電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座

1、電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)定義歷史我國(guó)外使用情況作用機(jī)制治療方法適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)操作問(wèn)題特殊問(wèn)題抑郁癥連續(xù)治療和維持治療電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)定義 短暫適量電流刺激大腦 意識(shí)喪失 全身性抽搐發(fā)作 控制精神病癥狀電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)歷史(1)年限治療者治療方法1934年Meduna(匈牙利)樟腦酊1935年 1938年Lazlo Meduna（18961964）戊四氮化合物1938年Ugo Cerletti（1877-1963）Lucio Bini（1908-1964）(意大利)電休克電抽搐電痙攣1940年 Bennett改良電抽搐電休克

2、mect專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)歷史(2)年限臨床應(yīng)用備注1938年第一次安全有效、操作簡(jiǎn)便、可替換其它方法誘發(fā)抽搐發(fā)作1950年1970年逐年下降精神藥品發(fā)展 1970年 當(dāng)前 逐步增加操作技術(shù)、機(jī)型設(shè)計(jì)改進(jìn)電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)我國(guó)外使用情況（1）Janicak等（1985），美國(guó)72%精神科醫(yī)師認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)Stromgren（1991），北歐國(guó)家使用ECT精神科醫(yī)師百分比84%（1977年）、87%（1987年）西歐、美、英等國(guó)，接收ECT患者/精神患者=5-10%電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)我國(guó)外使用情況（2）美國(guó)地域差異 1988年1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市

3、ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)覺(jué)，ECT使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%地域還沒(méi)有開(kāi)展ECT中上階層人群接收ECT百分比較低社會(huì)階層人群要高老年患者接收ECT百分比比年輕患者高女性患者使用ECT百分比高近5年來(lái)門(mén)診患者使用ECT人數(shù)超出住院患者 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)我國(guó)外使用情況（2）中國(guó)20世紀(jì)90年代,開(kāi)展無(wú)抽搐ECT各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展無(wú)抽搐ECT單位占全國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%(年)地域差異,集中于沿海電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)作用機(jī)制早期假設(shè) 行為效應(yīng)神經(jīng)生化和內(nèi)分泌 去甲腎上腺素 促甲狀腺素 促皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)素 催乳素 -氨基丁酸（GABA） 內(nèi)源性嗎啡

4、類(lèi)物質(zhì)神經(jīng)生理 ECT后腦電圖普遍抑制電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)治療方法（1）治療前準(zhǔn)備治療室準(zhǔn)備：檢驗(yàn)各種搶救藥品、設(shè)備是否齊全，氧氣、人工呼吸器性能是否良好調(diào)試ECT機(jī)，檢驗(yàn)性能是否良好，調(diào)整好通電量和時(shí)控準(zhǔn)備好開(kāi)口器、牙墊、沙袋墊等電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)治療方法（2）治療前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：采集病史，作體格檢驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)和精神情況檢驗(yàn)。常規(guī)作血、尿常規(guī)、胸透及心電圖。必要時(shí)作脊椎X片及腦電圖。慎重確定適應(yīng)證和禁忌證減輕病人心理壓力，向病人作適當(dāng)說(shuō)明。治療通知監(jiān)護(hù)人簽寫(xiě)ECT同意書(shū)，如實(shí)說(shuō)明ECT效應(yīng)和危險(xiǎn)性治療前最少6小時(shí)禁食。治療前排空小便，松衣扣，取下眼鏡、假眼球、假齒

5、、發(fā)夾等 每次治療前測(cè)體溫、心率、血壓（ 當(dāng)T37. 5, HR 120次/分,BP 21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜進(jìn)行)電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)治療方法（3）操作過(guò)程傳統(tǒng)ECT操作方法:病人仰臥于床上,四肢自然伸直，中止胸椎下墊沙袋 助手分立于病人兩側(cè)，輕輕內(nèi)向固定肩關(guān)節(jié)，輕按前臂、髖、膝關(guān)節(jié)固定牙墊與下頜。放置電極處用酒精脫脂并涂導(dǎo)電膠，操作電極板通電治療（不發(fā)作、延遲發(fā)作）抽搐發(fā)作時(shí)，保護(hù)各個(gè)關(guān)節(jié)；抽搐發(fā)作后，抽去沙袋，側(cè)轉(zhuǎn)頭部，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)治療方法（4）操作過(guò)程無(wú)抽搐ECT（改良ECT ）操作方法：靜脈

