抗凝藥幻燈專題知識講座

1、抗凝藥幻燈專題知識講座抗凝藥幻燈專題知識講座第1頁凝 血 和 纖 溶 機(jī) 理血液凝固和抗凝因子血小板凝血和止血功效纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶抑制物抗凝藥幻燈專題知識講座第2頁內(nèi)、外凝血系統(tǒng)示意圖內(nèi)源系統(tǒng)外源系統(tǒng)XIIaXIaIXaIIaXaATIII滅活作用II纖維蛋白原(凝血酶)纖維蛋白VIIIaXIIXIIXVIIIVIIIaVIIaTFTENASE凝血酶原酶接觸因子VVaCa2 PL.X抗凝藥幻燈專題知識講座第3頁血管內(nèi)皮受損紅細(xì)胞溶解釋放ADP因子膠原血小板粘附、聚集（一期）Ca2+PF3釋放反應(yīng)ADP、5-HT、PF2、腎上腺素凝血酶血小板聚集（二期）血栓收縮素纖維蛋白原纖維蛋白+血細(xì)胞止

2、血栓激活內(nèi)、外源性系統(tǒng)+血小板止血作用抗凝藥幻燈專題知識講座第4頁血管激活因子組織激活因子纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原、纖維蛋白FDP纖維蛋白溶解系統(tǒng)抗凝藥幻燈專題知識講座第5頁周圍血管疾病藥品治療 抗凝 抗血小板 溶栓 擴(kuò)血管 其它抗凝藥幻燈專題知識講座第6頁抗 凝 血 療 法抗凝血療法使用藥品降低或消除血液凝固性，預(yù)防和治療血栓性疾病。抗凝藥幻燈專題知識講座第7頁適 應(yīng) 證 預(yù)防和治療周圍血管血栓閉塞性疾病 預(yù)防術(shù)中術(shù)后血栓形成 急性肺動脈栓塞、心肌梗塞、腦動脈 血栓形成或栓塞 各種原因引發(fā)DIC抗凝藥幻燈專題知識講座第8頁禁忌證 出血性疾病或有出血傾向者、維生素K、C缺乏者 肝腎功效嚴(yán)重不全

3、或惡病質(zhì)者 潰瘍病出血或肺部咳血者 高血壓腦病或腦溢血者 DIC已過渡到纖溶亢進(jìn)階段抗凝藥幻燈專題知識講座第9頁肝素抗凝血機(jī)理滅活凝血酶抑制活性凝血活酶形成抑制纖維蛋白形成4 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶激活物而 促進(jìn)纖溶活性抗凝藥幻燈專題知識講座第10頁肝素使用方法連續(xù)靜脈肝素化：將肝素100mg溶于注射液50ml，采取輸液泵連續(xù)泵入約4ml/h ,依據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整速度；ACT控制在180-250秒.標(biāo)準(zhǔn)抗凝：肝素1mg/kg，每6小時一次靜脈注射,劑量依據(jù)ACT監(jiān)測調(diào)整。ACT控制在180-250秒. 皮下注射:0.8-1mg/kg體重,每8小時一次;抗凝藥幻燈專題知識講座第11頁副作

4、用及處理出血： 停藥，必要時用魚精蛋白反抗血小板降低：停藥后可恢復(fù)，重度血小板降低可應(yīng) 用魚精蛋白中和，并改用口服抗凝藥：過敏反應(yīng)： 偶見，抗過敏對癥治療； 注意“凝血反跳”和“肝素反跳”現(xiàn)象抗凝藥幻燈專題知識講座第12頁肝素試驗(yàn)室監(jiān)測凝血時間（CT): 正常值8-12秒 延長2-3倍;活化個別凝血時間(APTT)： 延長1.5-2.5倍;激活全血凝固時間(ACT):正常值70-120秒,延長 1.5-2.0倍抗凝藥幻燈專題知識講座第13頁低分子肝素低分子肝素半衰期長抗血栓效果好，抗凝作用弱，出血副作用少，是較有發(fā)展前途抗血栓藥品?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第14頁低分子肝素作用機(jī)理抗凝血酶因子(

