲緩之小樣兒應按低體重兒處理。診斷過期兒標準:1.身長、體重、皮膚有無脫水征，胎糞有無污染，指、趾甲是否過長。2.顱骨的硬度，顱縫有無重疊，自門及顱縫閉合的情況。雙 胎診斷要點一、產(chǎn)科檢查1.雙胎早期診斷較困難，早孕反應常較重。2.產(chǎn)前檢查:子宮大小與妊娠月份不相符，比正常月份大?？捎|及兩個胎頭及多個胎體。3.腹部聽診:在不同部位可聽到兩個不同速度的胎心音(每分鐘相差10次左右)。二、輔助診斷以上診斷有困難者可行B超檢查。處理一、妊娠期處理1.定期產(chǎn)前檢查:如有壓迫癥狀應注意休

38、息以防早產(chǎn)。 2.高蛋白飲食。 3.治療貧血:結予鐵劑，多種微量元素等。 4.預防妊娠高血壓綜合征。 5.臨產(chǎn)后配血備用。 二、分娩期處理 (一)第一產(chǎn)程 1.首先明確診斷和胎位。如第一個胎兒為橫位或臀位，可行剖宮產(chǎn)。 2.第一胎兒分娩同單胎分娩，如發(fā)現(xiàn)官縮無力或產(chǎn)程延長，慎用催產(chǎn)素。 (二)第二產(chǎn)程 1.第一個胎兒分娩后立即斷臍，并固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，密切聽取第二胎兒胎心音。注意陰道流血情況。 2.第一胎兒娩出15分鐘后若無宮縮，可行人工破膜，仍無宮縮可用催產(chǎn)素加強宮縮。30分鐘后如為臀位可行臀位助產(chǎn)或臀位牽引術;如頭位以產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。 (三)第三產(chǎn)程:預防產(chǎn)后出血:胎兒娩出后即注射子

39、宮收縮劑，腹部置砂袋，包扎腹帶。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR ) 定義 凡新生兒體重低于相同孕周正常值的第10百分位數(shù)，或低于平均值的2個標準差，都屬胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 診斷要點 一、病史 1.孕婦有不良嗜好或習慣，如偏食、酗酒、吸煙。 2.環(huán)境因素:居住高原地區(qū)，接觸致畸物質(zhì)(藥物、毒物)或放射線，或處于被動吸煙的環(huán)境中。 3.孕期有感染風疹，或病毒性感冒等病史。 4.有內(nèi)科合并癥，如風濕性心臟病，慢性腎炎，慢性高血壓，重度貧血等。 5.有產(chǎn)科合并癥如妊高征等。 二、孕周的核定 1.月經(jīng)史; 2.早孕反應; 3.初診早孕期婦科檢查子宮大小是否與孕周符合，; 4.自覺胎動時間; 5.超聲檢查。

40、三、臨床檢查 凡過去月經(jīng)周期準，有下列情況應考慮為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 1.子宮底高度測量:于排空尿液后由同一人測量，每周一次，連續(xù)二次的測得值均第10百分位數(shù)或按公式子宮底高度=孕周 7/8計算。如側量所得的宮底高度比上述計算所得的宮底高度小于4cm以上。 2.體重測定:每周在同等條件下稱體重，連續(xù)三次。體重均未增加。 四、B超參數(shù)是宮內(nèi)發(fā)育遲緩的主要依據(jù)，測量雙頂徑，股骨長度，頭圍、胸圍、腹圍均小于同孕周第10百分位數(shù)。 五、新生兒出生后，如在各孕齡新生兒的體重的第10百分位數(shù)以下，即為宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 處理 一、門診治療 (一)原發(fā)病的治療，如有慢性腎炎或原發(fā)性高血壓等，按原發(fā)病的常規(guī)進行治

41、療。 (二)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)明顯胎兒異常者，應終止妊娠。 (三)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的治療。 1.適當休息，左側臥位，但每日仍需適當活動如戶外散步，輕家務勞動等。 2. VitC 0.2, VitBco 2#，葉酸5mg, VitE 10mg Tid口服。 3.葡萄糖粉，30g，口服Tido 4.中藥治療，治則為活血、化瘓、益氣，可用下方加減:黨參12g、灸黃蔑12g、灸升麻12g、當歸9g，丹參9g、?？~峭12g、毛冬青9g、淮山藥15一30g、赤芍、白芍各12g、川芍9g、川斷12g、杜仲9g。 二、住院治療 (一)住院指征 1凡經(jīng)門診治療一段時間后，各項指標無進步。 2.凡胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩伴有