6、推注阿托品0.5mg遲緩（3-5分鐘）靜脈推注麻醉劑（0.2%美索比妥、1%硫噴妥鈉、甲黑西塔耳（0.751.0mg/kg）、依靠咪酯（0.150.3mg/kg）、丙泊酚（1.52mg/kg）適當(dāng)速度靜脈推注肌松劑0.2%氯化琥珀酰膽鹼（Succinglcholine Chloride）16-60mg（0.5-1mg/kg）固定牙墊與下頜；通電治療發(fā)作結(jié)束，取出牙墊，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)治療方法（5）臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)ECT操作：強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停頓，全身肌肉處于連續(xù)收縮狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)反張，因?yàn)檠屎聿考∪馐湛s，可發(fā)出尖叫，因?yàn)轭M面部肌肉收縮

7、，會(huì)出現(xiàn)先張口后突然閉嘴。如保護(hù)不妥會(huì)造成患者口唇舌咬傷；陣攣期：3050秒。全身肌肉大幅度震顫和抽搐。應(yīng)注意保護(hù)患者各主要關(guān)節(jié)，預(yù)防強(qiáng)烈肌肉收縮造成關(guān)節(jié)脫位；朦朧期：1015分鐘。抽搐完全停頓，結(jié)膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有患者可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)。預(yù)防患者跌傷和其它傷害；意識(shí)恢復(fù)期：自主呼吸普通在12分鐘以?xún)?nèi)恢復(fù)。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)治療方法（6）臨床表現(xiàn)無(wú)抽搐ECT（改良ECT ）操作：麻醉狀態(tài)：眼球固定，完全入睡肌松狀態(tài)：A.腱反射消失或顯著減弱 B.肌纖維震顫從面部漸向全身蔓延直至腳趾 C.呼吸遲緩淺表強(qiáng)直期：約10秒，輕微足跖反射陣攣期：約30秒，手指或足跖輕微抽動(dòng)朦朧

8、期意識(shí)恢復(fù)期電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)治療方法（7）傳統(tǒng)ECT和改良ECT比較 傳統(tǒng)ECT改良ECT適用范圍小大操作過(guò)程簡(jiǎn)單較復(fù)雜（通電前靜脈推注阿托品、麻醉劑、肌松劑）抽搐發(fā)作表現(xiàn)全身強(qiáng)烈抽搐局部輕微抽搐療效好好并發(fā)癥骨折多見(jiàn)少電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)治療方法（7）腦電圖發(fā)作特點(diǎn)強(qiáng)直期 ,規(guī)律陣發(fā)性多發(fā)尖慢綜合波陣攣期,綜合波振幅高,連續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)抽搐停頓后,陣發(fā)性腦電圖節(jié)律連續(xù)數(shù)秒等電位現(xiàn)象間歇期,廣泛性慢波電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)適應(yīng)證（1）抑郁障礙躁狂發(fā)作精神分裂癥反應(yīng)性意識(shí)含糊狀態(tài) 錐體外系障礙 其它疾病 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)適應(yīng)證（2）抑郁障

9、礙對(duì)重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選 ECT對(duì)抑郁癥顯效率，國(guó)外80-90%（Weiner，1989）；我國(guó)89.9（魯龍光，1981）。而且起效時(shí)間優(yōu)于抗抑郁劑對(duì)抗抑郁劑治療無(wú)效者，應(yīng)用ECT后其顯效率可達(dá)66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且療效與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)難治性單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作有效率超出80%。（美國(guó)精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組（）在美國(guó)，80%以上接收ECT病人為抑郁癥世界上約85-100%精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT適應(yīng)證（Stromgren，1991）ECT能快速消除抑郁癥狀，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第1

10、9頁(yè)適應(yīng)證（3）躁狂發(fā)作常作為二線(xiàn)治療。若嚴(yán)重躁狂發(fā)作但藥品治療見(jiàn)效慢或療效不佳時(shí)可選取對(duì)躁狂癥療效不及抑郁癥，但控制興奮及行為障礙療效良好ECT對(duì)躁狂癥療效等同于鋰鹽（1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥療效，結(jié)果顯示在治療前8周接收ECT治療患者，療效優(yōu)于接收鋰鹽治療者，在以后8周治療中，二者療效相同。）電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)適應(yīng)證（4）精神分裂癥當(dāng)前約10-20%精神分裂癥病人接收ECT治療（Weiner，1989）擔(dān)心癥狀和情感癥狀精神分裂癥，效果等同于抗精神病藥品（ Weiner，1989 ）偏執(zhí)型精神分裂癥，效果不一慢性含有衰退癥狀精神分裂癥，僅5-10%有改進(jìn)