5、AT III)，凝血因子Xa(FXa)和凝血酶(Thrombin)相互作用圖解ATIII*ATIII*ATIII*ATIII*fXaIIaATIII+ATIII+AB抗凝藥幻燈專題知識講座第15頁各種低分子肝素低分子肝素商品名抗Xa:抗IIa平均分子量EnoxaparinLovenox2.7:14500ClexaneDalteparinFragmin2.0:15000NadroparinFraxiparine3.2:14500LogiparnTinzaparin1.9:14500ArdeparinNormiflo2.0:16000抗凝藥幻燈專題知識講座第16頁 常見低分子肝素速避凝 0.6ml

6、 皮下注射 1-2次/日低分子肝素鈣注射液（天普） 5000 皮下注射 1-2 次/日 抗凝藥幻燈專題知識講座第17頁口服抗凝藥 分香豆素類和茚二酮類，主要作用是抑制維生素K依賴性凝血因子、等合成。 臨床應(yīng)用適應(yīng)證基礎(chǔ)與肝素相同，主要用于預(yù)防血栓形成。優(yōu)點(diǎn)口服有效，作用時間長，缺點(diǎn)起效慢，不輕易控制?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第18頁常見口服抗凝藥藥名 誘導(dǎo)劑量 維持劑量 作用高峰時間 作用連續(xù)時間 (mg/24h) (mg/24h) (h) (h)華法令 30-50 2.5-25 36-48 4-5 雙香豆素 200-300 25-150 36-72 4-7新抗凝片 16-28 2-10 36-

7、48 1.5-2雙香豆素 900-2400 150-900 18-36 2-3醋酸乙脂抗凝藥幻燈專題知識講座第19頁使用方法和用量 普通主張首次加量，調(diào)整后用維持量 常與肝素重迭使用2-3天后，再單獨(dú)口服維持 藥品量在個體存在很大差異，必須遵照個體化標(biāo)準(zhǔn) 需要進(jìn)行試驗(yàn)監(jiān)測，決定有效維持量(PT維持對照 2-3倍）抗凝藥幻燈專題知識講座第20頁抗血小板療法血小板在血栓形成和動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中起著主要作用，所以抗血小板治療有抗血栓和抗動脈硬化雙重作用。抗凝藥幻燈專題知識講座第21頁血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓栓子形成抗凝藥幻燈專題知識講座第22頁血小板聚集形成血栓 血

8、小板粘附和激活 血流中正常血小板 血小板粘附于損傷內(nèi)皮表面并被激活 血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓抗凝藥幻燈專題知識講座第23頁血小板激活關(guān)鍵介質(zhì)ADP血小板補(bǔ)充纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)其它拮抗劑ADPADP血小板激活血小板聚集纖維蛋白原外源性 ADP內(nèi)源性ADP抗凝藥幻燈專題知識講座第24頁抗血小板藥分類抑制花生四烯酸代謝藥品增加血小板內(nèi)cAMP 含量藥品抑制血小板膜特異激動劑和受體藥品其它抑制血小板聚集藥品磷脂酶抑制劑：阿平環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林TXA2合成酶抑制劑： 苯酸咪唑和TXA2拮抗劑培達(dá) PGE2 潘生丁 噻氯匹定 氯吡格雷抗

9、凝藥幻燈專題知識講座第25頁抗血小板藥品適應(yīng)證缺血性心臟病缺血性腦血管病靜脈血栓形成動脈血栓形成心臟瓣膜病和人工心臟瓣膜周圍血管動脈閉塞性疾病抗凝藥幻燈專題知識講座第26頁腸溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁 能夠抑制血小板功效，0.1-0.4mg/日，與阿司匹林適用效果佳。 但對伴有冠心病患者慎用，此藥品能夠誘發(fā)心肌缺血。低分子右旋糖酐 （500 毫升分子量24萬）,每日一次，21天為一療程。抗凝藥幻燈專題知識講座第27頁西洛他唑(Cilostazol) 是2-(1H)羥基喹啉為骨架一個衍生物，可抑制磷酸二脂酶而到達(dá)抑制血小板聚集作用和(我國商品名培達(dá))擴(kuò)張周圍血管雙重作用,西洛他唑片2

