危重病急救醫(yī)學(xué)：23-圍術(shù)期心律失常

1、23-圍術(shù)期心律失常Contents圍術(shù)期心律失常病因1圍術(shù)期心律失常判斷2圍術(shù)期心律失常治療3Part 1急性心律失常 各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A(chǔ)上的突發(fā)性加重，由于大部分急性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時(shí)伴發(fā)，可能會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常的病因器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的原因任何可以導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、急性炎癥反應(yīng)、以及損傷、壞死的因素均可能引發(fā)心肌細(xì)胞電生理的異常非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢阻肺、嚴(yán)重?zé)齻戎饕獧C(jī)理：心肌抑制因子釋放入血； 致病微生物及毒素對(duì)心肌的損害；

2、免疫復(fù)合物在心肌的沉積及損傷； 心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血中鉀、鎂、鈣的異常心肌細(xì)胞自律性、興奮性和傳導(dǎo)性的異常血漿鉀離子濃度增加可誘發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室纖顫 血鈣升高使心肌收縮力增加；血鈉降低使心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏 低血鎂可突發(fā)心臟纖維性顫動(dòng) 體溫降低低溫麻醉時(shí)，體溫低于30時(shí)竇房結(jié)起搏點(diǎn)受抑制，可出現(xiàn)房性逸搏、早搏、結(jié)性心律、完全性房室分離，嚴(yán)重者可誘發(fā)房顫、室顫或心臟停搏麻醉操作和手術(shù)刺激麻醉操作如氣管插管、氣管內(nèi)抽吸、中心靜脈穿刺等； 直接刺激內(nèi)臟或出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反射時(shí)可誘發(fā)心律失常，常見(jiàn)的有膽心反射，眼心反射，腹腔、胸腔與腦膜牽拉反射等；

3、麻醉用藥吸入麻醉藥； 靜脈麻醉藥；局麻藥；肌松藥；低氧和二氧化碳潴留高碳酸血癥可引起心律失常，血二氧化碳濃度增加除作用于頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器外，還直接作用于血管運(yùn)動(dòng)中樞，植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)可誘發(fā)心律失常； 嚴(yán)重低氧時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，引起室性心律失常醫(yī)源性因素動(dòng)靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、主動(dòng)脈球囊反搏、體外循環(huán)支持、使用臨時(shí)起搏器，先天性或后天性心臟病術(shù)后和急性心肌梗死溶栓治療等。Part 2心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房室束、束支構(gòu)成。判斷沖動(dòng)起源異常： 判斷心律失常的發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成的異常在某些情況下，如局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，在心房、心室或希氏

4、一浦肯野組織能看到觸發(fā)活動(dòng)。2.沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常 折返是發(fā)生快速心律失常的最常見(jiàn)的機(jī)理。心臟的兩個(gè)或多個(gè)部位的電生理的不均一性；可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性； 從而可完成一次折返激動(dòng)。心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因素心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異常心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有明顯影響有潛在影響無(wú)明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇緩持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)度房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)I度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)房撲單源性房早心室顫動(dòng)房顫單源性室早II度II型房室傳導(dǎo)阻滯多源性室早非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)II度房室傳導(dǎo)阻

5、滯成對(duì)性室早RonT室早常見(jiàn)的心律失常處理竇性停搏 病因：1、竇房結(jié)功能低下 2、藥物（洋地黃，奎尼丁等） 3、迷走張力增高表現(xiàn) ：1、長(zhǎng)PP與竇PP之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系 2、可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律 3、頭暈，昏厥 Adamsstokes征 處理：同竇緩竇房阻滯竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)：部分或全部不能到達(dá)心房，引起心 房和心室停搏 病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物（洋地 黃，奎尼丁），電解質(zhì)紊亂（高鉀） 表現(xiàn)：只有II度才能在ECG表現(xiàn) 1.長(zhǎng)P-P是竇性PP的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏現(xiàn)象 2.PP進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)pp間期（該P(yáng)-P 間期短于基本P-P間期2倍） 3.約2/3的病人伴有快速心律失常 4.頭