42、內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥者。 (二)治療期間的常規(guī)檢查 1.每周B超檢查一次，測胎兒雙頂徑、股骨長及羊水量等參數(shù)。 2.每周測宮底高度、體重、腹圍。 3.每日胎動計數(shù)，早、中、晚三次，每次1小時，共三小時的胎動數(shù)，系統(tǒng)記錄。 4.每周至少做一次NST檢查o. 5.必要時行羊膜囊穿刺，測羊水L/S比值、肌醉及AFP等，或檢查羊水泡沫試驗，了解胎兒成慈賈，決定是否需終止妊娠。 (三)治療 1.左側臥位 2.吸氧，每天4次，每次0.5一1小時。 3.高蛋白飲食。 4.葉酸、VitC, VitBco, VitE等同門診治療。 5. 10 % G. S 500ml + VitC 2g或復方氨基酸250ml靜滴。

43、七天為一療程，停2一3天再開始第二療程。 6.肝素合劑對妊高征或合并慢性腎炎所致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，舒張壓成14. 7KPa(110-nm垅)者，可用肝素合劑，即肝素12.5-25mg加丹參5支，溶于低分子右旋糖醉500m1中，靜份點滴5一7小時，同時給輔酶A 100u溶于10% G. S 500m!靜脈滴注。5-7天為一療程，停藥2-3天后再根據(jù)情況決定是否繼續(xù)治療。肝素合劑能改善胎兒胎盤功能，但注意有出血傾向者禁用。 7.中藥治療，對孕婦愿服中藥者，給予活血化癖的中藥辯證施治。8.脂肪乳劑，對飲食欠佳，進食少的孕婦可用脂肪乳劑250500m1靜脈滴注，注意過敏體質(zhì)者慎用。三、分娩處理 1.

44、上述治療后無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，胎頭雙頂徑測量和宮底高度等均有進步者，可繼續(xù)妊娠。 2.如有產(chǎn)科或內(nèi)科合并癥，未達37孕周需終止妊娠時，可酌行羊膜囊穿刺，測定羊水US比值，肌醉等，了解胎兒成熟度;同時向羊膜腔內(nèi)注射地塞米松l0mg以促胎肺成熟。 3.凡孕36周前需結束妊娠者，為促使胎兒肺部表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg，肌注q8h共2天 4.對IUGR合并有急性宮內(nèi)窘迫(如生物物理指標評分低下).及域慢性宮內(nèi)窘迫存在，或IUGR合并羊水過少，因胎兒難以耐受宮縮，應行剖宮產(chǎn)術為宜。 5.初產(chǎn)婦自然分娩時，應行會陰切開術，減少盆底阻力對胎頭的擠壓。應縮短第二產(chǎn)程，行胎頭吸引成低位產(chǎn)鉗助娩。 6

45、.剖宮產(chǎn)時，不將臍血擠人兒體，以減少紅細胞增多癥的發(fā)生。 7.無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，當胎頭娩出時先吸凈口、鼻腔內(nèi)的羊水及粘液，再娩出胎肩，以減少羊水吸人綜合征的發(fā)生。8.檢查胎盤，描寫記錄，注意單臍動脈等胎盤畸形，并將胎盤送病檢。死 胎 定義 妊娠20周后至臨產(chǎn)前胎死宮內(nèi)。 診斷要點 一、胎動、胎心消失。 二、宮高及腹圍縮小。 三、超聲檢查無胎心博動。 處理 一、不必操之過急，因?？勺匀慌R產(chǎn)，嚴密觀察下等待二周后再行處理。 二、診斷為死胎后常規(guī)測血小板，出、凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原等，以便必要時進行對照，及早發(fā)現(xiàn)DICo 三、胎死二周后仍未自然臨產(chǎn)者可予以引產(chǎn)，方法見引產(chǎn)節(jié)。 四、注

46、意預防產(chǎn)后出血和感染，警惕DIC的發(fā)生。五、產(chǎn)后仔細檢查胎盤、臍帶及胎兒有無異常，詳細描述并送病理檢查，以便盡可能查找死胎發(fā)生之原因。羊水過少 定義 凡妊娠足月或近足月，羊水量少于300m1者，稱為羊水過少。 診斷要點 一、凡胎兒宮內(nèi)生長遲緩、過期妊娠、重度妊高征、慢性腎炎合并妊娠者、易發(fā)生羊水過少。 二、胎兒有先天性泌尿系統(tǒng)畸形者，常因胎兒排尿量減少或無尿而致羊水過少。三、未臨產(chǎn)或僅有微弱宮縮而有胎心改變亦應注意羊水過少。四、B超測定估計羊水量。如羊水最大暗區(qū)2cm，或羊水指數(shù)7cm可除外前置胎盤。 防治 一、預防 做好計劃生育宣教，防止多次宮腔手術操作，如人流等，以免子宮內(nèi)膜受損或發(fā)生子宮