10、00mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,療程為6周?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第28頁 噻氯匹啶 含有較強(qiáng)抗血小板作用，抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。此藥品有降低白細(xì)胞作用。抗凝藥幻燈專題知識講座第29頁抗血小板藥品副作用阿司匹林 大劑量可引發(fā)腹部不適和消化性潰瘍潘生丁 大劑量10%病人可引發(fā)頭疼、頭暈、低血壓噻氯匹啶 胃腸不適，偶有粒細(xì)胞降低、血小板降低抗凝藥幻燈專題知識講座第30頁血小板功效檢測血小板計(jì)數(shù)出血時間血小板粘附試驗(yàn)循環(huán)血小板聚集和測定血小板聚集試驗(yàn)血小板凝血活性測定血小板釋放物質(zhì)測定血小板壽命和周轉(zhuǎn)率抗凝藥幻燈專題知識講座第31頁肢體動脈缺

11、血性藥品治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)是抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓、增加側(cè)枝循環(huán)以及鎮(zhèn)痛治療等。 抗凝藥幻燈專題知識講座第32頁 1.抗凝、祛聚治療:腸溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁能夠抑制血小板功效，0.1-0.4mg/日，與阿司 匹林適用效果佳?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第33頁華法令對血液高凝患者需服用華法令抗凝，依據(jù)凝血酶原時間和活動度（PT+A）調(diào)整其用量，將PT控制在正常對照2-3倍。需定時復(fù)查PT。肝素對急性肢體缺血，血液高凝患者，是首選抗凝方法。皮下注射:0.8-1mg/kg體重,每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素(速避凝), 0.6

12、ml 皮下注射 1-2次/日?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第34頁鹽酸罌粟堿是最有效擴(kuò)張血管藥品。該藥有成癮性， 不能長久應(yīng)用。3060mg口服，或3060mg+ 5 GS100ml，靜滴每日二次。安步樂克(Anplag)含有降低血小板聚集和抑制血管收縮 作用，同時還含有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感 作用。100mg/次口服，3次/日。煙酸100毫克次日，效果不佳，副作用較多。2.擴(kuò)張血管治療:抗凝藥幻燈專題知識講座第35頁 3. 前列腺素類藥品: 前列腺素E1(PGE1): 前列腺素不但有據(jù)有較強(qiáng)擴(kuò)張血管作用，還可抑制血小板聚集和釋放。應(yīng)用時刺激性較大，可造成靜脈炎，停藥即可緩解。100-20

13、0ug靜點(diǎn)，1-2次/日,每日不超出400ug。凱時(Alprostadil,前列地爾): 為脂溶性前列腺素，肺滅活少，控制釋放，靶向作用較強(qiáng)。10ug + 5%GS(或NS)100或250ml靜點(diǎn)，1-2次/日?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第36頁 4.溶栓治療對動脈硬化閉塞癥急性動脈血栓形成者，藥品溶栓是有效治療伎倆。溶栓療法需早期應(yīng)用，同時輔以擴(kuò)張血管和抗凝治療方可取得滿意療效。 尿激酶(Urokinase UK)，天普尿激酶50萬單位或75萬單位，1次/日， 入 低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，7-10天。 鏈激酶:(Streptokinase SK)療效欠佳，副作用大?，F(xiàn)有基因重組鏈激酶較為

14、安全,而且效價高，但出血副作用較多，而且費(fèi)用較高。 人體重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,艾通立,Actilyse)，可激活纖溶酶原，有較強(qiáng)溶栓作用。10mg于10分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，90mg于2小時內(nèi)靜點(diǎn)完成。靜脈應(yīng)用1-2次即可?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第37頁5. 降纖酶類藥品精制蝮蛇抗栓酶-3號(SVATE-3): 其主要成份含精氨酸酯酶和激肽釋放酶等。有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴(kuò)張小血管,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立等作用。蘄蛇酶: 從蘄蛇毒分離、純化而成，為新一代凝血酶樣酶。0.75單位溶于250或500ml生理鹽水中，每日一次，天為一療程，依據(jù)病情能夠重復(fù)一個療程。胰激肽釋放酶