11、，基礎(chǔ)無(wú)效ECT合并藥品治療療效要優(yōu)于單獨(dú)使用ECT或單用藥品治療。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)適應(yīng)證（5）反應(yīng)性意識(shí)含糊在應(yīng)用催眠和抗精神病藥無(wú)效時(shí)，給予1-2次ECT治療意識(shí)清醒后，輔以心理治療電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)適應(yīng)證（6）錐體外系障礙帕金森病 運(yùn)動(dòng)癥狀療效很好 ；Aarsland等報(bào)道ECT維持治療能夠使帕金森病癥狀緩解達(dá)4年。急性肌張力障礙大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就能夠緩解癥狀,且療效優(yōu)于抗膽堿能藥品。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)久使用抗精神病藥所致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也一樣能夠取得很好效果，但療效連續(xù)時(shí)間較短，普通停頓治療后，癥狀會(huì)很快再現(xiàn)癲癇主要治療癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)抑郁、焦

12、慮、易激惹尤其是有顯著自殺企圖等難以控制患者；以幻覺(jué)、妄想、行為障礙以及顯著朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)患者，在各種藥品治療難以控制癥狀時(shí)可使用電抽搐治療； ECT能夠提升抽搐閾值，能夠中止癲癇連續(xù)狀態(tài)和頑固性癲癇發(fā)作。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)適應(yīng)證（7）其它疾病擔(dān)心癥包含各種疾病引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙強(qiáng)迫癥、焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功效性疼痛非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者接收電抽搐治療后對(duì)于飲食限制能夠取消，表明有一定輔助治療效果。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)

13、講座第24頁(yè)禁忌證伴顱內(nèi)高壓疾病 占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等嚴(yán)重心血管疾病 嚴(yán)重冠心病，高血壓（160/110mmHg以上）， 主動(dòng)脈瘤心肌病和嚴(yán)重心瓣膜病等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血急性全身性感染性疾病嚴(yán)重肝、腎臟、消化、內(nèi)分泌疾病嚴(yán)重青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離新近或未愈骨關(guān)節(jié)疾病正在服用對(duì)循環(huán)與呼吸有抑制作用藥品，如利血平電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)ECT治療效應(yīng)和不良反應(yīng)機(jī)制（ottosson，1985）電刺激大腦皮層癲癇樣活動(dòng)外周抽搐發(fā)作治療效應(yīng)其它副作用記憶障礙電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)不良反應(yīng)（1 ）神經(jīng)系統(tǒng)與精神活動(dòng)記憶障礙

14、國(guó)外報(bào)導(dǎo)，7-63.9%（Fraster，1982）。順行性遺忘和逆行性遺忘,大多于治療結(jié)束后3-6周內(nèi)恢復(fù)意識(shí)障礙 連續(xù)數(shù)10分鐘急性腦器質(zhì)性綜合征，如幻覺(jué)綜合征、情感欣快或遲鈍，普通連續(xù)7-10天腦電圖改變與自發(fā)癲癇發(fā)作 額、頂葉病理性慢波集結(jié)（間歇期）電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)不良反應(yīng)（2 ）心血管系統(tǒng)ECT本身不引發(fā)心電圖改變短暫心動(dòng)過(guò)速、收縮壓升高和缺氧血癥室性早搏、室速，罕有心臟停搏電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)不良反應(yīng)（3 ）呼吸系統(tǒng)遷延性呼吸暫停（遷延性窒息） 呼吸功效不全氣道不暢（阻塞性呼吸困難）吸入性肺炎、肺膿瘍電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)不良反應(yīng)（4 ）

15、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨折 多發(fā)生于第4-8胸椎，其次為股骨和肱骨下頜脫臼有報(bào)導(dǎo)，脊椎骨折1%，下頜脫臼0.4%，肱骨骨折0.18%（Descchaines，1950）電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)操作問(wèn)題(1)電極位置非優(yōu)勢(shì)半球單側(cè)-dElia位（1970）和Muller位（1971） 雙側(cè)單側(cè)、雙側(cè)療效相等；可逆性認(rèn)知損害，單側(cè)少于雙側(cè)電極放置在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)外表頭皮部位房間濕度、頭皮接觸部位清潔度影響電阻電極靠攏、導(dǎo)電膠多易短路電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)操作問(wèn)題(2)通電量與抽搐閾值抽搐閾因人而異，差異達(dá)12-40倍左右抽搐閾高 女性、年紀(jì)大、脫水、情緒激動(dòng) 服用鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抽搐藥、安定類(lèi)藥