47、內(nèi)膜炎。 二、治療 前置胎盤的處理原則為止血及補充血容量，應根據(jù)出血的多少、妊娠周數(shù)、胎次、胎位、胎兒是否存活、臨產(chǎn)與否、宮口開大程度等情況綜合分析，決定處理。處理時應努力爭取降低母兒死亡率，如大量出血伴有休克時以搶救孕婦為主，如流血不多則應考慮胎兒成熟情況，避免過早終止妊娠，引起早產(chǎn)兒死亡。 (一)重視初次出血，早期診斷，懷疑前置胎盤時禁止做肛門檢查，因肛門檢查不能確診反而容易引起大出血。 (二)期待療法:適用于妊娠37周以前，胎兒體重2300克，陰道流血量少，孕婦一般情況好，胎兒存活者。 1.絕對臥床休息。 2.糾正貧血。 3定血型做好輸血準備。 4.不作肛查及陰道檢查，但需作窺器檢查，除

48、外宮頸疾病引起的出血。 5.宮縮抑制劑，硫酸鎂靜脈滴注，或硫酸舒喘靈口服，或兩者并用。盡量維持妊娠至37周。 6.宮頸環(huán)扎法，典型McDonald術或改良McDonald術式手術，用于20一36孕周的確診為中央性或部分性前置胎盤的患者，在控制急性出血后進行。 7.在期待的過程中，應根據(jù)預產(chǎn)期的推算及B超胎頭雙頂徑測量，羊水胎肺成熟度的測定等方法來估計胎兒成熟情況。 (三)終止妊娠如在期待過程中發(fā)生大量陰道出血或反復出血則必須終止妊娠。1.剖宮產(chǎn)術適應癥:(1)中央性或部分性前置胎盤，胎兒已成熟。(2)難以控制的陰道大出血，不論是否足月，宜行剖宮產(chǎn)術結束分娩。有時雖有死胎，但情況危急，為了搶救產(chǎn)

49、婦生命，亦可采用剖宮產(chǎn)術。2.經(jīng)陰道分娩，利用胎兒先露壓迫胎盤以止血，并加速產(chǎn)程，此法適用于低置胎盤或經(jīng)產(chǎn)婦部分性前置胎盤，產(chǎn)婦一般情況較好，出血量不多，宮口已擴張，或胎兒已死亡者。 (1)決定陰道分娩者先作人工破膜，破膜后胎先露下降，壓迫胎盤達到止血，并可促進子宮收縮，書速分娩。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即行剖宮產(chǎn)術。 (2)產(chǎn)后處理 嬰兒娩出后如有陰道流血者，及早人工剝離胎盤. 注射子宮收縮劑，應用麥角新堿可使子宮下段收縮。 檢查胎盤，胎膜破口與胎盤邊緣距離應100次/分，呼吸20次/分。3.夜間常因胸悶而需起床或到窗口呼吸新鮮空氣。4.背部肺底可持續(xù)出現(xiàn)少量

50、濕羅音。防治一、終止妊娠凡有下列情況之一者，均應考慮終止妊娠。1.心功能lI-N級。2.有嚴重合并癥如重度貧血。3.有肺動脈高壓。4.有心房纖維顫動，嚴重主動脈瓣閉鎖不全或風濕活動等。妊娠三個月以內(nèi)可作人工流產(chǎn)術，孕5個月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者，必須在心衰控制后再行終止妊娠手術。二、妊娠期處理產(chǎn)前檢查:妊娠12周起每二周一次，妊娠20周起每周一次，嚴密觀察心臟功能，了解病史，詳細檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的先兆癥狀，及時處理。注意以下情況:1.保證充分休息，避免過度勞累和情緒波動。 2.預防感染，如有上呼吸道感染，應積極治療，在秋冬季節(jié)注意保暖。3.限制食鹽攝人，預防水腫，防治貧血，可給硫酸亞

51、鐵0. 3 Tid, VitC 0.4.防治便秘。5.預產(chǎn)期前兩周人院待產(chǎn)。6.心臟功能班-N級者，應立即住院積極治療。三、待產(chǎn)及臨產(chǎn)時處理(一)待產(chǎn)時處理1，臥床休息，少鹽飲食，間斷吸氧。2.測量體溫、脈搏及呼吸，心功能-IV級者每二小時1次。3.實驗室檢查:血、尿常規(guī)，胸透，EKC;檢查。4.利尿劑:水腫明顯者，可用速尿20-40mg5.鎮(zhèn)靜劑:如魯米那0.03-0.06 Tido靜注或肌注。6.糾正貧血:硫酸亞鐵0.3 Tid,Vit CO. 2 Tid。如嚴重貧血者可少量多次輸人新鮮血，滴速控制在12滴/分。(二)臨產(chǎn)時處理: 心功能-級可陰道分娩。1.第一產(chǎn)程處理(1)注意飲食攝人量