15、(TPK) 同SVATE-3作用相同，112u/次，口服3次/日。抗凝藥幻燈專題知識講座第38頁7. 基因治療 基因治療目標(biāo)在于顯著促進(jìn)血管新生和側(cè)枝循環(huán)建立。還含有擴(kuò)張血管、 增加纖溶酶活性和預(yù)防血栓形成以及血管再狹窄作用?；蛑委熌繕?biāo)基因包含血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor VEGF)、血管調(diào)理素（angiotropin）和肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor HGF）又稱離散因子（scatter factor）。基因?qū)肼窂桨軆?nèi)水凝膠球囊法和肌肉直接注射法或縫線法。試驗(yàn)室發(fā)覺有促進(jìn)血管新生和側(cè)枝循環(huán)建

16、立效果。但臨床應(yīng)用尚需要時間。 抗凝藥幻燈專題知識講座第39頁8.其它 愛維治: 能提升與器官無關(guān)細(xì)胞能量代謝率，可促進(jìn)與能量相關(guān)功效性代謝和保留性代謝，從而促使供血增加。10-30ml + 5%GS 250ml，靜脈點(diǎn)滴，2次/日。FDP(二磷酸果糖): 為能量合劑，5g靜點(diǎn)，2次/日 抗凝藥幻燈專題知識講座第40頁經(jīng) 驗(yàn) 用 藥 抗凝藥幻燈專題知識講座第41頁 西洛他唑(我國商品名培達(dá)) 培達(dá)經(jīng)過抑制血小板及血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)PDE活性,升高cAMP濃度,從而抑制血小板聚集，并產(chǎn)生擴(kuò)血管作用.同時可抑制平滑肌增殖、降低血清甘油三脂.含有優(yōu)越抗血栓效果；可增加下肢血流量，改進(jìn)周圍血液循環(huán)動態(tài)；

17、改進(jìn)慢性動脈閉塞癥引發(fā)潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第42頁我國5家醫(yī)院曾對西洛他唑和其它同類藥品采取隨機(jī)、雙盲法進(jìn)行治療肢體動脈缺血性疾病臨床療效觀察，研究表明西洛他唑能有效緩解病人肢體缺血癥狀，與噻氯匹定比較在緩解疼痛和提升患肢血壓指數(shù)方面優(yōu)于后者。未觀察到本藥嚴(yán)重毒副作用，提醒其為一個安全、有效治療慢性動脈缺血新藥。用量：培達(dá)一天2次(1次100mg)即可取得較滿意臨床效果。我國有報道培達(dá)在下肢DVT輔助治療中可促進(jìn)中小靜脈擴(kuò)張，改進(jìn)靜脈側(cè)枝循環(huán)。 抗凝藥幻燈專題知識講座第43頁SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，改進(jìn)微

18、循環(huán)，同時有神經(jīng)營養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對形成時間較長血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(SVATE-3)沖擊治療抗凝藥幻燈專題知識講座第44頁據(jù)此原理，咱們用大劑量 SVATE-3溶解小動靜脈內(nèi)較陳舊血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用于抗凝藥品預(yù)防肢體動脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢患者。治療方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 內(nèi)靜脈點(diǎn)滴每日 一次，3周為一療程。抗凝藥幻燈專題知識講座第45頁治療前后用臨床癥狀體征及血管 Doppler檢驗(yàn)結(jié)果判斷療效，同時監(jiān)測血液流

19、變學(xué)，肝腎功效等血液化驗(yàn)指標(biāo)。用前兩年肝素或尿激酶等藥品治療相同條件病例療效作對照?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第46頁治療結(jié)果:本組8例急性重癥肢體缺血患者經(jīng)大劑量SVATE-3沖擊治療后患肢全部存活，Doppler測患肢血壓由治療前平均 17.9mmHg升高到79.9mmHg， 大劑量使用該藥品時無顯著毒副作用。對照組截肢率為63.6%，死亡率為9.1%。所以大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3沖擊治療慢性重癥缺血肢體，療效顯著，有效地挽救了肢體。是一個有效內(nèi)科治療方法。但此藥品已經(jīng)停產(chǎn)，對其第四代藥品應(yīng)用咱們尚無經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者報道蘄蛇酶用于缺血肢體治療，取得滿意療效，但咱們尚無大宗病例經(jīng)驗(yàn)?？鼓幓脽魧ｎ}知識講座第47頁 速避凝皮下注射