16、 嚴(yán)寒、干燥環(huán)境 治療次數(shù)增加抽搐閾高者，療效差 通電量高于閾值50%左右電刺激療效最正確我國(guó)，電壓不超出120V，時(shí)間0.6秒；直流電不超出120mA，時(shí)間3秒（張逢春，1986）電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)操作問(wèn)題(3)抽搐發(fā)作連續(xù)時(shí)間每次抽搐發(fā)作最少應(yīng)長(zhǎng)于25秒療效與累加抽搐時(shí)間相關(guān)（Zorumski1986，用雙側(cè)ECT，發(fā)覺(jué)累加時(shí)間不足200秒者，臨床癥狀僅有改進(jìn)，超出300秒者，90%病人顯效）每次延長(zhǎng)發(fā)作（連續(xù)2分鐘以上），副作用大，需干預(yù)抽搐連續(xù)時(shí)間以腦電圖監(jiān)護(hù)來(lái)確定抽搐連續(xù)時(shí)間與電刺激量、動(dòng)脈及肺泡氧張力、一些興奮劑如咖啡因應(yīng)用成正比；與抽搐閾值、動(dòng)脈及肺泡二氧化碳張力

17、、一些麻醉藥及抗抽搐藥成反比（Coffey，1990）電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)操作問(wèn)題(4)治療間隔與治療次數(shù)治療次數(shù)依臨床效果而定，普通8-12次治療間隔時(shí)間與副作用相關(guān) 1.歐洲大多為每七天二次，美國(guó)每七天三次 2.治療間隔不應(yīng)短于48小時(shí) 3.病情尤其嚴(yán)重，如躁狂、自殺、精神病性癥狀，可縮短治療間隔， 如首先天天1次，連續(xù)幾天后該改為隔天1次電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)特殊問(wèn)題(1)特殊人群老年人 （1）老年人對(duì)ECT療效等同于青年人，甚至更加好 （2）ECT引發(fā)認(rèn)知損害不多，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) （3）安全，對(duì)ECT治療危險(xiǎn)性小于抑郁癥本身危險(xiǎn)（自殺）； 副反應(yīng)小于三環(huán)抗抑郁劑

18、 （4）對(duì)老年抑郁性疾病，單側(cè)和雙側(cè)療效相等 （5）降低抗膽堿藥、麻醉藥、肌肉松弛藥用量12歲以下兒童，少用孕婦，近期資料支持改良ECT安全有效電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)特殊問(wèn)題(2)藥品相互作用利多卡因、氨茶堿有抗膽堿酯酶作用藥品（膽堿酯酶抑制劑，抗生素如卡那霉素、苯乙肼）苯二氮類(lèi)抗精神病藥鋰鹽抗癲癇藥降糖藥電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)抑郁癥連續(xù)治療和維持治療（1） 定義連續(xù)治療：指經(jīng)過(guò)ECT急性期治療后，繼續(xù)電抽搐治療達(dá)6個(gè)月維持治療：指經(jīng)過(guò)ECT急性期治療后，繼續(xù)電抽搐治療大于6個(gè)月。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)抑郁癥連續(xù)治療和維持治療（2） 指征心境障礙復(fù)發(fā)既往對(duì)

19、ECT效果好反抗抑郁藥難治、不耐受和依從性差 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)抑郁癥連續(xù)治療和維持治療（3） 意義降低住院次數(shù) 降低住院時(shí)間改進(jìn)抑郁癥狀增加功效活動(dòng)穩(wěn)定認(rèn)知功效 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)抑郁癥連續(xù)治療（4） 方法 電極放置和電量參數(shù)不變治療時(shí)間 初始 1月 2月 5月 6月 復(fù)發(fā) 1次/周*4 1次/10天*3 1次/2周*6 1次/2周*2并抗抑郁藥 維持治療 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)謝 謝！電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)GABA學(xué)說(shuō)電抽搐發(fā)生后，能引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)個(gè)別區(qū)域數(shù)量增加但在重復(fù)給予電刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前和突觸后抑制性GABA B受體

20、功效顯著增加，會(huì)引發(fā)一些區(qū)域強(qiáng)烈抑制back電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)內(nèi)源性嗎啡類(lèi)物質(zhì)對(duì)嚙齒類(lèi)動(dòng)物重復(fù)給予電抽搐刺激，會(huì)引發(fā)抗抽搐物質(zhì)釋放增加-內(nèi)源性嗎啡類(lèi)物質(zhì)在動(dòng)物試驗(yàn)中重復(fù)地使試驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生抽搐后，嗎啡結(jié)合點(diǎn)作用可上調(diào)（D-丙氨酸D-亮氨酸腦啡呔，DADLE）嗎啡受體拮抗劑納洛酮，含有阻斷抗抽搐作用效應(yīng)。但在人體中無(wú)類(lèi)似改變back電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)麻醉劑特點(diǎn)名稱(chēng)特點(diǎn)不良反應(yīng)硫噴妥鈉麻醉性能強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)、作用時(shí)間短清醒慢、心臟抑制、呼吸抑制、喉痙攣、分泌物多依靠咪酯起效快、時(shí)效短、清醒快速平穩(wěn)不自主肌顫丙泊酚起效快、時(shí)效短、清醒快速平穩(wěn)低血壓電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第4