6、昏，暈厥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）由竇房結(jié)或周?chē)M織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合病征。 特征： 心動(dòng)過(guò)緩，合并快速心律失常反復(fù)發(fā)作，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征 治療：1. 心率緩慢者用阿托品，異丙腎 2. 癥狀嚴(yán)重者人工心臟起搏器 期前收縮發(fā)病機(jī)理：主動(dòng)性異位心律失常 1.折返現(xiàn)象 2.異位起搏點(diǎn)自律性增高 主動(dòng)性異位心律失常：因異位起搏點(diǎn)的興奮性增高或折返激動(dòng)或并行心律所產(chǎn)生的心律，且竇房結(jié)本身的自律性沒(méi)有改變。期前收縮的分類(lèi)： 0級(jí)無(wú)室性期前收縮 級(jí) 偶爾單個(gè)出現(xiàn)（1次/分 或 30次/h） 級(jí) 多源性室性期前收縮級(jí) A 反復(fù)、多發(fā)、成對(duì) B 室性陣發(fā) 級(jí) R on

7、 T（T波峰前30ms為心室易顫期） 室早的類(lèi)型： 二聯(lián)、三聯(lián)、并行 房早 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無(wú)癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等房交早：一般無(wú)需治療 室早治療：1 無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除癥狀為目的， 阻滯劑2 急性心肌缺血 頻發(fā)、多源、成對(duì)或R on T的室早，靜脈使用利多卡因；無(wú)效時(shí)可用普魯卡因胺 3 慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 病因 室上性：1.常見(jiàn)于無(wú)明顯心臟病者，預(yù)激綜 合征； 2.亦可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病室 性：多為器質(zhì)性心臟病，藥物中毒，電解 質(zhì)紊亂室上性心動(dòng)過(guò)速治療：終止急性期發(fā)作

8、刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類(lèi)抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：（1）無(wú)器質(zhì)性心臟?。?非持續(xù)性室速：如無(wú)癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特 別治療； 持續(xù)性室速：無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病， 均應(yīng)治療； （2）有器質(zhì)性心臟病： 非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動(dòng)過(guò)速(一) 終止急性發(fā)作：藥物： 利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。2.電復(fù)律： 藥物無(wú)效或病人出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙。3.洋地黃中毒所致室速: 不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。4.特發(fā)性室速： 可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。 室性心動(dòng)過(guò)速（

9、二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線(xiàn)連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200250次/分 常見(jiàn)Q-T0.5，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。尖端扭轉(zhuǎn)型室速病 因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。治 療：尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類(lèi)藥3. 臨時(shí)心房或心室起

10、搏4. 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，阻滯劑撲動(dòng) 顫動(dòng) 撲動(dòng)、顫動(dòng)可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返。 房 撲 ：250-350 次/ 分，房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)。與心房顫動(dòng)不同，房撲大多為短陣發(fā)性 房 顫 ：350-600 次/ 分，多與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān) 室 撲 ：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；異位激動(dòng)落在易顫期 室 顫 ：往往是心臟停跳前的短暫征象 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏 病 因房 性: 最常見(jiàn): 風(fēng)濕性心臟?。ǎ?其次: 冠心病 多見(jiàn): 高血壓病，甲亢性心臟病，縮窄性心包炎，洋地黃中毒。室 性: 臨終

11、前，急性心梗，嚴(yán)重低鉀。 機(jī) 理: 折返， 或自律性，撲動(dòng)折返途徑固定 房撲治 療： 原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律房顫病因： 陣發(fā)性：可見(jiàn)于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后， 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí) 持續(xù)性：多見(jiàn)于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān) 心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈率低于心率房顫治 療：急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可

12、能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 室撲與室顫病 因： 常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心 音消失。治 療： 立即搶救。房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)：I度AVB常無(wú)癥狀，II度AVB可有心悸與心搏脫漏，度AVB的癥狀取決于心室率的

13、快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有ORS波 度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng)) 。 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無(wú)效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療Part3 治療（抗心律失常藥物分類(lèi)） 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理處理原則盡快使用有效的抗心律失常藥物；藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)；盡快查找病因