護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范中衛(wèi)市婦幼保健院胡紅兄體溫單的書寫臨床護(hù)理工作中，體溫作為一項(xiàng)重要的數(shù)據(jù)資料。有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)清晰的了解病人病情，同時(shí)也是病人病例不可缺少的部分。而繪制體溫單，也是護(hù)士的一項(xiàng)日常的重要的工作。一般體溫單的書寫規(guī)范如下：體溫單的書寫用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，再寫上，二次手術(shù)的術(shù)后日數(shù)以同法表示。體溫單的書寫用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。醫(yī)|學(xué)教育

2、網(wǎng)搜集整理住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。體溫單的書寫在4042之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室填寫，并注明轉(zhuǎn)往何科。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科別和床號(hào)，并用括號(hào)表示。體溫單的書寫體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用“?！北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“”表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體

3、溫不升，低于35者，在35處畫溫度標(biāo)記。測(cè)溫時(shí)病人不在者，事后要補(bǔ)測(cè)，并畫在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)。若赴外地檢查數(shù)日未測(cè)者，留空格不予連線。體溫單的書寫脈搏曲線的繪制：脈搏用紅“?！北硎荆瑑纱蚊}搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅“”表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。體溫單的書寫呼吸曲線的繪制：呼吸用藍(lán)“”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連如無(wú)自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(jī)（器），則不需記錄，只留空格。體溫單的書寫在34以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內(nèi)容。

4、項(xiàng)目欄：若已注明計(jì)量單位名稱，只堓填數(shù)字，不必寫明單位。大小便：失禁或假肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次，用“1/E”表示。大便次數(shù)：均于下午測(cè)溫時(shí)詢問，故應(yīng)記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。體溫單的書寫導(dǎo)尿：以“C”表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為“1500/C”。血壓：新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每日測(cè)量12次，應(yīng)及時(shí)記錄。體溫單的書寫體重：新入院、手術(shù)前及住院期間均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重病人或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“平車”表示。藥物過敏欄：填寫皮試陽(yáng)性或過

5、敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過來(lái)。執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)從專業(yè)角度核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有可疑之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，不得擅自更改醫(yī)囑，也不得盲目執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。轉(zhuǎn)錄電腦醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)應(yīng)及時(shí)核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)囑單醫(yī)囑必須有醫(yī)生真實(shí)簽名方可執(zhí)行，拒絕執(zhí)行無(wú)處方權(quán)醫(yī)生的醫(yī)囑或用盜用其他醫(yī)生的姓名簽名的醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者須簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。一般情況下拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)督促醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑制度 因故未能按時(shí)或無(wú)法執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)

6、告醫(yī)生。密切觀察治療效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及進(jìn)報(bào)告醫(yī)生處理，并做好記錄。 特別護(hù)理記錄特別護(hù)理記錄常用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情變化者。特護(hù)終止后將特護(hù)記錄單按頁(yè)數(shù)順排歸入病案永久保存。特別護(hù)理記錄記錄內(nèi)容病情動(dòng)態(tài)生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。入出液量入量：飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。出量：尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。特別護(hù)理記錄藥物治療與護(hù)理措施注明用藥劑量、方法、時(shí)間及治療護(hù)理后的反應(yīng)。病情小結(jié)包括生命體征，病情變化及其時(shí)間，癥狀，處置，效果，護(hù)理措施，注意事項(xiàng)，簽名。特別護(hù)理記錄記錄方法用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)空白及頁(yè)數(shù)。上午7時(shí)至下午7

7、時(shí)用藍(lán)筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅筆記錄。入了液量每12小時(shí)用藍(lán)筆作一小結(jié)，每24小時(shí)用紅筆作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。病情小結(jié)于交班前完成，對(duì)病故者應(yīng)有死亡小結(jié)。手術(shù)護(hù)理記錄單一般資料項(xiàng)目將各項(xiàng)目有序排列，逐一列出患者的基本情況，如床號(hào)、姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式、麻醉醫(yī)生、手術(shù)日期、手術(shù)間號(hào)、入室時(shí)間。在表頭設(shè)計(jì)“急診”、“擇期”項(xiàng)，以“”表示其類別。手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)前評(píng)估及查對(duì)項(xiàng)目為術(shù)前訪視及患者入室時(shí)查對(duì)內(nèi)容。術(shù)前1日下午，巡回護(hù)士連同器械護(hù)士一起攜手術(shù)護(hù)理記錄單到病房做術(shù)前訪視。仔細(xì)閱讀病歷，然后到床旁與患者交流，并在記錄單上記錄相關(guān)內(nèi)容

8、。入室查對(duì)項(xiàng)目包括意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、心理等狀況，患者入室時(shí)需要查看胃管、導(dǎo)尿管、術(shù)區(qū)備皮，以及皮膚完整性，是否化妝、配戴義齒、貴重飾品，有無(wú)病歷及X光片等情況并記錄。手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)中清點(diǎn)器械、敷料項(xiàng)目為方便清點(diǎn)，按無(wú)菌器械包內(nèi)器械的排序列出手術(shù)所需的器械、物品名稱。為盡可能杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，采用“兩人四清點(diǎn)制度”，即器械護(hù)士與巡回護(hù)士手術(shù)前第1次清點(diǎn)、關(guān)閉體腔前第2次清點(diǎn)、關(guān)閉體腔后第3次清點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束后第4次清點(diǎn)。并要求每次清點(diǎn)后簽全名，以防止偽造、修改記錄。手術(shù)中增加縫針、各種棉片、紗布、紗墊等數(shù)量時(shí)，用“+”連接每次增加的數(shù)量，連續(xù)記錄在相應(yīng)的空格中。這些項(xiàng)目的空格根據(jù)需要可延長(zhǎng)。手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)中護(hù)理項(xiàng)目每臺(tái)手術(shù)都會(huì)涉及失血或失液、補(bǔ)液。為方便術(shù)后病房用藥及觀察，在此單里設(shè)立專門欄目用于記錄術(shù)中出入量，手術(shù)開始與結(jié)束時(shí)間也能從表中反映，使病房護(hù)士對(duì)整個(gè)手術(shù)的大概情況一目了然。設(shè)立“標(biāo)本去向”欄，明確標(biāo)本保管人，對(duì)術(shù)中施行快速切片的標(biāo)本，除在“去向”一欄內(nèi)注明外，還需在“備注”處詳細(xì)寫明標(biāo)本去向。對(duì)老年消瘦、體弱多病的患者，術(shù)前觀察骨隆突部位的皮