新生兒cpap專題知識講座

1、新生兒cpap專題知識講座新生兒cpap專題知識講座第1頁呼吸治療技術1、普通吸氧2、連續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）3、常頻機械通氣4、高頻通氣（HFO）5、體外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物質（PS）7、吸入一氧化氮（NO）新生兒cpap專題知識講座第2頁機械通氣問題1、氣體是被迫進入肺部而不是吸進去2、氣管插管經過咽部，降低功效殘氣量FRC3、增加了氣流和呼吸阻力4、對上氣道造成損傷并增加感染風險5、限制了嬰兒對呼吸控制6、任何形式正壓機械通氣（即使短暫）都會 造成不一樣程度肺損傷，嚴重者造成BPD 新生兒cpap專題知識講座第3頁CPAP概念連續(xù)氣道正壓呼吸Continus positi

2、ve airway pressure（CPAP）在呼氣相保持氣道正壓, 預防肺泡萎陷新生兒cpap專題知識講座第4頁一、CPAP發(fā)展1945：Gagge首次應用CPAP1971：Gregory 等經氣管插管使用CPAP治療NRDS, 1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )1975：設計簡易水封瓶CPAP 1988：Mao等將新型鼻塞 CPAP 方法用于臨床 Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971新生兒cpap專題知識講座第5頁二、CPAP作用原理1、增加跨肺壓 使氣道連續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功效殘氣量，擴張

3、肺泡 經過重新擴張萎陷肺泡，增加功效殘氣量， 改進氧合 新生兒cpap專題知識講座第6頁CPAP作用原理CPAP 壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓 以防止肺泡塌陷CPAP 不但可防止肺泡塌陷，還可促使已塌陷 肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質水腫，改進肺順應性，增加肺泡面積，降低肺內分流新生兒cpap專題知識講座第7頁CPAP原理適當CPAP能夠穩(wěn)定肺泡，改進肺順應性調高CPAP：肺泡實變，肺水腫 NRDS，普通 5 6 cmH2O 肺出血，普通 6 8 cmH2O 早產兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！新生兒cpap專題知識講座第8頁CPAP作用原理3、降低肺表面活性物質消耗 肺泡萎陷

4、時肺泡面積降低，PS消耗增加 CPAP經過擴張肺泡，降低PS消耗4、減小氣道阻力 CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷 使整個氣道阻力減小新生兒cpap專題知識講座第9頁CPAP作用原理5、降低呼吸做功 CPAP使肺泡擴張，肺內氣體容積增加，降低肺內分流，改進通氣 / 血流比值， 氣體交換效率提升 因而，呼吸運動所需能量降低新生兒cpap專題知識講座第10頁CPAP作用原理6、增加呼吸驅動力 CPAP 可經過刺激 Hering-Breuer 反射和肺牽張 感受器剌激， 穩(wěn)定胸廓支架，預防胸廓塌陷， 提升膈肌呼吸功效， 增加呼吸驅動力，使自主呼吸有規(guī)律新生兒cpap專題知識講座第11頁CPAP作用原

5、理7、胸部震動 水封瓶或氣泡式CPAP所產生氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，到達與高頻通氣相同治療效果新生兒cpap專題知識講座第12頁意 義1、鼻塞法CPAP可防止氣管插管2、降低機械通氣應用3、降低院內感染，降低并發(fā)癥4、提升早產兒存活率5、是新生兒最基礎呼吸管理技術新生兒cpap專題知識講座第13頁三、CPAP方式1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP）提供氣道正壓，在嬰兒胸部產生一個小振蕩，頻率為15-30 HzLee 等認為，與標準CPAP 比較 bubble CPAP 降低呼吸速率和每分通氣量，沒有顯著地提升PCO2新生兒cpap專題知識講座第14頁三、CPAP方式 簡易

6、法水封瓶CPAP 但有三個顯著缺點： （1）壓力調整不準確、不方便，可發(fā)生氣胸 （2）吸入氧濃度太高，不能調整 （3）無加溫濕化功效，氣道干燥新生兒cpap專題知識講座第15頁CPAP方式2、專用CPAP儀 有許多優(yōu)點：（1）壓力和吸入氧濃度可依據(jù)需要準確調整（2）含有加溫濕化功效（3）能顯著提升治療效果（4）對早產兒非常適用新生兒cpap專題知識講座第16頁CPAP方式3、呼吸機CPAP功效 利用呼吸機上CPAP功效 經過鼻塞或氣管插管與患兒連接 但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加 不宜長久使用新生兒cpap專題知識講座第17頁四、CPAP與病人連接1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCP

