亞急性甲狀腺炎2精講

1、亞急性甲狀腺炎的診治第一頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎巨細(xì)胞甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎第二頁，共四十一頁?；疾√攸c(diǎn)自限性，可復(fù)發(fā)最常見的有甲狀腺疼痛病癥甲狀腺疾病由甲狀腺的病毒感染引發(fā) 全身炎癥反響 可造成破壞性甲狀腺組織損傷導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退癥較少10%)第三頁，共四十一頁?；疾∏闆r多見于20-50歲女性女性為男性的3-6倍，發(fā)病有季節(jié)性和地區(qū)性甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2% 第四頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003*P0.01 各組女性:男性# P0.0

2、1 60年代與其它各年代*#第五頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63第六頁，共四十一頁。病因病因不明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，起病前1-3周常有上呼吸道感染。發(fā)病時(shí)患者血清中某些病毒的抗體滴度增高如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒 第七頁，共四十一頁。病因也有學(xué)者認(rèn)為自身免疫可能參與該病的發(fā)病 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35人類白細(xì)胞抗原-B35陽性者易感性高第八頁，共四十一頁。病因自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn) 第九頁，共四十一頁。病理生理亞急性甲狀腺炎的主要病理生理改變甲狀腺濾泡上皮破壞和濾泡完整性

3、的喪失。儲存的甲狀腺激素和異常碘化物釋放入血，致T3、T4升高，負(fù)反響至TSH降低。此時(shí)被破壞的甲狀腺濾泡的攝碘力低下。隨著儲存的T3、T4釋放完后血循環(huán)中T3、T4逐漸下降，以至低于正常，TSH開始高于正常，促進(jìn)甲狀腺濾泡上皮和濾泡逐漸恢復(fù)結(jié)構(gòu)和功能， T3、T4逐漸升至正常，之后TSH逐漸降至正常。第十頁，共四十一頁。病理改變?nèi)庋塾^甲狀腺通常雙側(cè)腫大，常不對稱，病變有時(shí)局限于甲狀腺的一局部。切面中有散在的灰白色結(jié)節(jié)病灶，質(zhì)地較硬。第十一頁，共四十一頁。病理改變 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 特征性多核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞肉芽腫樣改變 晚期往往見不到典型表現(xiàn)第十二頁，共四十一頁。亞

4、急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像第十三頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像第十四頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季 與腸道病毒頂峰一致第十五頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié)國家好發(fā)季節(jié)日本6-8月或全年美國不明顯或僅有發(fā)病趨勢(5月 8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國春 秋末第十六頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)上呼吸道感染前驅(qū)病癥 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大第十七頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯少數(shù)聲音嘶

5、啞 吞咽困難第十八頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大 彌漫或不對稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉第十九頁，共四十一頁。與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復(fù)階段發(fā)病時(shí)段 初期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時(shí)3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀體重減輕怕熱心動過速 等水腫怕冷便秘 等癥狀消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線 逐漸恢復(fù)至正常第二十頁，共四十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率ESR 早期增快 常50mm/1h甲狀腺功能與碘攝取率 如

6、前的典型衍變 第二十一頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎典型病程第二十二頁，共四十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺核素掃描99mTc或123I 因無攝取或攝取低下，可見圖像殘缺或顯影不均，有時(shí)一葉殘缺。其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb甲狀腺球蛋白抗體 TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢第二十三頁，共四十一頁。甲狀腺超聲甲狀腺增大，內(nèi)部低回聲區(qū)域，邊界模糊，低回聲內(nèi)血流稀少，周邊血供豐富。第二十四頁，共四十一頁。標(biāo)記免疫分析與臨床 1997,4(2):113-114第二十五頁，共四十一頁。診斷根據(jù) * 急性起病，發(fā)

7、病前有上呼吸道感染病史 * 可發(fā)熱等全身病癥 * 甲狀腺疼痛、 腫大、質(zhì)硬 * ESR顯著增快 * 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向別離 可診斷本病，假設(shè)甲狀腺穿刺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。第二十六頁，共四十一頁。鑒別診斷急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反響 * 抗生素治療有效 * 白細(xì)胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性第二十七頁，共四十一頁。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛、腫大 * 出血部位伴波動 * 無發(fā)熱等全身病癥 * ESR不升高，甲狀腺功能正常 * 甲狀腺超

8、聲檢查液性暗區(qū)可確診第二十八頁，共四十一頁。鑒別診斷橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)患者甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無發(fā)熱等全身病癥 * ESR不升高 * TgAb甲狀腺球蛋白抗體 TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體高滴度第二十九頁，共四十一頁。鑒別診斷無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身病癥 * 無甲狀腺疼痛及觸痛，無病毒感染史 * ESR增快不顯著 * 病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查第三十頁，共四十一頁。鑒別診斷甲亢攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身病癥 甲狀腺

9、疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別第三十一頁，共四十一頁。伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性)Graves病 應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤甲狀腺 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤醫(yī)源甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實(shí)體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224第三十二頁，共四十一頁。治療主要從兩方面進(jìn)行：對癥處理和針對甲狀腺功能異常的處理。第三十三頁，共四十一頁。治療病癥較輕的患者不需要特殊處理，僅使用非甾體抗炎藥就可抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕組織損傷，緩解病癥，一般服藥2周左右。 乙

10、酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等第三十四頁，共四十一頁。治療對于全身病癥較重、持續(xù)高熱、疼痛明顯的患者可酌情適用糖皮質(zhì)激素。 首選潑尼松20-40mg/d，可在24-48h內(nèi)迅速緩解疼痛、發(fā)熱病癥。1-2周后開始減量，根據(jù)血沉指導(dǎo)用藥，過快減藥、過早停藥使病情反復(fù)，總療程不少于6-8周 。 局部患者減藥困難易復(fù)發(fā)。 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生。 第三十五頁，共四十一頁。 糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生分組長期接受L-T4治療P值糖皮質(zhì)激素治療組25%0.05非糖皮質(zhì)激素治療組10%J Clin Endo

11、crinol Metab 88: 21002105第三十六頁，共四十一頁。治療該病甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺毒癥明顯者(因甲狀腺激素并未過量生成)不需要抗甲狀腺藥物和碘放射治療，常用-受體阻滯劑普萘洛爾對癥。出現(xiàn)甲狀腺功能減退，一過性時(shí)假設(shè)無甲減病癥不用甲狀腺激素，假設(shè)有甲減病癥可小劑量(由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù))甲狀腺激素臨時(shí)替代治療。 發(fā)生永久性甲狀腺功能減退需適量甲狀腺激素終身替代治療。第三十七頁，共四十一頁。不同治療方法比較糖皮質(zhì)激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥物治療組恢復(fù)時(shí)間(日) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # 與水楊酸鹽治療組比較P 0.05 *與糖皮質(zhì)激素治療組比較P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70第三十八頁，共四十一頁。亞急性甲狀腺炎預(yù)后與復(fù)發(fā)大局部患者預(yù)后良好，病程有自限性。但甲狀腺功能恢復(fù)后，濾泡儲存碘功能恢復(fù)在臨床完全緩解后1年以上。局部患者可反復(fù)加重 ，持續(xù)數(shù)月至2年不等約2%-4%患者可屢次復(fù)發(fā) 第三十九頁，共四十一頁。 謝謝大家第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容總結(jié)亞急性甲狀腺炎的診治。發(fā)病時(shí)患者血清中某些病毒的抗體滴度