難點(diǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題討論-1例多發(fā)傷患者護(hù)理的思考課件

1、難點(diǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題討論 -例多發(fā)傷患者護(hù)理的思考病例患者：黃一平，男，40歲因“車禍致全身多處出血、破損感染、疼痛兩周”入院肺部CT示:兩肺條片狀高密度影肺挫傷術(shù)后，感染不排除，兩側(cè)胸腔積液。 氣管切開(kāi)應(yīng)用呼吸機(jī)，入住ICU天數(shù)：19天 診斷 多發(fā)傷： 1.肋骨骨折（左側(cè)多根肋骨內(nèi)固定術(shù)后） 2.創(chuàng)傷性濕肺I型呼吸衰竭肺炎 3.肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后） 4.鎖骨骨折（左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后） 5.踝關(guān)節(jié)骨折（右踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折伴脫位術(shù)后） 6.軟組織多處挫傷（背、腹、雙下肢等全身多處軟組織挫裂傷） 7.皮膚軟組織感染 皮膚護(hù)理 背.胸.腹部.右大腿前側(cè)均可見(jiàn)大片皮膚擦痕，局部結(jié)痂及少

2、量膿性滲出，右鎖骨手術(shù)切口尚干燥，雙踝部，雙足部皮膚淤紫伴腫脹，感染面臨的問(wèn)題皮膚感染面積大30%左右，時(shí)間已經(jīng)2周大便失禁，加重皮膚感染營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，影響皮膚的愈合疼痛嚴(yán)重影響翻身，缺少專業(yè)翻身床，不利于皮膚愈合皮膚傷口分泌物培養(yǎng)：MRSA沒(méi)有合適的深靜脈通路，留置時(shí)間短，且易誘發(fā)導(dǎo)管 相關(guān)性的血行感染 皮膚護(hù)理討論如何處理傷口？病人伴有腹瀉，如何避免傷口雪上加霜？沒(méi)有翻身床的條件下，如何有效的翻身？如何盡快使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)？傷口處理濕敷紅外線照射棉墊包扎換藥頻次外院已經(jīng)換藥兩周，紗布，棉墊覆蓋,傷口感染明顯請(qǐng)骨科會(huì)診建議紅外線照射入ICU第一天背腹足右腿右髖右小腿左內(nèi)膝左肩胛繃帶環(huán)形包扎

3、減少膠布的應(yīng)用治療中的傷口背腹足右髖右腿左內(nèi)膝右小腿左髖雙臂治療10天后背腹足右髖右腿左內(nèi)膝右小腿左肩胛左髖左臂龍血竭粉在深層皮膚擦傷護(hù)理中的應(yīng)用觀察 使用三黃油結(jié)合吹風(fēng)機(jī)的治療方法,應(yīng)用于28例大面積擦傷的創(chuàng)傷患者,結(jié)果患者創(chuàng)面皮膚45天均痊愈,效果顯著甲硝唑注射液局部涂擦或噴灑傷面治療皮膚擦傷的臨床療效及安全性濕潤(rùn)燒傷膏在急性皮膚擦傷中治療效果好其它換藥方法體會(huì)用心細(xì)心 (頭皮膿腫,腰部積液,潛行)團(tuán)隊(duì)協(xié)作方法得當(dāng),事半功倍開(kāi)心學(xué)習(xí)，快樂(lè)工作營(yíng)養(yǎng)支持面臨問(wèn)題 腹脹明顯 腹瀉 胃潴留 喂養(yǎng)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指南建議(07) 推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （B

4、級(jí)） 推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一般24 -48小時(shí)內(nèi))（B級(jí)） 推薦3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的病人（包括胃潴留、連續(xù)使用鎮(zhèn)靜 藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤 吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人推薦經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指南建議(07)推薦4：危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取上胸 部抬高30 -45度體位。如果病人的情況不允許，則盡 量使病人上胸部抬高。（D級(jí)） 推薦5：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃腔殘留量。（E） 腹瀉開(kāi)始米湯鼻飼停米湯鼻飼置鼻腸管百普力空腸管飼NS開(kāi)通腸道百普力管飼床邊坐起停呼吸機(jī)下床活動(dòng)隨著空腸管飼的加量，胃潴留現(xiàn)象日益加重！胃潴留腹

