神經(jīng)系統(tǒng)護理評估課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理評估揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃凌1.神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估2.異常狀況的識別3.疼痛的相關(guān)評估評估內(nèi)容?？圃u估意識瞳孔語言面神經(jīng)肌力肌張力感覺病理征腦膜刺激征吞咽功能其他評估生命體征循環(huán)系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)評估消化、泌尿系統(tǒng)評估皮膚黏膜精神狀況自覺癥狀以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強配合檢查及回答問題，停止刺激又繼續(xù)入睡?；杷且环N比嗜睡較重的意識障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，需經(jīng)大聲呼喚或較強的刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

2、：昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識障礙，患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼，昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：淺昏迷、中昏迷、深昏迷。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射仍然存在，生命體征無明顯變化。中昏迷對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作減少，對強刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征有改變。深昏迷對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主動作，眼球固定，各種反

3、射消失，大小便失禁，生命體征有明顯改變。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄狀態(tài)患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識和反應(yīng)能力均下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶力受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，可出現(xiàn)錯覺、幻覺、睡眠、覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。特殊類型的意識障礙無動性緘默癥是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的。患者能注視周圍環(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動和言語，二便失禁，肌張力減弱，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常

4、見于腦干梗塞。格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼語言運動4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼5-正常交流4-言語錯亂3-只能說出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應(yīng)4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應(yīng)瞳孔眼震眼球活動度間接對光反應(yīng)直接對光反應(yīng)對稱性大小瞳孔瞳孔大小在自然光線下，瞳孔直接為25mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮小：兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損

5、、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝(動眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明。瞳孔對光反應(yīng)瞳孔直接對光反射：瞳孔大小隨光照強度而變化的反射。瞳孔間接對光反射：光照一側(cè)瞳孔時，除被照瞳孔縮小外，同時未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對光反射均受損為動眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。常見失語的臨床特點及病變部位類型臨床特點病變部位運動性失語典型的非流利型口語、言語缺乏、言語缺失、電報樣語言額下回后部感覺性失語流利型口語，口語理解嚴(yán)重障礙，語法完好有新語、錯語等顳上回的后部傳導(dǎo)性失語復(fù)述不能、理解、表達完好緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維受損命名性失語命名不能顳中回后部

6、或顳枕交界區(qū)完全性失語所有語言功能明顯障礙大腦半球大范圍病變失寫能抄寫，不能自發(fā)書寫或?qū)懗龅木渥佑羞z漏錯誤優(yōu)勢半球顳中回后部失讀不認(rèn)識文字、語句、圖畫優(yōu)勢半球頂葉角回面神經(jīng)癱瘓肌張力肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低檢查肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦等病變。肌張力增高檢查肌肉僵硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍減小：折刀樣增高(錐體束損害) 鉛管樣增高(椎體外系損害) 齒輪樣增高感覺功能特殊感覺：視覺、聽覺、味覺、嗅覺一般感覺淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、震動覺復(fù)合感覺：實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺

7、等 病理征巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。病理征奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。頸強直 是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌

8、，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等?？四涓褡C 又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時為K征陽性。布魯津斯基征 患者仰臥位，前屈其頸時發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征陽性。飲水試驗的評定標(biāo)準(zhǔn)正常：1級，一次飲完，5秒之內(nèi)可疑：1級，一次飲完，5秒以上或2級，分兩次飲完異常：35級

9、，依次為輕、中、重度嗆咳神經(jīng)系統(tǒng)常見異常狀況識別顱內(nèi)壓增高腦疝呼吸功能血壓異常體溫異常尿潴留水電解質(zhì)紊亂血糖異常腦疝腦疝典型表現(xiàn)：意識障礙-昏迷病變側(cè)瞳孔先縮小后擴大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓呼吸節(jié)律異常(深大)，脈搏減慢，血壓升高去大腦強直腦疝典型表現(xiàn)：頸枕部疼痛或頸肌強直呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則意識清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)疼痛的評估疼痛部位疼痛性質(zhì)加劇或緩解疼痛的因素疼痛強度疼痛持續(xù)時間疼痛影響疼痛伴隨癥狀疼痛的分級及評估頻率輕度疼痛(1-3分)：每日評估一次疼痛評分中度疼痛(4-6分)：每班評估中度疼痛(7-10分)：每小時評估，直至疼痛評分3分評估的時間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)，肌肉注射及皮下注射后30分鐘內(nèi)，口服及肛門用藥后1小時內(nèi)；持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時評估一次。評估結(jié)果記錄在護理記錄單上。主訴疼痛程度分級法0級：無疼痛級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服藥鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