顯性預(yù)激房室旁路的心電圖定位課件

1、顯性預(yù)激房室旁路的體表心電圖定位主要內(nèi)容2心電圖定位方法1預(yù)激綜合征的概述3心電圖示例預(yù)激綜合征經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征竇律時具有典型的預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短（100ms(4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁 (5) 慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。WPW - ORTORT - URAPPJRTMahaimAccessory PathwaysWPW Manifest APConcealed APWPW - ORTWPW - ARTURAPMahaimPJRTUnderstanding the va

2、riations in “Pathway electrophysiology the key to understanding variations in presentations and management issuesNumber , Location , Direction of Propagation & Propagation velocitiesPropagation DirectionAntegradeRetrogradeUnidirectionalBidirectionalPropagation VelocityNon-DecrementalDecremental旁路所處的

3、區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)模式圖旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對于心室來說，就相當(dāng)于一個異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對應(yīng)的部位。旁路定位的原理當(dāng)由2個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVFaVLAnteriorPosteriorRightLeft顯性旁路體表心電

4、圖能定位的前提預(yù)激要充分：至少有2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯波患者有且僅有1條旁路常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示

5、旁路位置靠后因?yàn)閷τ诜渴噎h(huán)來說，前就是上，后就是下規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。右側(cè)旁道基本上I、avL導(dǎo)聯(lián)都是QRS主波向上。左側(cè)旁道如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)的右側(cè)，即左側(cè)間隔部。左側(cè)旁道如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁。右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而波明顯寬大， I、avL導(dǎo)聯(lián)正向，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對于右側(cè)旁路，分前后時，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S1的區(qū)域）。

6、一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。須注意的幾個問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表

7、現(xiàn)很類似，有時難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入主要內(nèi)容2心電圖定位方法1預(yù)激綜合征的概述3心電圖示例例1：右前側(cè)旁路例2：左前游離壁旁路例3：右后間隔旁路例4：右側(cè)游離壁旁路 注意avR為QS型應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時，須全面衡量，綜合評價規(guī)律是相對的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔

8、與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會有一定的變異。此時結(jié)果的判斷也會有誤差。通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。小結(jié)：定位流程首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（對于A型預(yù)激而言）如果為B型預(yù)激，再看V1 呈rS或QS區(qū)分間隔部或游離壁，及胸前導(dǎo)聯(lián)圖形移行幫助判斷前后。謝謝?。?）傳導(dǎo)速度慢：此是房束旁路最

9、突出的電生理學(xué)特點(diǎn)。房束旁路的傳導(dǎo)時間多數(shù)150ms。而經(jīng)房室旁束（Kent束）的傳導(dǎo)時間為3040ms，經(jīng)房室結(jié)的傳導(dǎo)時間（A-H期）150ms。（2）僅有前向傳導(dǎo)：這一特點(diǎn)使房束旁路患者發(fā)生室上性心動過速時，都為房室結(jié)逆?zhèn)餍?，即QRS波均為寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。由左側(cè)房束旁路所致者呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形極罕見。（3）不應(yīng)期相對短：與房室結(jié)不應(yīng)期相比，房束旁路的不應(yīng)期相對要短，當(dāng)提前的室上性激動下傳時可遇到房室結(jié)不應(yīng)期傳導(dǎo)受阻，激動則沿不應(yīng)期較短的房束旁路下傳，經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?，形成了逆向型房室折返性心動過速。 Mahaim型預(yù)激綜合征（4）有遞減性傳導(dǎo)：房束旁路與房室結(jié)相似，也有遞減性傳導(dǎo)。（5）ATP可阻斷其傳導(dǎo)：注射