21、4頁(yè)影響記憶障礙原因治療原因增強(qiáng)作用原因降低作用原因刺激波型正弦波脈沖波電極類(lèi)型雙側(cè)右側(cè)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)）單側(cè)刺激強(qiáng)度超閾電量刺激降低電量治療密度3-5次/周降低頻率每次治療抽搐次數(shù)2次或2次以上常規(guī)合并精神藥品鋰、苯二氮卓類(lèi)、抗精神病藥降低劑量或停頓用藥麻醉劑高劑量可致譫妄適當(dāng)劑量電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)其它疾病治療擔(dān)心癥包含各種疾病引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙強(qiáng)迫癥精神分裂癥伴發(fā)強(qiáng)迫障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功效性疼痛在采取藥品治療無(wú)效或其它治療效果

22、不夠理想情況下，非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者接收電抽搐治療后對(duì)于飲食限制能夠取消，表明有一定輔助治療效果。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)美國(guó)使用情況地域差異,原因：經(jīng)費(fèi)短缺； ECT治療安全性和療效信任度 （1988年1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)覺(jué)，ECT使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%地域還沒(méi)有開(kāi)展ECT)中上階層人群接收ECT百分比較低社會(huì)階層人群要高老年患者接收ECT百分比比年輕患者高女性患者使用ECT百分比高近5年來(lái)門(mén)診患者使用ECT人數(shù)超出住院患者問(wèn)題：連續(xù)期和維持期ECT使用，是否改進(jìn)ECT安全性？ 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第4

23、7頁(yè)作用機(jī)制（1）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變5-HT再攝取抑制。M型膽堿能（記憶損害）腎上腺能谷氨酸電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)作用機(jī)制（2）神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)改變抑郁障礙單胺假說(shuō)等電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)作用機(jī)制（3）腦電生理改變治療時(shí)，峰（尖）-慢波；前額葉活動(dòng)增加3個(gè)月后，EEG恢復(fù)正常 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)作用機(jī)制（4）腦影像學(xué)改變Coffery等（1989）發(fā)覺(jué)老年期抑郁患者M(jìn)RI檢驗(yàn)，顯示有腦結(jié)構(gòu)異常改變?cè)黾?如深部白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)和腦室信號(hào)超敏) 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)作用機(jī)制（5）GABA學(xué)說(shuō)電抽搐發(fā)生后，能引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)個(gè)別區(qū)域數(shù)量增加，但在

24、重復(fù)給予電刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前和突觸后抑制性GABA B受體功效顯著增加，會(huì)引發(fā)一些區(qū)域強(qiáng)烈抑制內(nèi)源性嗎啡類(lèi)物質(zhì)對(duì)嚙齒類(lèi)動(dòng)物重復(fù)給予電抽搐刺激，會(huì)引發(fā)抗抽搐物質(zhì)釋放增加-內(nèi)源性嗎啡類(lèi)物質(zhì)在動(dòng)物試驗(yàn)中重復(fù)地使試驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生抽搐后，嗎啡結(jié)合點(diǎn)作用可上調(diào)（D-丙氨酸D-亮氨酸腦啡呔，DADLE）嗎啡受體拮抗劑納洛酮，含有阻斷抗抽搐作用效應(yīng)。但在人體中無(wú)類(lèi)似改變電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)作用機(jī)制（6）腺嘌呤抽搐發(fā)作后，大腦皮質(zhì)腺嘌呤A1受體作用上調(diào)腺嘌呤受體拮抗劑咖啡因和茶堿可延長(zhǎng)抽搐時(shí)間，但其對(duì)抽搐閾值影響很小。所以，在ECT治療時(shí)同時(shí)給予茶堿會(huì)延長(zhǎng)抽搐時(shí)間，甚至?xí)l(fā)癲癇連續(xù)谷氨酸能系