7、AP） 最常見，鼻導管有直式和彎式 放置于鼻腔內導管長度約0.51.0cm 鼻塞固定方法非常主要 常見嬰兒頭部戴帽用帶子把二者連接起來新生兒cpap專題知識講座第18頁新生兒cpap專題知識講座第19頁新生兒cpap專題知識講座第20頁鼻塞CPAP優(yōu)點（1）輕易安裝，所需設備少（2）防止了氣管內插管引發(fā)并發(fā)癥（3）方便護理和治療（4）當壓力過大時氣體可 從口腔逸出新生兒cpap專題知識講座第21頁鼻塞CPAP缺點（1）可引發(fā)鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出， 影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（

8、5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而造成腹脹，應放置胃管排氣 新生兒cpap專題知識講座第22頁2、鼻咽導管 CPAP把導管經過鼻固定于鼻咽部 頂端在懸雍垂后部鼻咽導管長度是從患兒耳垂到下巴新生兒cpap專題知識講座第23頁鼻咽導管優(yōu)點1、降低患兒鼻部氣道解剖死腔2、降低氣道阻力 , 使患兒呼吸功減小3、鼻咽導管 CPAP 使用安全、操作簡單 雙側鼻咽導管比單側導管好 材料是硅膠, 柔軟、對鼻粘膜刺激較少新生兒cpap專題知識講座第24頁3、氣管插管 CPAP （1）最有效方式, 可把壓力直接送到氣道， 確保氣道內壓力和氧濃度， （2）插管輕易固定，不會漏氣 （3）采

9、取低流量給氧即可，適合用于需要較高 CPAP 壓力患兒 （4） 在 CPAP 無效時能快速改用呼吸機治療新生兒cpap專題知識講座第25頁氣管插管 CPAP缺點（1）是一個侵入性治療方法（2）可引發(fā)呼吸道急性損傷或感染（3）限制患兒呻吟（4）呼出氣流必須經過氣管內導管, 阻力增加, 呼吸功也隨之增加 （5）已被經鼻 CPAP 所代替新生兒cpap專題知識講座第26頁五、適應癥CPAP主要適合用于有自主呼吸，符合以下情況: 1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟2、在Fi020.5 時，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影， 多發(fā)性肺不張、支氣管充

10、氣征、肺水腫、 毛玻璃樣改變和肺膨脹不全新生兒cpap專題知識講座第27頁六、CPAP臨床應用1、治療RDS RDS 患兒肺順應性降低，引發(fā)肺泡萎陷，功效殘氣量、動脈血氧分壓下降 CPAP 作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張, 增加肺功效殘氣量, 改進氧合 新生兒cpap專題知識講座第28頁1、治療NRDS 輕度和中度 RDS 能夠使用nCPAP 普通開始應用氣道壓力為 46cmH20 如病情需要可每次調高12cmH20 普通不超出 8 cmH20新生兒cpap專題知識講座第29頁歐洲推薦方案（）GA 30%，胸片含糊 給PS治療，100mg/kg 新生兒cpap專題知識講座第30頁2、治療早產兒呼

11、吸暫停 CPAP 可顯著降低呼吸暫停發(fā)作次數(shù) 作用機制尚不清楚， 可能與以下幾方面相關 : 降低肋間一膈間神經抑制發(fā)射，維持胸壁穩(wěn)定性 增加功效殘氣量 , 穩(wěn)定動脈血氧含量 增加肺順應性，使肺牽張感受器敏感性及其 對呼吸中樞抑制反射減輕 刺激Hering Bueuer 反射，促進自主呼吸新生兒cpap專題知識講座第31頁3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期防止機械通氣 新生兒濕肺又稱新生兒暫時性呼吸增快，是因為肺內液體積聚和去除延遲或轉運困難引發(fā)自限性呼吸系統(tǒng)疾病，此病發(fā)病率相當高，是早期新生兒呼吸窘迫常見原因之一。新生兒cpap專題知識講座第32頁 新生兒濕肺與肺內液體增加及

12、肺淋巴引流不足相關，為一個暫時性呼吸功效不全。正常胎兒出生前肺泡內含液體約30ml，在正常生產過程中經過狹窄產道，當頭部娩出而胸廓受擠壓時有1/22/3肺泡液被擠出體外。開始呼吸后，空氣進入肺泡，剩下肺泡液即被肺泡壁毛細血管所吸收。如肺泡內及間質內液體多，吸收延遲，或有液體運轉困難，以致出生二十四小時內肺泡存留較多液體而影響氣體交換，出現(xiàn)呼吸困難，再加上轉運功效不全，這是本病發(fā)生主要機理。常多見于剖宮產兒，因其肺泡液未被擠出；亦多見于吸入過多羊水窒息兒。新生兒cpap專題知識講座第33頁新生兒濕肺判別診療 1、新生兒肺透明膜病本病常見于早產兒，多在生后812個小時內出現(xiàn)呼吸急促，呼氣性呻吟，吸