52、，保證必要的休息，適當使用鎮(zhèn)靜劑如度冷丁，非那根等，使患者安靜。(2)精神鼓勵和安慰，消除緊張心情。(3)半臥位，吸氧。(4)抗生素預防感染:一般在近臨產(chǎn)時用。(5)如每分鐘心率120次/分，呼吸28次/分，用西地蘭0. 2 0. 4mg + 25 % G. .S 20m1靜注。2.第二產(chǎn)程的處理:適當縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦用力屏氣，可作產(chǎn)鉗術助產(chǎn)。3.第三產(chǎn)程的處理(1)預防產(chǎn)后流血，如出血較多，可給催產(chǎn)素10-20u肌注或靜滴。(2)皮下注射嗎啡o.olg，使產(chǎn)婦安靜休息(肺心、紫鉗者禁用)。(3)腹部置沙袋，防止腹壓突然下降，使內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。四、剖宮產(chǎn)問題:有產(chǎn)科指征或心功能I

53、U-IV級應行剖宮產(chǎn)分娩;麻醉用硬膜外麻為宜，但麻碎不宜過深;術中輸液應嚴加控制，一般在500m1左右;手術時間應盡量縮短，技術熟練，動作輕巧、快；術前先注射速尿20mg，有心衰時，最好將心衰控制后進行。1.產(chǎn)后7天內(nèi)(尤其是24小時內(nèi))要嚴密觀察，測量T,P,R q4h，心功能-IV級者q2h,穩(wěn)定后再改為q4h，嚴密注意心衰癥狀。2.休息:產(chǎn)后24小時內(nèi)絕對臥床休息，以后繼續(xù)休息7-10天。3.抗生素預防感染。4.必要時給小劑量鎮(zhèn)靜劑。5.絕育:輸卵管結扎最好在產(chǎn)后一周左右進行。五、心衰的處理(一)半臥位，吸氧。(二)鎮(zhèn)靜劑:嗎啡O.Olg，皮下注射。(三)洋地黃藥物:孕婦易發(fā)生洋地黃中毒

54、，宜用最小有效量，不可用足量，在最近12周內(nèi)末用過毛地黃者可給:1.快速法西地蘭0. 4mg + 25 % G. S 20ml靜脈推注，1-2小時后再用0 . 2 0 . 4mg，必要時總量可達1.21.6mg，癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服地高辛維持，或者毒毛旋花子貳K 0.125mg0.25mg+ R 06 G. S 20m1靜脈慢推，12小時后可再給一次，然后改為口服藥維持。二.地高辛:有慢性心衰病人0.25rng gid或0. 25mg Tid x 2天，以后為0.250.5mg/天。六、肺水腫的治療1.坐位，二腿下垂，降低回心血量。2.嗎啡0.0lmg，皮下注射。3.快速洋地黃應用。4.高流量給

55、氧，通過酒精吸入，減少肺泡表面張力，改善呼吸。5.氨茶堿:0.75g+50% G. S 2040m1靜注。6.限制水分攝人，每天 120次/分，室性奔馬律。由于心室擴大，乳頭肌松馳，相對性二三尖瓣閉鎖不全，可聽收縮期雜音，肺底部羅音。三、心電圖改變:ST下移，T波倒置，P一R間期延長，左束支傳傳導阻滯，心房顫動。四、X線檢查，心影普遍增大，累及整個心臟，肺疲血，嚴重可見到間質(zhì)性肺水腫。治療原則一、期待療法:臥床休息，間斷吸氧，利尿，偶用洋地黃藥，血管擴張劑治療嚴重心衰有重要作用。5%葡萄糖500m1 +酚妥拉明l0mg,15滴/分，并口服心痛定。激化液治療，10%葡萄糖500m1+胰島素8單位

