管道天然氣安全事故案例分析與防范

1、管道天然氣安全事故案例分析與防范第一篇：管道天然氣安全事故案例分析與防范管道天然氣安全事故案例分析與防范造成燃?xì)庑孤┲饕颍?、點火不成功，氣出來未燃燒。2、使用時發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。3、關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴(yán)。4、由于燃?xì)馄骶邠p壞造成的漏氣。5、管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。6、連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動漏氣。7、搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。8、其它原因造成的漏氣。燃?xì)馐鹿拾咐?、鼠咬軟管燃?xì)庑孤┰斐扇細(xì)獗际鹿?002年9月6日，凌晨7：00，東城某用戶因燃?xì)庠罱榆浌苓^長，墮在廚柜底部，被老鼠咬斷，造成天然氣泄漏。用戶在使用燃?xì)庠顣r引發(fā)燃?xì)獗?，一人被燒傷。?/p>

2、、私自違規(guī)安裝熱水器造成燃?xì)獗ㄊ鹿?003年元月19日半夜1點左右。老城發(fā)生一起因用戶違規(guī)私自安裝熱水器將硬質(zhì)鋁塑管直接插入燃?xì)饨宇^(鋁塑管應(yīng)使用專用接頭連接，由于鋁塑營與燃?xì)饨宇^直徑不一，形成環(huán)形縫隙，造成熱水器燃?xì)饨宇^泄漏，引發(fā)燃?xì)獗ǎ斐梢蝗藷齻?，廚房、衛(wèi)生間物品被嚴(yán)重?fù)p壞。三、使用燃?xì)庠O(shè)備時人員離崗，燃?xì)廛浌鼙换鹧婵净斐扇細(xì)庑孤l(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?2002年12月26日晨：7：00左右，城區(qū)某校學(xué)生食堂因炊事員脫崗長達(dá)2小時，未及時發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤?，爐膛內(nèi)的火焰引發(fā)燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將廚房內(nèi)的廚具、燈具、水管、電線、頂棚、土灶等不同程度損毀。四、室內(nèi)空氣不流通，造成一氧化碳中毒死亡。2

3、001年春節(jié)，某縣天燃?xì)庥脩粢蛱鞖夂?，將通向室外的門窗緊閉，造成室內(nèi)空氣不流通。當(dāng)時，母女倆在客廳烤火，看電視，其丈夫在浴室洗澡。燃?xì)馊紵龝r所產(chǎn)生的廢氣和有毒氣體(一氧化碳)，無法及時排出室外，造成該用戶一家三口一氧化碳中毒死亡。五、閥門未關(guān)嚴(yán)，造成燃?xì)庑孤?，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?002年12月，某縣某火鍋店，因閥門未關(guān)嚴(yán)造成燃?xì)庑孤?，客人抽煙引爆泄漏的燃?xì)?，?dāng)場將4人燒傷。六、浴室門窗緊閉，造成人員窒息死亡。1997年元月23日，某礦一對老年夫婦在浴室內(nèi)沐浴。因浴室門窗緊閉，新鮮空氣不能進(jìn)入浴室(浴室門的下方應(yīng)留有2-5厘米的縫隙，或做成百頁門，使新鮮空氣能進(jìn)入浴室內(nèi))。大量的水蒸氣又不能及

4、時排出室外，造成浴室內(nèi)嚴(yán)重缺氧，該夫婦因此而窒息死亡。七、違規(guī)私改，暗裝燃?xì)庠O(shè)施，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。哈爾濱某用戶居住在3樓，違規(guī)將私自改裝的燃?xì)夤艿腊笛b在墻壁內(nèi)。由于私改的管道連接不符合技術(shù)要求，造成燃?xì)庑孤?。氣體沿砂灰縫隙，孔洞、磚縫逸散至四樓墻壁電氣開關(guān)盒內(nèi)。凌晨5：30，四樓住戶起夜打開電氣開關(guān)，產(chǎn)生的電火花引爆逸散在墻壁內(nèi)的燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將三、四樓半邊房屋全部炸塌，三、四樓正在睡覺的五人在睡夢中全部喪生。八、違章操作，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。?jù)外電報道：2001年11月，美國東部煤氣公司維修人員嚴(yán)重違章操作，在充滿煤氣味的房間內(nèi)打開電風(fēng)扇。電源開關(guān)產(chǎn)生的電火花引爆室內(nèi)泄漏的煤氣，發(fā)生爆炸，瞬