13、氣性三凹征和紫紺。早期臨床及X線表現(xiàn)極似濕肺，但與其不一樣：本病呼吸困難呈進行性加重。經典肺部X線表現(xiàn)為兩肺透光度普遍降低，彌漫性網狀細顆粒影及支氣管充氣征。連續(xù)攝片動態(tài)觀察有利于本病與濕肺判別。 2、羊水吸入綜合征胎兒有宮內窘迫或產時窒息史，在復蘇后即發(fā)生，而新生兒濕肺患兒出生時大都正常，呼吸急促發(fā)生相對較晚。本病胸部X線特點亦與新生兒濕肺不一樣，可資判別。新生兒cpap專題知識講座第34頁4、感染性肺炎有呼吸困難肺炎可使用CPAP新生兒cpap專題知識講座第35頁5、治療肺水腫作用機制 : CPAP 可使肺泡內壓力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡內液體滲出 CPAP 可增加功效殘氣

14、量 , 使肺容積得到 穩(wěn)定, 改進氧合, 消除缺氧、酸中毒對肺小 血管壁損害, 從而降低血管壁通透性, 從而減輕肺水腫新生兒cpap專題知識講座第36頁6、氣管插管拔管后應用經過機械通氣治療一段時間后拔管早產兒依然存在發(fā)展為呼吸衰竭 危險原因存在暫時性自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐步成熟新生兒cpap專題知識講座第37頁氣管插管拔管后應用nCPAP可確保呼吸道通暢、增加功效殘氣量從而降低呼吸暫停在氣管插管拔出很快早產兒nCPAP是治療和預防呼吸衰竭主要伎倆普通 nCPAP 壓力不高于 5cmH20新生兒cpap專題知識講座第38頁7、CPAP+NO治療PPHNCPAP

15、 + iNO治療輕中度PPHN接口問題, NO消耗量比較大新生兒cpap專題知識講座第39頁新生兒cpap專題知識講座第40頁七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已顯著擴張， 如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂危險2、氣胸：應用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或 更不易閉合3、腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內，引發(fā)腹脹 新生兒cpap專題知識講座第41頁禁忌癥4、局部損傷 面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術 或受過外傷； 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其它耳部疾病 新生兒cpap專題知識講座第42頁禁忌癥5、相對禁忌癥 使用 CPAP 時心搏出量降

16、低 休克、循環(huán)血量不足時慎用 顱內壓力 (ICP)2OmmHg要慎用 體重小于 750 克早產兒 新生兒cpap專題知識講座第43頁八、CPAP使用方法1、預調參數(shù) 將最初壓力調到45cmH20 供氣流量應大于通氣量3倍 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3 普通供氣流量為 57L/min， FiO2 與給 CPAP 以前相同 1015 分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情改變新生兒cpap專題知識講座第44頁2、調整方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐步增加壓力 每次以 12cmH20 梯度提升 最高壓力不宜超出 8cmH20 同時可按0.050.10 幅度提升Fi02 也可將壓力保持在 56

17、cmH20不變 僅提升 Fi02，使 Pa02 到達5080mmHg 新生兒cpap專題知識講座第45頁2、調整方法若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣若Pa02連續(xù)穩(wěn)定，應逐步降低Fi02, 每次遞減 0.05 當 Fi02 0.40 時 ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 梯度遞減壓力直至降低到 23 cmH20新生兒cpap專題知識講座第46頁新生兒cpap專題知識講座第47頁新生兒cpap專題知識講座第48頁3、 CPAP撤離當 CPAP 為23cmH20病情穩(wěn)定及血氣保持正常1 小時以 上可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧Fi02 調高 0.

18、050.10, 以維持正常功效殘氣量預防 Pa02 降低然后依據(jù)患兒病情及血氣情況，遲緩降低 Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩新生兒cpap專題知識講座第49頁新生兒cpap專題知識講座第50頁CPAP應用注意事項對 CPAP 管道給予細致管理定時檢驗鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每 2-4 小時進行吸痰嬰兒體位經常改變CPAP 管路每七天一換新生兒cpap專題知識講座第51頁九、CPAP并發(fā)癥及其防治1、氣壓傷 CPAP 相對比機械通氣安全 機械通氣所發(fā)生氣胸是 CPAP 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定危險 CPAP 壓力過高, 可造成肺靜態(tài)順應性下降 壓力到達順應性曲線上升遲緩個別時，潮氣量降低 新生兒cpap專題知識講座第52頁并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷發(fā)生，與 CPAP 壓力直接相關也與患兒基礎疾病病理特點親密相關使用 CPAP 時 , 應動態(tài)監(jiān)測病情改變依據(jù)肺部病變情況及肺順應性改變及時調整 CPAP 壓力 , 預防和降低氣壓傷發(fā)生新生兒c