56、十10%氯化鉀15m1,15滴/分靜脈點滴。二、產(chǎn)科處理:明確診斷經(jīng)上述治療后，如已足月或肺成熟，為防止心衰加重，應迅速以剖宮產(chǎn)結束分娩，術前給速尿，酚妥拉明l0mg+5%葡萄糖100m1, 8滴/分靜脈點滴，西地蘭0.2mg+25%葡萄糖20ml慢注。術中進行心電監(jiān)護，術后嚴密觀察，液體量24小時2000m1，病情未好轉(zhuǎn)，繼續(xù)術前之治療。妊娠合并卵巢腫瘤妊娠合并卵巢腫瘤時并不影響腫瘤的生長速度，但可以引起(1)妊娠早期時如腫瘤體積較大或嵌頓在盆腔中易引起流產(chǎn)。(2)妊娠中期時增大的子宮將腫瘤從盆腔上提到空間較大的腹腔內(nèi)，或分娩后急驟縮小的子宮使腹腔空間增大時，易引起扭轉(zhuǎn)，(3)臨產(chǎn)期可以阻塞

57、產(chǎn)道而發(fā)生梗阻性難產(chǎn)或腫瘤破裂。 診斷要點 一、妊娠中晚期時由于子宮的增大，可掩蓋卵巢腫瘤，不易查出，故一般妊娠早期均作一次婦科檢查。 二、妊娠早期發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，約12%可能是妊娠黃體囊腫，直徑有時可達8 - l0cm，其特點為軟性、活動、單側性，一般在妊娠3個月后自然縮小或消失，故須于妊娠3個月后復查。 三、臨床發(fā)現(xiàn)有卵巢腫瘤后，可作B超，幫助明確腫瘤性質(zhì)。 四、遇有腹痛時應除外腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)和破裂。 處理 一、妊娠前半期 1.妊娠早期發(fā)現(xiàn)有卵巢腫瘤，可能是非贅生性囊腫，如黃素囊腫，可等3月后再復查。 2.妊娠3月后復查有卵巢囊腫時，則贅生性腫瘤的可能性大，如畸胎瘤等，一般于孕16-20周作手術

58、切除，這時患者因手術引起流產(chǎn)的機會減少，術后給安胎處理。 二、妊娠后半期 1.腫瘤不太大，不妨礙妊娠子宮的增大，其位置又不嵌頓，不致影響以后的分娩者，此腫瘤可等待生產(chǎn)后進行手術。 2，腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、可疑惡性或確診為有惡性時，應及時進行手術。 3.腫瘤阻塞產(chǎn)道，阻礙胎兒娩出時，應行剖宮產(chǎn)。 4.產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤時，應及時進行部腹探查及手術。5.手術時卵巢腫瘤的處理原則與非孕期相似。妊娠合并甲狀腺功能亢進 妊娠并不影響甲亢的發(fā)展，甲亢時孕婦體內(nèi)的甲狀腺素不能通過胎盤，故不影響胎兒的甲狀腺。但如給孕婦用抗甲狀腺藥物，如他巴哩，丙基硫氧嘧啶等，因這些藥物可通過胎盤影響胎兒甲狀腺，過量時則可引起

59、胎兒甲狀腺功能低下一種免疫球蛋白，有類似促甲狀腺素作用，甲狀腺腫和呆小病。甲亢時50-80%的孕婦血中含，且作用時間長，稱為長效甲狀腺素，它可通過胎盤進人胎兒血液循環(huán)，引起胎兒的暫時性甲亢，于出生后3-4周隨著長效甲狀腺素的逐漸消失，新生兒甲亢逐漸消退。診斷要點一、臨床表現(xiàn):心悸、心動過速、甲狀腺腫大、突眼、畏熱、多汗、急躁、體重減輕、神經(jīng)過敏、食欲亢進、手指震顫、疲乏、腹瀉等癥狀。二、實驗室檢查:妊娠時由于內(nèi)分泌改變，即使正常孕婦也有輕度甲亢表現(xiàn)，故各項實驗室檢查標準應有相應提高。三、孕婦禁用放射性同位素作診斷及治療，以免損害胎兒的甲狀腺功能。治療一、治療原則1.禁用放射性同位素治療。2.抗

60、甲狀腺藥物使用最低有效量，以免抑制胎兒的甲狀腺功能。3.輕度時注意休息、鎮(zhèn)靜，如果人睡時脈搏5.5 mmol/L, (100mg % )，可加胰島素治療，胰島素的用量如血糖值在8 .714. 5mmo1/L(150250mg%)時，初劑量為正規(guī)胰島素410uz，餐前半小時注射，血糖值在14. 5mmo1/L(250 mg%)以上，初劑量胰島素為10-20u，以后視餐前尿糖的情況更改，原則上為尿糖(十)，不增加胰島素，尿糖(+)，增加2-4u胰島素，尿糖(+)則增加8u胰島素，尿糖()，則減少4u，使血糖控制在5. 8 7 . 0mmol /L(100 120mg % )，尿糖控制在()(+)之