5、脹建議如果腹脹沒(méi)有加重,EN可以繼續(xù)，量 和頻率要降低Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr2009;33:122-67. 大便分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)消化液回輸大量丟失，不利消化，易造成酸堿失衡胃管引出，可以空腸管回輸每4-6小時(shí)內(nèi)的胃液2:1（營(yíng)養(yǎng)液：胃液），速度100ml/小時(shí)注意避免污染體外腸道連接喂養(yǎng)不耐受胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、

6、反流和便秘等, 被認(rèn)為是喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)反復(fù)嘔吐 吸入性肺炎腹瀉 肛周皮膚破潰使病人延遲了獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間喂養(yǎng)不耐受EN 胃腸道并發(fā)癥前提與根本原因?qū)е赂鼑?yán)重的并發(fā)癥高血糖機(jī)械通氣高危疾病低灌流狀態(tài)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兒茶酚胺藥物 EN實(shí)施環(huán)節(jié)相關(guān)因素喂養(yǎng)不耐受運(yùn)用循證護(hù)理提高病人EN 的耐受性幽門后喂養(yǎng)：無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)、有創(chuàng)置管技術(shù)應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物：紅霉素、甲氧氯普胺對(duì)策 無(wú)醫(yī)學(xué)禁忌的情況下, EN 時(shí)抬高床頭30-45度 EN 液的準(zhǔn)備和實(shí)施應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 使用管飼泵持續(xù)輸注EN, 禁忌使用靜脈輸液泵代替 EN 的封閉管道裝置需24-48 h更換1次 經(jīng)胃喂養(yǎng)的病人第1個(gè)48 h內(nèi)應(yīng)每4 h檢

7、測(cè)1次胃殘留量,達(dá)到喂 養(yǎng)目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h更換1次美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)( ASPEN ) 2009需要采取措施維護(hù)恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動(dòng)力的藥物，使用促胃腸動(dòng)力藥物和或?yàn)a藥（C），控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng)（）處理胃潴留 胃潴留量過(guò)多是指胃潴留的量超過(guò)。 處理：推薦靜脈注射胃復(fù)安和或紅霉素來(lái)治療胃潴留量過(guò)多不再建 議使用西沙比利（）。應(yīng)盡可能地避免減少使用阿片類藥物和 深度鎮(zhèn)靜。如果單次測(cè)量的胃潴留量超過(guò)，建議停止使用 胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（）。 不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營(yíng)

8、養(yǎng)（），因?yàn)榕紶枙?huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張 和腸穿孔。不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥（）。體會(huì)不斷嘗試，不要輕言放棄疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵盡早促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和置空腸管每一步都需要我們的細(xì)心呵護(hù)指南落地需要我們護(hù)士的參與診斷性失血1992年，Gleason提出診斷性失血是指實(shí)驗(yàn)室檢查、心導(dǎo)管檢查和介入放射診療引起的血液丟失診斷性失血對(duì)ICU患者的影響較為明顯,增加病死率和醫(yī)療費(fèi)用，并影響預(yù)后ICU患者病情嚴(yán)重程度與每天采血次數(shù)、采血量相關(guān)，病情越嚴(yán)重需要的檢測(cè)項(xiàng)目和干預(yù)手段就越多，增加了診斷性失血量。診斷性失血關(guān)于診斷性采血所造成的失血量，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，從日平均( 55.5 32.2) ml ( 10.9 4.

9、7)ml 不等英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，入ICU當(dāng)天，每例患者平均抽血量達(dá)85.3，隨后日平均抽血量達(dá)66.1。最近歐洲145個(gè)內(nèi)、外科ICU的一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)， ICU患者日平均抽血量達(dá)41.1. Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators Anemia and blood transfusion in critically ill patientsJ JAMA， 2002， 288( 12) : 1499 1507診斷性失血?jiǎng)印?/p>