25、統(tǒng)抽搐發(fā)作后常伴隨谷氨酸快速釋放抽搐時(shí)間延長(zhǎng)可引發(fā)谷氨酸受體亞型N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體活動(dòng)過(guò)分而造成大腦損傷。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)適應(yīng)證重性抑郁障礙躁狂發(fā)作精神分裂癥 錐體外系障礙 其它疾病 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)抑郁障礙治療難治性單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作有效率超出80%。（美國(guó)精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組（）ECT作為一線(xiàn)治療選擇。（重癥患者、既往使用ECT有必定療效和患者本人或家眷提出要求接收ECT治療者 ）與抗抑郁藥比較，ECT有效率要高于抗抑郁藥年紀(jì)增加、伴有精神病性癥狀和擔(dān)心癥狀群等原因預(yù)示抗抑郁療效會(huì)更加好此次抑郁發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)、

26、伴有些人格障礙者，ECT療效較差伴有或不伴有心境惡劣嚴(yán)重抑郁對(duì)ECT療效基礎(chǔ)相同。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第55頁(yè)躁狂發(fā)作治療早先報(bào)道,ECT對(duì)治療雙相躁狂發(fā)作和極度興奮躁狂發(fā)作有效。最近，ECT能治療難治性混合性心境障礙自1970年代來(lái)，一些回顧性研究已證實(shí),在躁狂發(fā)作中，電抽搐療效靠近2/3。（1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥療效，結(jié)果顯示在治療前8周接收ECT治療患者，療效優(yōu)于接收鋰鹽治療者，在以后8周治療中，二者療效相同。）作為情緒穩(wěn)定劑治療躁狂和抑郁發(fā)作兒童難治性躁狂發(fā)作癡呆患者伴發(fā)躁狂婦女孕期躁狂發(fā)作 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第56頁(yè)精神分裂癥治療ECT已被作為第二

27、線(xiàn)選擇 對(duì)精神分裂癥擔(dān)心型、伴有陽(yáng)性精神病性癥狀患者療效很好在精神分裂癥早期，使用ECT可減緩疾病衰退 ECT合并藥品治療療效要優(yōu)于單獨(dú)使用ECT或單用藥品治療。查文件Sajatovic等報(bào)道ECT合并利培酮治療能夠改進(jìn)患者激越癥狀。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第57頁(yè)錐體外系障礙治療帕金森病 運(yùn)動(dòng)癥狀療效很好 ；Aarsland等報(bào)道ECT維持治療能夠使帕金森病癥狀緩解達(dá)4年。急性肌張力障礙大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就能夠緩解癥狀,且療效優(yōu)于抗膽堿能藥品。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)久使用抗精神病藥所致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也一樣能夠取得很好效果，但療效連續(xù)時(shí)間較短，普通停頓治療后，癥狀會(huì)很快再現(xiàn)癲癇主要治療

28、癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹尤其是有顯著自殺企圖等難以控制患者；以幻覺(jué)、妄想、行為障礙以及顯著朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)患者，在各種藥品治療難以控制癥狀時(shí)可使用電抽搐治療； ECT能夠提升抽搐閾值，能夠中止癲癇連續(xù)狀態(tài)和頑固性癲癇發(fā)作。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第58頁(yè)其它疾病治療擔(dān)心癥包含各種疾病引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙強(qiáng)迫癥精神分裂癥伴發(fā)強(qiáng)迫障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功效性疼痛在采取藥品治療無(wú)效或其它治療效果不夠理想情況下，非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者接

29、收電抽搐治療后對(duì)于飲食限制能夠取消，表明有一定輔助治療效果。 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第59頁(yè)禁忌證顱內(nèi)高壓，包含顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等情況以及其它情況所引發(fā)顱內(nèi)高壓嚴(yán)重肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或先天性酶缺點(diǎn)，可能會(huì)造成血清假性膽堿酯酶水平下降或缺乏，從而造成琥珀酰膽堿作用時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生遷延性呼吸停頓嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病嚴(yán)重青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離新近或未愈骨關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，如貧血、血小板嚴(yán)重降低等12歲以下兒童、60歲以上老人和妊娠期婦女，如出現(xiàn)嚴(yán)重自殺企圖、嚴(yán)重興奮躁動(dòng)或嚴(yán)重沖動(dòng)傷人行為、木僵等情況可權(quán)衡利弊后，作出是否對(duì)患者施行電抽搐治療

30、電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第60頁(yè)治療室及其必需具備設(shè)施治療室令人愉快、光線(xiàn)充分、冬暖夏涼、足夠大面積 治療臺(tái)、電抽搐治療機(jī)、人工呼吸機(jī)、多功效監(jiān)護(hù)儀、搶救車(chē)以及常規(guī)搶救藥品，各種規(guī)格氣管插管和塑料口腔保護(hù)器等基礎(chǔ)設(shè)施 候 診最大程度地降低外界干擾復(fù)蘇區(qū) 兩扇門(mén)：一個(gè)為入口，專(zhuān)為治療患者進(jìn)入所用，另一個(gè)是將治療完成患者送出。 觀察床，相互間有幕布或隔板隔開(kāi) 管道構(gòu)架 便攜式正壓換氣裝置以及靜脈輸液架，供治療結(jié)束患者休息并使治療者能夠?qū)颊哌M(jìn)行觀察。工作人員： 1名精神科醫(yī)師、1名麻醉師、2名注冊(cè)護(hù)士及1名護(hù)理人員組成電抽搐治療工作小組， 精神科醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)整個(gè)治療程序，確定每一個(gè)治療患者適應(yīng)證

