腦出血防治與護理課件

1、腦出血的診治與護理常規(guī) 趙琴一、腦出血定義腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為6080/10萬人口/年，占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。 腦出血的治療：對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。二、腦出血病因腦出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血原發(fā)性腦出血占（80-85）%,50%患者腦出血由高血壓引起，30%由淀粉樣腦血管變性引起。繼發(fā)性腦出血可能由動脈瘤、動靜脈血管畸形、口服抗凝藥物治療、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細胞癌、腫瘤、脈管

2、炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或腦子宮內(nèi)膜異位癥引起。三、發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%腦葉、腦干和小腦齒狀核約各占10%豆紋動脈占42%基底動脈腦橋支占16%大腦后動脈丘腦支占15%小腦上動脈支占12%頂枕葉和顳葉白質(zhì)分支10%四、發(fā)病機制腦動脈壁薄弱，基層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層。長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤血壓驟然升高豆紋動脈自大腦中動脈成直角分出，為腦出血的好發(fā)部位，外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高血壓流沖擊，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤發(fā)病機制神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)出血48h后進入腦水腫

3、高峰期，臨床癥狀和體征可加重發(fā)病機制早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，稱為中風(fēng)囊，內(nèi)可見黃色液體六、診斷（一）一般性診斷 1、臨床特點 （1）多在動態(tài)下急性起??； （2）突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。 在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早

4、期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可用 多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下： 出血量 = 0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。 （1）中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。 （2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。 出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速

5、死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。 （3）延髓出血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。 4、小腦出血：約占10%。 （1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。 （2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。 （3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5、腦葉出血：約占5%10%。 （1）額葉出血：前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運

6、動性失語。 （2）頂葉出血：偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。（3）顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；對側(cè)上象限盲；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。 （4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；多無肢體癱瘓。6、腦室出血：約占3%5%。 （1）突然頭痛、嘔吐，迅速昏迷或昏迷逐漸加深。 （2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。 （3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血

7、糖增高、尿崩癥等。 （4）腦脊液壓力增高，呈血性。 （5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。七、治療治療目的：挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率具體措施：（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 （3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。4）鼻飼：昏

8、迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。 （5）對癥治療：煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 （6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 （7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行監(jiān)護。 2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： （1）腦出血患者不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 （2）血壓200/110mmHg時，在降顱

9、壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，暫時不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 （3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。八、護理（一）一般內(nèi)科護理（1）按急癥一般護理常規(guī)。 （2）急性期危重患者按危重病期護理，住監(jiān)護室，病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，光線柔和；室內(nèi)應(yīng)備有救物品，必要時設(shè)特護。陰閉患者病室安靜、涼爽、光線宜暗、溫度不宜過高，避免對流風(fēng)；脫證患者應(yīng)住溫暖、安

10、靜、溫度適宜病室。（3）臥床休息，取適宜體位。頭部略高，應(yīng)避免搬動。若嘔吐、流涎較多，可將頭側(cè)向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應(yīng)加床欄保護。注意做好防護工作，在病人活動時有專人陪同，防止跌倒損傷。（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護性護理措施，保持肢體功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。（5）患者病后多虛，極度易復(fù)患外感，對風(fēng)邪尤應(yīng)敏感，生活中注意為病人保暖，護理操作中盡量減少掀動被服的次數(shù)和裸露肢體的時間，隨天氣變化為病人增減衣被和調(diào)節(jié)室溫。（6）加強口腔、皮膚及眼睛的護理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單清潔，定時為

11、患者翻身拍背按摩骨突部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（7）密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象、四肢活動等病情變化。若發(fā)生頭疼、頸項強直、嘔吐、嘔血等，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理，并詳細記錄。（三）飲食護理：無意識障礙和吞咽困難患者可定時予清淡、少油膩、低脂、易消化，富有營養(yǎng)的食物；不能進食者或吞咽困難者可予鼻飼流食如混合奶、米湯、果汁、豆?jié){等。慢性恢復(fù)期應(yīng)注意滋補，或普通飲食，吞咽不便者酌情選擇半流或稀軟之品并少食多餐，進食不宜過快禁忌肥、甘、甜、膩、辛辣等助火生痰之品，可選用山楂、木耳、蘿卜、冬瓜、玉米、桂圓等，有降壓降脂、軟化血管和補益作用的糧食、菜果。雞屬鳳禽，尤其是公雞，有動風(fēng)這虞，應(yīng)慎用。中藥宜少量多次頻服，可用吸管進藥或濃煎后滴入，盡量防止嗆咳，必要時鼻飼喂下，服藥后減少搬動病人，注意病人有無異常反應(yīng)。