腎內(nèi)科臨床常用藥物課件

1、腎內(nèi)科常見疾病治療藥物廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 謝劍騰 2型糖尿病、糖尿病腎?。?相關(guān)定義： 1、糖尿病是指一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所引起。 長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。 2、代謝綜合征是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素在個(gè)體集結(jié)的狀態(tài)，中心環(huán)節(jié)為肥胖和胰島素抵抗；包括高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸等多種因素。 2型糖尿病、糖尿病腎病：一、胰島素動(dòng)物胰島素胰島素針（豬胰島素） 主要為豬胰島素或牛胰島素，可皮下注射或靜脈使用，但生物異源性

2、大，反復(fù)使用容易誘導(dǎo)胰島素抗體的產(chǎn)生，現(xiàn)已較少使用，我院各科室中僅ICU仍有使用。正規(guī)胰島素（RI）諾和靈R（短效） 諾和靈N（中效） 為合成人胰島素，與人體胰島自然產(chǎn)生的胰島素結(jié)構(gòu)相同（由中國首次合成），可皮下注射或靜脈使用，目前應(yīng)用較廣，常用方法為“三短一中”，三餐前使用短效胰島素以控制餐后血糖，睡前使用中效胰島素以提供基礎(chǔ)胰島素及控制空腹血糖。 2型糖尿病、糖尿病腎?。?胰島素結(jié)構(gòu)圖： 2型糖尿病、糖尿病腎?。夯旌弦葝u素 指將短效胰島素與中長效胰島素按一定比例混合而成的制劑，包括優(yōu)泌林70/30（短效30%、中效70%）、諾和銳30 （短效30%、中效70%）、優(yōu)泌樂25 （短效25%、

3、中效75%）、諾和靈30R （短效30%、中效70%）、諾和靈50R （短效50%、中效50%）等。 常用方法為早、晚餐前皮下注射，亦可單餐或三餐前皮下注射，主要根據(jù)患者血糖特點(diǎn)來調(diào)節(jié)（并不是所有胰島素的應(yīng)用均需死板應(yīng)用“三短一中”或“早晚餐前”模式來使用）。每次餐前注射量中的短效成分主要用于控制當(dāng)餐后血糖，而中長效成分主要用于控制隨后兩餐血糖或夜間及空腹血糖。 混合胰島素同樣不能靜脈注射！持續(xù)性皮下注射胰島素療法 指應(yīng)用胰島素泵，每日24小時(shí)持續(xù)皮下注射胰島素的治療方法，于內(nèi)分泌科應(yīng)用廣泛。 2型糖尿病、糖尿病腎?。憾?、口服降糖藥磺脲類藥物 包括優(yōu)降糖(格列本脲)、美吡噠(格列吡嗪)、達(dá)美康

4、(格列齊特)、糖適平(格列喹酮)、亞莫力(格列美脲)等。主要通過刺激胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能嚴(yán)重?fù)p害或完全損害的患者（胰島細(xì)胞數(shù)量30%），本類藥物的治療效果不佳。本類藥物分為短效及長效，可類比于短效及長效胰島素，短效者在餐前半小時(shí)服用（如諾和龍），長效者可每天1次或2次服用，而且該類藥物作用時(shí)間長，均易引起低血糖反應(yīng)。其中糖適平不經(jīng)腎代謝，可用于腎功能不全患者。非磺脲類藥物 包括瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)等。這類藥物也是刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，屬于超短效藥物。應(yīng)在飯前即刻口服，可在服用一小時(shí)內(nèi)發(fā)揮作用，其降糖作用依賴于血糖水平，在血糖較低情況下不發(fā)揮降糖作用，故低

5、血糖反應(yīng)較磺脲類少。 二、口服降糖藥：胰島素增敏劑類藥物 包括文迪雅(羅格列酮)或艾汀(吡格列酮)等，主要作用是增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好。本類藥物服用每日1次，時(shí)間固定，單獨(dú)使用本類藥物不會(huì)引起低血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。葡萄糖苷酶抑制劑類藥物 包括拜糖蘋、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小腸的-糖苷酶，導(dǎo)致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個(gè)葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖。本類藥物應(yīng)于吃第一口飯時(shí)服用。單獨(dú)使用本類藥物不會(huì)引起低血糖，但服藥早期有些人可能會(huì)出現(xiàn)腹脹和輕度腹瀉等反