31、，監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)、麻醉劑選擇、劑量電極安放方式、參數(shù)設(shè)置，刺激執(zhí)行，親密觀察治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生及處置電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第61頁(yè)治療前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，既往麻醉史和用藥史，進(jìn)行系統(tǒng)體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)尤其注意患者體重、有沒(méi)有義齒及牙齒松動(dòng)、脊柱及四肢有沒(méi)有畸形，進(jìn)行血液常規(guī)、生化常規(guī)、肝腎功效、心電圖、胸片等試驗(yàn)室檢驗(yàn)取得家眷或本人知情同意書(shū)。向家眷交代進(jìn)行該項(xiàng)治療必要性和療效及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)接收治療前，通常要求患者空腹12小時(shí)，以免患者在接收治療過(guò)程中發(fā)生嘔吐，造成呼吸道阻塞治療前測(cè)查血壓、體溫和心率排空小便，使膀胱空虛取走義齒、義眼、發(fā)夾、眼鏡等 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講

32、座第62頁(yè)治療程序綁上血壓帶、統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)血壓，綁好血壓帶在注射氯琥珀膽堿前，再次充氣方便阻斷藥品注射后從肌肉一端向血壓帶遠(yuǎn)方向擴(kuò)散，能夠觀察到該肢體抽搐發(fā)作安放心電圖電極，在心臟上、下和肩部安裝自粘式心電圖統(tǒng)計(jì)電極安放腦電圖電極能夠用專(zhuān)為腦電圖使用小規(guī)格、一次性帶膠凍自粘式電極。電極可安放在頭皮表面任何部位，普通采取額-乳頭電極導(dǎo)聯(lián)，在電抽搐治療時(shí)，可引出腦電波電壓高，輕易判讀。如采取單側(cè)式，導(dǎo)聯(lián)應(yīng)放在治療對(duì)側(cè)建立靜脈通道安裝治療電極，采取雙側(cè)式電抽搐治療時(shí)，電極要安放在雙側(cè)顳部暴露處皮膚表面，由一條帶有孔眼膠帶將扁平鋼制盤(pán)形電極固定。固定電極前用酒精涂抹皮膚，并干燥后，涂上導(dǎo)電膠，電極表面也涂

33、上導(dǎo)電膠，把電極安放在雙顳側(cè)部偏上位置，在頭上將膠帶綁上一圈固定靜脈推注阿托品靜脈注射麻醉劑丙泊酚血壓帶充氣，快速靜脈推注氯化琥珀膽堿。觀察肌肉顫動(dòng)，普通在推注氯化琥珀膽堿后1分鐘左右，足部小肌肉肌顫停頓按上牙墊，給氧實(shí)施電抽搐治療，如抽搐時(shí)間少于20秒，可再操作一次常規(guī)治療護(hù)理，當(dāng)患者自主呼吸完全恢復(fù)，氣道通暢，可用推車(chē)將患者送入復(fù)蘇區(qū)。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第63頁(yè)治療過(guò)程電極放置雙側(cè)放置是將兩個(gè)電極分別放置在頭部?jī)蓚?cè)外眥和外耳屏連線(xiàn)中點(diǎn)上方垂直距離1厘米處單側(cè)放置是將兩個(gè)電極均放置在患者非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，一個(gè)電極放置在一側(cè)外眵和外耳屏連線(xiàn)中點(diǎn)上方垂直距離1厘米處，另一個(gè)電極放置在白會(huì)穴和

34、同側(cè)耳廓連線(xiàn)中點(diǎn)電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第64頁(yè)治療過(guò)程刺激電量設(shè)定重型抑郁患者 選取機(jī)器最大輸出量、脈沖寬度0.250.5msec 滴定法確定閾值 首次治療時(shí)能夠選取六個(gè)月齡法如50歲年紀(jì)二分之一，相當(dāng)于選取機(jī)器最大輸出量25%或年紀(jì)乘于5大約是抽搐閾2.5倍左右 固定劑量如單側(cè)式選75%最大輸出劑量、雙側(cè)式選30%60%最大輸出量當(dāng)門(mén)診患者藥品治療無(wú)效，且無(wú)自殺意念時(shí)，需考慮認(rèn)知方面不良反應(yīng)，適合選取單側(cè)式56倍抽搐閾值。如治療56次后效果欠佳，再改用雙側(cè)式治療。癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，滴定法單側(cè)治療。在首次時(shí)選取3.5倍抽搐閾值，再逐步加大劑量，以降低短暫記憶方面不良反應(yīng)。伴有顯著消極