5、間將該棟房屋夷為平地，室內(nèi)三人當(dāng)場死亡。第二篇：管道天然氣安全事故案例分析管道天然氣安全事故案例分析案例一：某用戶家中通上了管道天然氣，由于用的是低掛表，為了保持廚房的整體裝潢效果，便將管道及灶具下方用木板進(jìn)行了包封。一天做飯點火時，突然聽到一聲巨響，灶具下方的櫥柜門被炸飛，并撞到其身上，用戶知道發(fā)生了爆炸，便不顧疼痛，及時關(guān)閉了表前閥門，并跑出家門打電話報修。 原因分析：1、因該用戶用木板將灶具下方的燃?xì)夤艿腊馄饋?，所以造成燃?xì)庑孤恫蝗菀妆患皶r發(fā)現(xiàn)。2、泄漏的燃?xì)獠荒芗皶r逸散，容易造成積聚，所以遇明火發(fā)生爆炸。 注意事項：1、嚴(yán)禁用戶因裝潢等原因私自包封燃?xì)夤艿馈?、此用戶在發(fā)生燃?xì)庑孤┍?/p>

6、炸事故時及時關(guān)閉表前閥門，切斷氣源，防止了天然氣進(jìn)一步的泄漏，使事故得到了有效控制。案例二：2004年，長沙市發(fā)生用戶使用熱水器中毒死亡事故。死者妹夫約姐姐一家吃團(tuán)圓飯，久等未見，電話手機(jī)均聯(lián)系不上，趕赴姐姐家，見門緊閉，于是打110報警，強(qiáng)行打開房門，發(fā)現(xiàn)姐夫倒在廁所內(nèi)，姐姐和兒子分別倒在床上，進(jìn)入現(xiàn)場的公安和死者妹夫見證，打開房門后有一股焦糊味，該室門窗緊閉，廚房換氣扇未開，衛(wèi)生間、臥室門未關(guān)，與安裝燃?xì)鉄崴鞣块g的過道連通。 原因分析：1、該用戶私接熱水器，而且沒有安裝排氣煙道。2、該用戶門窗緊閉，三人連續(xù)使用熱水器洗澡，由于沒有保持空氣流通，室內(nèi)氧氣不足，造成天然氣不完全燃燒，產(chǎn)生含有

7、一氧化碳的煙氣。3、用燃?xì)鈺r，室內(nèi)廚房、洗浴間、臥室門均未關(guān)，有毒氣體在室內(nèi)流串。 注意事項：1、使用前應(yīng)檢查灶具連接狀況，用戶要使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的熱水器，而且熱水器一定要接煙道。2、嚴(yán)禁用戶私接、亂改燃?xì)庠O(shè)施。3、嚴(yán)禁在臥室、廁所安裝熱水器等燃?xì)庠O(shè)施。 造成燃?xì)庑孤┲饕颍?、點火不成功，氣出來未燃燒。2、使用時發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。3、關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴(yán)。4、由于燃?xì)馄骶邠p壞造成的漏氣。5、管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。6、連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動漏氣。7、搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。8、其它原因造成的漏氣。第三篇：液化天然氣安全事故案例事故1 2000.

8、2.19天然氣燃爆事故案例2000年2月19日零時06分，山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽分公司發(fā)生地下廢棄天然氣管線爆炸事故，造成15人死亡，56人受傷，其中重傷13人，直接經(jīng)濟(jì)損失342.6萬元。一、企業(yè)概況山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽分公司是由山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司1998年8月，在文留鎮(zhèn)第二化工廠原廠址上獨資建設(shè)的高硼硅玻璃企業(yè)，有三個車間，設(shè)有安全科、生產(chǎn)科等9個科室，其中發(fā)生爆炸的三車間共有職工128人，分三班運轉(zhuǎn)。該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。三車間共有5#、6#兩座玻璃爐窯，4座退火爐設(shè)計規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)