10、靜脈置管 優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，輸注血管活性藥物，方便采血 缺點(diǎn)：造成更多失血研究顯示， 有動(dòng)脈置管者的采血頻率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.丟棄量一般為導(dǎo)管無(wú)效腔容積的2倍， 也因采血者操作習(xí)慣的不同而存在差異，大約為2-10ml，相當(dāng)于危重患者檢驗(yàn)失血量的37%。保護(hù)措施提倡無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？Spo2、 Etco2 、經(jīng)食管 超聲心動(dòng)圖，阻抗法測(cè)血排量應(yīng)用密閉型采血系統(tǒng)，減少丟棄血量降低導(dǎo)管細(xì)菌 感染和血液感染的風(fēng)險(xiǎn)小容量采血和微量分析技術(shù)FBS化驗(yàn)項(xiàng)目合并注意事項(xiàng)禁止抽取過(guò)多血液以備額外檢查；至少每天評(píng)估患者常規(guī)檢查或復(fù)查的必要性同時(shí)開(kāi)好采血單，以便一個(gè)樣本可用于多種檢

11、查向檢驗(yàn)科咨詢血樣儲(chǔ)存知識(shí)采集、運(yùn)送和檢測(cè)過(guò)程要嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，避免由于 標(biāo)簽粘貼不當(dāng)、質(zhì)量差或污染等原因丟棄標(biāo)本需抗凝項(xiàng)目的血樣未與抗凝劑充分混勻而發(fā)生凝血而需 重新采血注意事項(xiàng)延長(zhǎng)對(duì)凝血功能障礙者采血后的壓迫時(shí)間分析血?dú)夥治?116次血常規(guī) 20次肝腎功能 18次血糖 116次凝血功能 20次血培養(yǎng) 3次 累計(jì)失血量800ml左右 疼痛問(wèn)題 關(guān)注，評(píng)估，處理，評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外指南均推薦 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)做為ICU的常規(guī)治療 疼痛問(wèn)題 疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是“患者的主訴”。 正確評(píng)估與疼痛管理的關(guān)系If we dont assess pain, we will never be able to tre

12、at pain. （Ferrell )如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我 們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?。無(wú)痛是我的權(quán)利怕成癮，減！勞動(dòng)人民的美德，熬！阿片類藥物可通過(guò)作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動(dòng)等, 破壞上消化道動(dòng)力, 減慢胃排空H amm as B, Th orn SE, W at tw ilM. Propofol and gastric effects ofm orph ine. A cta Anaesthesio lS cand, 2001, 45 ( 8) : 10231027.上不了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，感染無(wú)法控制，忍！我實(shí)在受不了我們?cè)摵稳ズ螐模看胧┻溥虬捕?25支芬太尼

13、 93支 嗎啡 19支氟哌啶醇 2支舒樂(lè)安定 7片 前幾天微泵芬太尼維持，傷口愈合20% 以后停止維持每次換藥前30分鐘靜推嗎啡10mg晚上加用咪唑安定心理鼓勵(lì)與支持譫妄時(shí)用了氟哌啶醇 后期夜間口服舒樂(lè)安定 沒(méi)有留下特別不良的記憶當(dāng)然更沒(méi)有成癮消毒隔離問(wèn)題皮膚傷口分泌物培養(yǎng)：MRSA 創(chuàng)面滲出液培養(yǎng)提示：屎腸球菌(D群) 痰培養(yǎng)肺炎克雷伯氏菌(ESBL+) 單間隔離單人分管每日更衣?lián)Q藥規(guī)范敷料的處理床單衣物的處理終末消毒運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)選擇與實(shí)施Dean 和Ross建議病人早期肢體床上運(yùn)動(dòng)能夠明 顯提高病人的各種能力及改善心肺功能Bahadur報(bào)道了那些ICU內(nèi)能夠坐于床邊或者床外 運(yùn)動(dòng)的病人比那些不能坐起的病人的死亡率運(yùn)動(dòng)的安全要求充分的肺部通氣能力及穩(wěn)定性，如PaO2/FiO2400, SaO290%,及小于4的近期變動(dòng)率。良好的心臟承受力，靜息HR50%平均年齡人群的最大心率，BP20%的變動(dòng)，心電圖提示沒(méi)有近期的心梗及心律失常充足的血紅蛋白及血小板體溫小于38度血糖在3.520mmol/l之間Stiller 和Philips就危重病人的早期運(yùn)動(dòng)提出了建議運(yùn)動(dòng)的種類被動(dòng)的肢