35、自殺、擔(dān)心癥、拒食住院患者需要快速處理，可給予高劑量如50%輸出量雙側(cè)式治療。暫不應(yīng)考慮認(rèn)知方面問(wèn)題。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第65頁(yè)治療過(guò)程充氧過(guò)程注入巴比妥類(lèi)藥品后，應(yīng)給予正壓給氧 中間連續(xù)給氧，直到自主呼吸恢復(fù)后才停頓正壓給氧患有慢性阻塞性肺部疾病患者應(yīng)給予自然空氣或二氧化碳混合氣體充入，方便在缺氧時(shí)刺激呼吸恢復(fù) 電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第66頁(yè)治療過(guò)程藥品應(yīng)用治療前給予抗膽堿能藥品治療，靜脈推注阿托品0.41.2mg/次。以預(yù)防電刺激后馬上或在治療過(guò)程中對(duì)迷走神經(jīng)刺激所造成心率減慢。麻醉藥品：甲黑西塔耳（0.751.0mg/kg） 丙泊酚（1.52mg/kg） 依靠咪酯（0.150

36、.3mg/kg）靜脈注射氯化琥珀膽堿（0.751.5mg/kg），可使肌肉放松。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第67頁(yè)傳統(tǒng)治療操作過(guò)程患者臥于床上，在枕部下墊一個(gè)小沙袋，便于固定患者枕部；兩個(gè)助手分別站于患者兩側(cè)，保護(hù)患者肩、肘、髖、膝等關(guān)節(jié)，預(yù)防抽搐過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位和肌肉拉傷；用75%酒精擦拭需放置電極部位皮膚，起脫脂作用； 用包裹紗布橡皮牙墊置于患者兩側(cè)牙齒間，并讓患者咬?。皇┬g(shù)者一手拇指和食指固定牙墊，其余手指和手掌托患者下頜以防牙齒損害、唇舌咬傷及下額脫位；施術(shù)者將電極扳緊緊固定在頭部電極放置部位；直流電治療機(jī)電流量為80110mA，通電時(shí)間為13秒。標(biāo)準(zhǔn)上采取引發(fā)抽搐發(fā)作最低電量，首次

37、治療應(yīng)從低量開(kāi)始，以后依據(jù)上次治療情況進(jìn)行調(diào)整；通電電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第68頁(yè)傳統(tǒng)治療臨床表現(xiàn)強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停頓，全身肌肉處于連續(xù)收縮狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)反張，因?yàn)檠屎聿考∪馐湛s，可發(fā)出尖叫，因?yàn)轭M面部肌肉收縮，會(huì)出現(xiàn)先張口后突然閉嘴。如保護(hù)不妥會(huì)造成患者口唇舌咬傷；陣攣期：3050秒。全身肌肉大幅度震顫和抽搐。應(yīng)注意保護(hù)患者各主要關(guān)節(jié)，預(yù)防強(qiáng)烈肌肉收縮造成關(guān)節(jié)脫位；朦朧期：1015分鐘。抽搐完全停頓，結(jié)膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有患者可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)。預(yù)防患者跌傷和其它傷害；意識(shí)恢復(fù)期：自主呼吸普通在12分鐘以?xún)?nèi)恢復(fù)。電休克mect專(zhuān)題知識(shí)講座第69頁(yè)合并用藥治療問(wèn)題在治療當(dāng)日早晨應(yīng)限制藥品：利多卡因；氨茶堿；膽堿酯酶抑制劑；伴有糖尿病患者降低降糖藥劑量；癲癇患者在ECT治療期間應(yīng)繼續(xù)給予抗癲癇藥，如在治療時(shí)不能引發(fā)抽搐，可適當(dāng)降低抗癲癇藥劑量。以往曾提議在使用ECT治療時(shí)需停用其它抗精神病藥。如急性期為控制患者激越和精神病性癥狀，可合并選取高效價(jià)抗精神病藥和不經(jīng)典抗精神病藥，降低低血糖發(fā)生。對(duì)使用MAOI類(lèi)藥品是否影響麻醉藥安全使用問(wèn)題，盡管有些教授提議在使