9、、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。燃燒系統(tǒng)由供風(fēng)系統(tǒng)和低壓天然氣（0.05Mpa）系統(tǒng)組成，車間用電為常規(guī)用電和電熔化用電。車間內(nèi)在5#、6#爐南側(cè)有一條東西走向，長27.6米、深1.53米、寬1.23米的主電纜溝。在5#、6#爐中間有一條南北走向，長15.8米、深1.52米、寬0.96米的電纜溝。東西與南北電纜溝相連接，連接處有一個1.2米*0.73米的人孔。整個電纜溝上覆蓋30厘米厚的水泥現(xiàn)澆層地面，共有北、中、西3個人孔。在第三車間建設(shè)前，公司發(fā)現(xiàn)地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線，距地面0.77米。在做5#爐基礎(chǔ)時，該公司將廢

10、棄的529毫米管線進(jìn)行了處理，割除20余米，其西北端口在車間外，東南端口距5#爐蓄熱室東南角1.25米處，兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。二、事故經(jīng)過2000年2月18日晚10時37分，三車間電纜溝內(nèi)可燃?xì)怏w爆燃，將車間內(nèi)電纜溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開，車間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)，一邊趕往配電室通知停電。電工申英強(qiáng)與張尤鶴先后到三車間救火。公司領(lǐng)導(dǎo)接到通知后也相繼趕到現(xiàn)場，組織人員繼續(xù)撲救電纜溝內(nèi)的火。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請求支援。文留鎮(zhèn)政府立即與中原油田采油一廠消防隊聯(lián)系，晚10時50分，油田采油一廠消防隊趕到現(xiàn)場投入救火。控制住火勢后一

11、名消防隊員從中間人孔下到電纜溝內(nèi)用水槍撲救電纜溝內(nèi)的火，隨著火勢的減弱，看見電纜溝北墻縫隙處有火苗竄出。晚11時58分火被撲滅。由于車間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無法運轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。公司員工為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護(hù)爐。2月19日0時06分，三車間5#爐東側(cè)發(fā)生爆炸，當(dāng)場死亡12人，受傷59人，在送往醫(yī)院途中又有一人死亡，搶救過程中，因傷勢嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效死亡2人。三、事故原因分析根據(jù)現(xiàn)場勘查及物證技術(shù)鑒定結(jié)果可以確定，529毫米管線在廢棄時管道內(nèi)存有殘留天然氣，在該公司三車間施工處理管線時又進(jìn)入了部分空氣。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜

12、溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。由于5#爐蓄熱室墻體的阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散。又因為管線內(nèi)原來混入的氧氣有限，從管道內(nèi)噴出的氣體中仍含有大量反應(yīng)過剩的天然氣體，遇爐窯明火再次發(fā)生爆炸，導(dǎo)致了這次惡性事故的發(fā)生。因此，事故發(fā)生的主要原因是：1.三力公司在施工時對地下529毫米廢棄天然氣管道處理不當(dāng)，盲板封堵焊接質(zhì)量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內(nèi)殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過其端口盲

13、板焊接氣孔進(jìn)入電纜溝。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔進(jìn)入6#爐常規(guī)電控柜，6#爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造成電纜溝著火的直接原因。2.由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時21分，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出廢棄的529毫米管線，由于5#爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大傷亡事故的直接原因。3.由于現(xiàn)場人員誤認(rèn)為電纜溝著火是電纜短路起火，對廢棄管道發(fā)生爆炸預(yù)料不到，

14、在電纜溝發(fā)生火災(zāi)造成車間停電的情況下，當(dāng)班職工加熱護(hù)爐，未及時撤離現(xiàn)場，是造成這次事故傷亡人數(shù)較多的主要原因。 事故2 蘭州石化分公司2002年8月27日 硫化氫中毒事故分析2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠(yuǎn)的痛苦和恐懼?！?.27”中毒事故是蘭州石化公司成立以來發(fā)生的最為嚴(yán)重的事故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，也造成了惡劣的社會影響，今天，根據(jù)會議安排，

15、對2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒。不當(dāng)之處，敬請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。一、事故經(jīng)過： 2002年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計劃對該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收

16、隊裝車。由于從廢酸沉降槽（容7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。8月27日17時10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長約40米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡

17、，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬元。二、事故原因：烷基化車間在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認(rèn)識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問題。從

18、中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過關(guān)，這是造成事故的間接原因。三、事故教訓(xùn)： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效的落實，遵章守紀(jì)還沒有成為廣大員工的自覺行為。同時，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。事故教訓(xùn)極為深刻。1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水

