危重病人的發(fā)現(xiàn)和評價課件

1、 發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評價和認識失去親人的痛楚撕心裂肺醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個醫(yī)務工作者我們的委屈向誰訴說疾病按輕重程度的分類危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時間內(nèi)對病情的危重程度作出判斷和評估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭取時間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對患者進行判斷，采用評分系統(tǒng)對于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。疾病按輕重程度的分類潛在危重病就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及

2、時進行有效的干預處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 及時發(fā)現(xiàn)危重病人的重要性從病人角度 時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命。從醫(yī)師角度 消除醫(yī)療糾紛，自我保護。提高醫(yī)院的信譽。飛行安全的“海恩法則”一起重大飛行安全事故 背后有29個事故征兆每個征兆 背后有300個事故苗頭每個苗頭 背后有1000個事故隱患有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ：

3、 Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征2.生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）體溫體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情

4、的危重程度和加重的原因（如中暑）心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。脈搏呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(24次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅

5、度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童25bpm 8歲兒童18bpm呼吸血壓 動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。血壓 瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大

6、等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。病情危重的快速評估 -“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氧是生命之源一.氣道評估(Airway assessment)氣道是氧氣進入門戶最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大二.呼吸評估(Breat

7、hing assessment)呼吸運動呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO2肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。ALIARDS的診斷標準1）有發(fā)病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）； ARDS時PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。5）肺毛細血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床上能除外心

8、源性肺水腫。凡符合以上5項可診斷為ALI或ARDS。三.循環(huán)評估（Circulation assessment）1、血壓2、心率3、毛細血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準確，必要時要進行有創(chuàng)測壓。1、血壓快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈 SBP 80 mmHg股動脈 SBP 70 mmHg頸總動脈 SBP 60 mmHg血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。突然升高：腦疝等機體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%） 10 20 30 40 50假死狀態(tài)死亡

9、2、心率不出現(xiàn)心動過速嚴重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）神經(jīng)源性休克早期增快，代償不全細而弱四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應答P (painful response): 疼痛刺激有反應U (unresponsive): 無反應意識障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、內(nèi)容2、臨床意義 1）評定急性顱腦損傷輕重 2）監(jiān)測病情變化的依據(jù) 3）預測預后五.全身檢查 Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神

10、、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢。皮膚：花斑狀、出血點，四肢末端發(fā)紺、厥冷。失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml失血量的估計特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫時間（小時） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真實水平 失血量的估計：Hb /HCT并不能及時準確的反應失血量快速有效的判斷HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g

11、%Hb： 5 g %進一步的檢查在初步檢查之后進行ABC穩(wěn)定時方可進行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評估 ABCDE情況（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾??？二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如 胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折 ARDS 重癥感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不

12、同舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克休克的發(fā)生與發(fā)展（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾??？三、從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析胃腸粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測 反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測血液動力學監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機

13、參數(shù)的設置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型 Phi監(jiān)測phi(胃粘膜PH值的撿測）是一種間接的檢測胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測結(jié)果與全身的DO2VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量能夠較真實地反映機體對缺血反應最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量技術指導治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測治療更好的療效，并對預測預后有重要價值。 乳酸監(jiān)測 乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀

14、態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%90%。因此，對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預后中價值凸現(xiàn) 。床旁X線床旁超聲檢查 床旁超聲作為一項檢測手段，自90年代開始英國認識到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓制度。使床旁超聲監(jiān)測成為了一個非常有發(fā)展前途的監(jiān)測項目。（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病

15、人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾病？四、危重癥的評分系統(tǒng)重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期危險評分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評分 、 APACHE II、TI

16、SS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等， 改良早期危險評分（Modified Early Warning Score） MODS評分 （多臟器功能障礙評分） Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預后的因素沒有考慮。（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應用（五）從診治和全局的角度認識危重病怎樣判斷和認識危重疾?。靠?結(jié)正確、及時識別和評價重癥病人和“潛在危重病病人”，及時化解危機，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費，同時也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護措施。它可以