6、應(yīng)，如先用小劑量，逐步加量，23周后，小腸-糖苷酶逐漸被食糜中的碳水化合物誘導(dǎo)而復(fù)蘇，則全小腸開始吸收葡萄糖，此時(shí)腹脹的癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失。代謝綜合征：高脂血癥：包括CHOL（膽固醇）、TRIG（甘油三酯）。 1、高膽固醇血癥 治療藥物：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）抑制劑【他汀類】，包括立普妥（阿托伐他?。磉m可（氟伐他?。?、舒降之（辛伐他?。┑?。用于高膽固醇血癥或以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。 用法：每晚服用1次（主要與HMG-CoA代謝活性相關(guān)），主要副作用為胃腸道反應(yīng)、乏力、肝功能損害、橫紋肌溶解等。 2、高甘油三酯血癥 治療藥物：苯氧芳酸類【貝特類】，主要為力平之（非諾貝

7、特），用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。 用法：每日1次每日3次（微粒型制劑）。主要副作用胃腸道反應(yīng)、肝功能損害，兒童、孕婦及乳母禁用。代謝綜合征：高血壓治療藥物鈣離子通道拮抗劑（CCB類） 鈣拮抗劑降壓效果安全有效，其特點(diǎn)是在降壓的同時(shí)，不降低重要器官的血液供應(yīng)，對血脂、血糖的代謝沒有影響，適用于老年高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。此類“地平”系列種類不少。短效的有硝苯地平（心痛定）、恬爾心，中效的有尼群地平，長效的有氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平。通過對制劑工藝的改進(jìn)，制成緩釋和控釋片，使短效的藥物具有長效的作用，如硝苯地平控釋片（拜新同）、恬爾

8、心緩釋片、緩釋異搏定（維拉帕米）。常見的不良反應(yīng)有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫，短效藥的不良反應(yīng)更為顯著些。代謝綜合征：高血壓治療藥物阻滯劑 阻滯劑的特點(diǎn)是不影響血脂和血糖的代謝。這是一類“唑嗪”系列，常用的藥物有短效的哌唑嗪，長效的多沙唑嗪（可多華）、特拉唑嗪（高特靈）等。由于阻滯劑同時(shí)能治療前列腺肥大，對伴有前列腺肥大的老年男性更為適用。阻滯劑主要的不良反應(yīng)是會(huì)引起體位性低血壓，所以，服用該類藥物的患者起床、起身活動(dòng)動(dòng)作需慢，否則容易導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生。 其他治療前列腺肥大或增生的藥物： 保列治（非諾雄胺）、哈樂（坦洛新）、舍尼通（普適泰）等。主要抑制前列腺增生并有松弛尿道的作用。代

9、謝綜合征：高血壓治療藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI類） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類安全有效的降壓藥，它的種類最多，適應(yīng)證最廣，對血脂和血糖的代謝沒有影響，對腎臟有保護(hù)作用，是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。腎功能不好的病人也能應(yīng)用，只是要從小劑量開始服用，嚴(yán)重的腎功能衰竭和患有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人以及懷孕婦女則不能服用。令人遺憾的是，這么好的一類降壓藥卻有咽癢干咳的不良反應(yīng)，發(fā)生率在10左右，影響了藥物的廣泛應(yīng)用。這是一類“普利”系列。根據(jù)藥物作用時(shí)間的長短，可分為短效、中效和長效，短效的有卡托普利（巰甲丙脯酸），中效的有依那普利（依那林），長效的種類很多，有苯那普利（洛汀

10、新）、培多普利（雅施達(dá)）、福辛普利（蒙諾）、貝那普利（一平蘇）、咪達(dá)普利（達(dá)爽）等。代謝綜合征：高血壓治療藥物血管緊張素受體拮抗劑（ARB類） 這是一類最新的降壓藥，是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的。不會(huì)引起咽癢干咳的不良反應(yīng)。被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的一類降壓藥，作為“沙坦”系列，最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦（代文）、厄貝沙坦（安博維）、替米沙坦（美卡素）等。 ACEI類、ARB類藥物可擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，減輕腎小球囊內(nèi)壓，進(jìn)而減少蛋白尿。故臨床上可應(yīng)用于降尿蛋白，但血壓過低患者、血肌酐超過3mg/dl患者應(yīng)用受到限制。代謝綜合征：高血壓治療藥物利尿劑