19、系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的認(rèn)識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會，可謂不知不會，無知無畏，對作業(yè)過程中的危害性認(rèn)識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。2、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定、蘭州石化公司污水管理規(guī)定及烷基化裝置操作規(guī)程都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場進(jìn)行填埋處理。規(guī)章制度都源于對生產(chǎn)實踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價

20、。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負(fù)責(zé)人，無視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎(chǔ)薄弱，“三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問題。3、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒有對違章現(xiàn)象進(jìn)行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒有完全發(fā)揮作用，對安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人員沒有能力

21、發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實不夠的問題。同時，公司生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現(xiàn)場只進(jìn)行了簡單的現(xiàn)場檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦

22、，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現(xiàn)象。5、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進(jìn)行辯識，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。6、報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對

23、停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時處理。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進(jìn)行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問題。7、隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進(jìn)行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司

24、生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。8、公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實，導(dǎo)致各級領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基

25、層。以上幾個方面的教訓(xùn)，使我們深刻認(rèn)識到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細(xì)致的工作。四、事故責(zé)任者處理：1、烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負(fù)直接責(zé)任。給予車間主任撤消其職務(wù),開除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級處分。2、煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對事故負(fù)管理責(zé)任。給予其行政記過處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會上做檢查。煉油廠廠長作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會議上做檢查。3、生產(chǎn)運

26、行處處長、生產(chǎn)運行處工程師管理不嚴(yán)，對事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。給予生產(chǎn)運行處處長行政警告處分；給予生產(chǎn)運行處工程師行政警告處分。4、給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。五、安全措施：1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施： 迅速開展安全生產(chǎn)整頓活動。從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。 迅速開展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯

27、實基礎(chǔ)”的主題教育活動，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計施工工作，目前已投入使用。 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測。 對所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。 加

28、強(qiáng)對含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。 立即完善蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定，規(guī)定含硫污水排放的管理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。 加強(qiáng)完善報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定蘭州石化公司報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定。 進(jìn)一步完善各項規(guī)章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。2、盡管“8.27”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對事故進(jìn)行反思。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個

29、可靠”為工作切入點，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強(qiáng)化各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。 堅持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實踐。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項基

30、礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本?！盎A(chǔ)不牢，地動山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級組織培訓(xùn)，分級考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)?；?、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工技能可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。 堅持完

31、善管理制度，落實“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)”的責(zé)任，全面實現(xiàn)管理可靠。一是將“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實到生產(chǎn)運行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項生產(chǎn)經(jīng)營活動中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。 二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行

32、完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰也不能越雷池一步。同時，要牢固樹立實事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)

33、督。 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實現(xiàn)管理升級，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。 強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任

34、感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運行。對新上項目和改擴(kuò)建項目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”原則，防止留下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負(fù)股份公司管理層對我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患

35、治理工作，努力實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。 完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的208個廠級應(yīng)急救援預(yù)案、52套生產(chǎn)裝置應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。進(jìn)一步完善和細(xì)化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動

36、互保機(jī)制，在檢維修、工程項目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護(hù)和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長效機(jī)制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。 安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù)中國石油對我們的期望，全面實現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。 事故3 吉林市煤氣公司液化氣102號球罐爆炸，197

37、9年12月18日14點7分，該市煤氣公司液化氣站的102號400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個小時，致使五個400立方米的球罐、四個450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬元，死36人，重傷50人。該球罐自投用后兩年零兩個月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。該罐投用后

38、，一直沒有進(jìn)行過檢查。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。先天留缺陷，后天欠管理。 經(jīng)過分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長約65毫米。 經(jīng)宏觀及無損檢驗，上、下環(huán)焊縫焊接質(zhì)量很差，焊縫表面及內(nèi)部存在很多咬邊、錯邊、裂紋、熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關(guān)。 球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗，制造、安裝中的先天性缺陷未及時發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)

39、展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動便造成低應(yīng)力斷裂。國務(wù)院1980年曾以國發(fā)99號文批轉(zhuǎn)關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠惡性爆炸火災(zāi)事故時指出：這次事故暴露出來的壓力容器組裝質(zhì)量差、使用管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注意技術(shù)管理以及對設(shè)備長期不檢驗等問題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。 為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。 球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識，重視球罐的安全。 要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。 事故4 大慶石化分公司2004年1

40、0月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。一、事故的經(jīng)過2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石

