危重病人護理常規(guī)

1、徐聞縣人民醫(yī)院對應(yīng)條款 5341.5342 危重病人護理常規(guī)徐聞縣人民醫(yī)院 護理部1 危重病人護理常規(guī)目錄序號內(nèi)容頁碼1 一、危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)二、昏迷患者護理常規(guī)2 3 三、休克患者護理常規(guī)四、腦疝護理常規(guī)4 五、氣管切開患者護理常規(guī)5 6 六、氣管插管患者護理常規(guī)7 七、使用呼吸機患者護理常規(guī)八、深靜脈置管患者護理常規(guī)8 9 九、胸腔閉式引流護理常規(guī)10 十、（血）氣胸護理常規(guī)十一、腹部外傷性多臟器損耗護理常規(guī)11 12 十二、癲癇連續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)十三、上消化道大出血護理常規(guī)13 十四、呼吸衰竭護理常規(guī)14 十五、心力衰竭護理常規(guī)15 十六、急性腎衰竭護理常規(guī)16 十七、毒蛇咬傷的護理常

2、規(guī)17 2 危重病人護理常規(guī)1、落實危重病人手標(biāo)帶使用規(guī)范；2、依據(jù)護理常規(guī)、護理操作規(guī)程落實相關(guān)護理措施；3、依據(jù)分級護理治理制度落實相關(guān)護理措施；4、仔細(xì)實施壓瘡預(yù)報登記治理制度；5、落實危重病人墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫的防范預(yù)案及處理流程（詳見細(xì)就相關(guān)內(nèi)容）；6、仔細(xì)落實醫(yī)院感染掌握制度,預(yù)防危重病人院內(nèi)感染的發(fā)生；7、嚴(yán)密觀看病人的病情動態(tài)變化,發(fā)覺反常情形準(zhǔn)時報告醫(yī)師,并執(zhí)行醫(yī)囑；8、落實危重病人搶救制度、搶救工作治理制度、急救物品治理制度及醫(yī)療儀器使用治理制度；9、仔細(xì)落實護理文件書寫治理制度；10、仔細(xì)執(zhí)行瑞金醫(yī)院疑難危重病人護理查房（爭論）、會診制度；11、依據(jù)病人情形, 落實相關(guān)

3、溝通、 告知、陪護措施, 并做好相應(yīng)護理記錄；一、危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī) 熱忱接待病人,將病人安置于搶救室或重癥病房,保持室內(nèi)空氣新奇,溫、濕度相宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教； 準(zhǔn)時評估：包括基本情形、主要癥狀、皮膚情形,陽性幫助檢查,各種管道,藥物治 療情形等； 急搶救理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速）,吸 氧（視病情調(diào)整用氧流量）,心電監(jiān)護,留置導(dǎo)尿,保暖,做好各種標(biāo) 本采集,幫助相應(yīng)檢查,必要時行積極術(shù)前預(yù)備等 臥位與安全3 依據(jù)病情實行合適體位；保持呼吸道通暢,對昏迷病人應(yīng)準(zhǔn)時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物,予以氧氣 吸入；牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器,防止舌咬傷

4、、舌后綴；高熱、昏迷、譫妄、煩躁擔(dān)心、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄,必要時給 予約束帶,防止墜床,確保病人安全；備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)；2、嚴(yán)密觀看病情： 專人護理,對病人生命體征、 神志、瞳孔、出血情形、SpO CVP、末梢循環(huán)及大小便等情形進行動態(tài)觀看；協(xié)作醫(yī)生積極進行搶救,做好護理記錄；遵醫(yī)囑給藥,實行口頭醫(yī)囑時,需復(fù)述無誤方可使用；保持各種管道通暢,妥當(dāng)固定,安全放置,防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格 無菌技術(shù),防止逆行感染；保持大小便通暢：有尿潴留者實行誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘 者視病情予以灌腸；視病情予以飲食護理： 保持水、電解質(zhì)平穩(wěn)及滿意機體對養(yǎng)

5、分的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈養(yǎng)分；基礎(chǔ)護理 做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）；晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2 次；留意眼的愛護；保持肢體功能,加強肢體被動活動或幫助主動活動；做好呼吸咳嗽訓(xùn)練,每 泌物排出；2h 幫助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸,以助分加強皮膚護理,預(yù)防壓瘡；心理護理：準(zhǔn)時巡察、關(guān)懷病人,據(jù)情作好與家屬溝通,建立良好護患關(guān)系,以取得病人信任、家屬的協(xié)作和懂得；【質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)】1、處于有效臥位；2、空氣新奇,溫濕度相宜；3 保持病

6、人氣道通暢,準(zhǔn)時清除氣道分泌物；4 4、保證養(yǎng)分及水分?jǐn)z入；5、觀看病情變化細(xì)致全面；6、無并發(fā)癥的發(fā)生；7、措施實行得當(dāng),搶救準(zhǔn)時；二、昏迷患者護理常規(guī) 觀看要點 嚴(yán)密觀看生命體征（ T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)；評估 GLS 意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度,明白昏迷程度,發(fā)覺變化立刻報告 醫(yī)生；觀看患者水、電解質(zhì)的平穩(wěn),記錄24h 出入量,為指導(dǎo)補液供應(yīng)依據(jù)；留意檢查患者糞便,觀看有無潛反應(yīng)；護理要點 呼吁患者：操作時,第一要呼吁其姓名,說明操作的目的及留意事項；建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè),隨時清除氣管內(nèi)分泌物,備好吸痰用物,隨時吸痰；保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量

7、；保持肢體功能位,定期賜予肢體被動活動與按摩,預(yù)防手足攣縮、變形及 神經(jīng)麻痹；促進腦功能復(fù)原：抬高床頭 物治療和氧氣吸入；3045 度或賜予半臥位姿態(tài),遵醫(yī)囑賜予藥維護正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留,按時賜予床上便器,幫助按摩下腹部促進排尿,導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)留意無菌技術(shù)；維護清潔與舒服：取出義齒、發(fā)卡,修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理 兩次,保持口腔清潔潮濕,可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上 檫浴和會陰沖洗,更換清潔衣服；留意安全：躁動者應(yīng)加床檔,如顯現(xiàn)極度躁動擔(dān)心者,適當(dāng)賜予約束；意 識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時,應(yīng)賜予有效降溫并放置牙墊,防止咬 傷舌頰部；固定各種管路,防止滑脫；預(yù)防肺部感染：