11、利尿劑是使用最早，最常用的降壓藥物，降壓作用顯著，對老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病人降壓尤為適用，但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病病人?？膳c其他各類抗高血壓藥物合用，能增加降壓的效果。由于長期應(yīng)用易引起低血鉀等不良反應(yīng)，現(xiàn)在已經(jīng)很少大劑量地使用。常用的利尿劑按照其降壓作用的強(qiáng)弱，分為高效利尿劑（速尿、利尿酸），中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮），低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶、），低效利尿劑都有保鉀的作用。利尿劑最大的優(yōu)勢是價(jià)格低廉。 速尿?yàn)榕赔浝騽饔脧?qiáng)，使用過程需監(jiān)測電解質(zhì)，對于高鉀血癥患者可使用速尿促進(jìn)排尿以達(dá)到降鉀的效果。 安體舒通為儲(chǔ)鉀利尿藥，利尿作用較弱，腎功能不全或血鉀增高患

12、者慎用，但安體舒通可拮抗醛固酮系統(tǒng)，對控制血壓、預(yù)防心血管重構(gòu)有重要意義，并可用于原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療。代謝綜合征：高血壓治療藥物靜脈用降壓藥物 目前臨床上常用的可經(jīng)靜脈使用的降壓藥物大致有：硝酸甘油針、硝普鈉針、尼卡地平針、烏拉地爾針、美托洛爾針、艾司洛爾針、地爾硫卓針、酚妥拉明針等。 靜脈用降壓藥物降壓作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較短，多需維持性靜脈給藥，以達(dá)到持續(xù)控制血壓的效果，但用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測血壓，起始量由小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整用量。靜脈用升壓藥物 目前常用的有：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。 相關(guān)糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變 主要分為兩期： 背景期：血管膨脹、

13、微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜出血，以及視網(wǎng)膜浮腫。 增殖期：新血管形成 。 目前常用的治療藥物：遞法明片、導(dǎo)升明、復(fù)方血栓通膠囊等；此類藥物主要起保護(hù)微血管、改善微循環(huán)的作用，進(jìn)而改善眼底血管病變；對背景期病變患者可能有效，而一般增殖期的患者需激光或手術(shù)治療。相關(guān)糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病植物神經(jīng)損害 常見表現(xiàn)為腹脹、胃輕癱、腹瀉、便秘、神經(jīng)源性膀胱、多汗等癥狀，非特異性，以腹脹、便秘、神經(jīng)源性膀胱多見。 治療：暫無特效治療藥物，只能以對癥支持處理。 1、腹脹：促進(jìn)胃腸動(dòng)力，相關(guān)藥物有：嗎丁啉（多潘立酮）、新絡(luò)納（莫沙必利）、為力蘇（伊托必利）等。 2、便秘：促排便或?qū)a，相關(guān)藥物有：杜秘克（乳果糖）、果導(dǎo)

14、（酚酞）、甘露醇、番瀉葉、大黃、硫酸鎂等。 3、神經(jīng)源性膀胱、尿頻：改善膀胱功能、減輕膀胱痙攣為主，相關(guān)藥物有：舍尼亭（托特羅定）、胃復(fù)安等。慢性腎功能衰竭： 指各種原因?qū)е侣阅I功能損傷，達(dá)到尿毒癥期，即CKD5期患者，此階段患者臨床理化變化主要包括5方面：腎性貧血： 1、補(bǔ)充EPO：益比奧、利血寶等。 2、補(bǔ)充造血原料：鐵劑（力蜚能、天興、科莫非等）、維生素B12（彌可保）、葉酸片等。腎性骨?。?1、補(bǔ)鈣：鈣爾奇D、碳酸鈣、牡蠣鈣等。 2、補(bǔ)充活性維生素D3：羅蓋全、蓋三醇等。 3、促進(jìn)骨質(zhì)礦化：二磷酸鹽類（邦特林、福善美、固令） 4、高磷血癥：補(bǔ)鈣降磷、減少食物中磷的攝入、透析等。 5、高鈣血癥：利尿、透析、降鈣素（密鈣息）等。慢性腎功能衰竭：腎性高血壓：各類型降壓藥物均可使用，但已無尿患者利尿劑治療無效。腎性營養(yǎng)不良： 1、補(bǔ)充人體必需氨基酸：開同。 2、補(bǔ)充維生素及微量元素：水溶性維生素（V佳林）、脂溶性維生素（旨維）；微量元素（安達(dá)美）。 3、補(bǔ)充左卡尼丁：可益能、雷卡。預(yù)防并發(fā)癥： 1、抗血小板預(yù)防血栓：拜阿