41、化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。10月27日8時，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進(jìn)行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時45分火被

42、撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對事故原因進(jìn)行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸?！?0.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有： V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。V403罐搶修方案和施工作業(yè)風(fēng)險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操

43、作性不強(qiáng)，工作計劃不周密。 違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督：1、10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。3、10月27日開具的用火作業(yè)票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規(guī)定時限。4、

44、所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對V403罐所做的，而現(xiàn)場作業(yè)是在V402。5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進(jìn)行有效查驗。 事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。 大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責(zé)不清。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。四、事故的深刻教訓(xùn)1、沒有牢固樹立“

45、以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“10.27”重大責(zé)任事故和“3.03”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生

46、開裂后，公司各級領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。 安全意識薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計劃性。2、員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。 在員工操作層面，安全也是

47、一個綜合體現(xiàn)。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點帶面的一些簡單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗，代替了扎實有效的具體落實。對于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實?！?0.27”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險辨識能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。事發(fā)時，竟然有7人站在5000立方米、

48、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工史平也是對設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。3、規(guī)章制度不落實，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認(rèn)定可以動火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機(jī)動處等四個部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當(dāng)

49、天開具的用火作業(yè)票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現(xiàn)場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。用火地點變更后沒有對施工方案進(jìn)行風(fēng)險識別、評價和審批，沒有對變更后的用火地點測爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場人員也沒有制止這種臨時變更。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。4、項

50、目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。在制定V403罐搶修方案和施工作業(yè)風(fēng)險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險。在組織實施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進(jìn)行及時的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險評估報告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)，煉油廠機(jī)動設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現(xiàn)場管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和糾

51、正作業(yè)中存在的違章行為。說明我們在施工安全許可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。5、工程建設(shè)項目存在缺陷，檢查驗收把關(guān)不嚴(yán)。新建64萬噸年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故?！?0.27”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計選用6毫米厚的鋼板，實際使用4.5毫米厚的花紋板；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計焊縫高度為6毫米，而實際焊縫高2.4毫米；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們在工程的設(shè)計、建設(shè)和

52、驗收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。6、基層管理隊伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗不足等問題。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)不到要求的員

53、工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。五、采取的安全措施“10.27”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動。事故發(fā)生后，我們在全公司廣泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全意識，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強(qiáng)化各級干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，深入開展安全隱患排查活動，召開各層面的座談會，認(rèn)真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，

54、制定應(yīng)對措施；整頓制度，對照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專項檢查，對“三違”行為進(jìn)行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實施方案。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時有發(fā)生，致使“10.27”事故之后，又相繼發(fā)生了“3.03”污油罐卸車爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”機(jī)械傷害亡人事故。再次說明我們在安全生產(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層

55、面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強(qiáng)；安全生產(chǎn)沒達(dá)到持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長效機(jī)制，實現(xiàn)本質(zhì)安全。1、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實際工作中“蠻干”和“不會干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實際操作技能。加強(qiáng)操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化

56、員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動作，進(jìn)一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護(hù)能力。2、全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過程控制，解決“工作計劃性不強(qiáng)、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機(jī)取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。提高安全生產(chǎn)受控水平。3、加強(qiáng)安全檢查和隱

57、患治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。增強(qiáng)工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時實行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標(biāo)準(zhǔn)實施后產(chǎn)生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。對暫時解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，

58、做到人員、責(zé)任、措施和時間“四落實”。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用安全要則規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問題。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了大慶石化公司安全要則。下一步，我們將通過宣貫要則，把要則中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個方面規(guī)范一線崗位操作層

59、的工作，從責(zé)任意識、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對兩級機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力，使各項工作處于可知、可控的狀態(tài)。5、加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長，配備橫班運行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊伍的建設(shè)

60、，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。在選用安全管理人員時，先考核，后使用，保證各級安全管理人員符合安全工作的要求。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“10.27”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅持以人為本，依靠全體員工，時時刻刻都要把“安全第一”的思想落實到每一項具體工作中，一切生產(chǎn)活動都不能忽視安全工作。前事不忘，后事之師。事故教訓(xùn)是深刻的，對于石油化工企業(yè)而言，很多制度規(guī)程和管理經(jīng)驗都是用鮮血寫成的。我們吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗貫徹好、執(zhí)行好、落實好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利