高危胸痛的識別_第1頁
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文檔簡介

1、高危胸痛的識別高危胸痛的識別第1頁胸痛分類和病因分 類病 因致命性胸痛心源性急性冠狀動脈綜合征,主動脈夾層,心臟壓塞,心臟擠壓傷(沖擊傷)非心源性急性肺栓塞,張力性氣胸非致命性胸痛心源性穩(wěn)定性心絞痛,急性心包炎,心肌炎,肥厚型梗阻性心肌病,應(yīng)激性心肌病,主動脈瓣疾病,二尖瓣脫垂等非心源性胸壁疾病肋軟骨炎,肋間神經(jīng)炎,帶狀皰疹,急性皮炎,皮下蜂窩組織炎,肌炎,肋骨骨折,血液系統(tǒng)疾病所致骨痛(急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤)等呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈高壓,胸膜炎,自發(fā)性氣胸,肺炎,急性氣管-支氣管炎,胸膜腫瘤,肺癌等縱膈疾病縱膈膿腫,縱膈腫瘤,縱膈氣腫等消化系統(tǒng)疾病胃食管反流?。ò戳餍允彻苎祝彻墀d攣,

2、食管裂孔疝,食管癌,急性胰腺炎,膽囊炎,消化性潰瘍和穿孔等心理精神原性抑郁癥,焦慮癥,驚慌障礙等其它過分通氣綜合征,痛風(fēng),頸椎病等高危胸痛的識別第2頁急性胸痛疾病危險性分層中 國 胸 痛 中 心高危性胸痛:凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常,均屬高危狀態(tài) -高危心源性胸痛 -高危非心源性胸痛低危性胸痛高危胸痛的識別第3頁 胸痛臨床癥狀與危險性評定生命體征異常:神志含糊和(或)意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷、低血壓(血壓90/60mmHg)呼吸急促或困難低氧血癥(SpO290%)對生命體征穩(wěn)定胸痛患者,詳細病史問詢是病因診療基石。高危緊急處理明確病因?qū)τ跓o上述高危臨床特征胸痛患者

3、,需警覺可能潛在危險性高危胸痛的識別第4頁急性胸痛疾病急性冠脈綜合征: 包含急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和猝死 表現(xiàn):胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗 診療:心電圖、心肌損傷標志物 治療:STEMI急診介入高危胸痛的識別第5頁急性胸痛疾病主動脈夾層:主動脈內(nèi)血液經(jīng)過動脈內(nèi)膜破口進入主 動脈壁中層,將動脈壁撕裂,形成夾層血腫 表現(xiàn):突發(fā)胸骨后、背部猛烈撕裂樣疼痛, 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致 診療:超聲、主動脈CTA 治療:鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓,盡早行外科手術(shù)治療高危胸痛的識別第6頁急性胸痛疾病急性肺栓塞:常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓 表現(xiàn)

4、:經(jīng)典肺栓塞三聯(lián)征-呼吸困難、胸痛、咯血 診療:D二聚體檢測、肺動脈CTA 治療:在癥狀發(fā)作48h內(nèi)進行溶栓獲益最大高危胸痛的識別第7頁急性胸痛疾病張力性氣胸:常有咳嗽、猛烈運動等誘因 表現(xiàn):突發(fā)猛烈胸痛及呼吸困難, 可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀 診療:聽診、胸片能夠確診。 治療:中-大量氣胸馬上胸腔穿刺或閉式引流高危胸痛的識別第8頁對于胸痛患者時間就是生命,怎樣縮短救治時間,搶救患者生命?成立胸痛中心高危胸痛的識別第9頁胸痛緊急處理生命體征異常10min內(nèi)完成首份心電圖,進行心肌損傷標志物、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、D-二聚體檢測正常經(jīng)典缺血樣心電圖改變非缺血樣心電圖改變或正常心電圖

5、心電圖ST段抬高和(或)心肌損傷標志物異常是擬診STEMI否擬診NSTE-ACS否專科處理是胸痛不緩解每5-10min復(fù)查心電圖;每4-6h復(fù)查心肌損傷標志物心肌損傷標志物異常??铺幚砗Y查主動脈夾層、急性肺栓塞正常低度可疑急診留觀或門診隨診篩查非致命性胸痛中、高度可疑影像學(xué)檢驗(超聲心動圖、CT血管顯像等)確診主動脈夾層或肺栓塞是??铺幚矸裥赝磁R床評定與診療流程STEMI:ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征高危胸痛的識別第10頁急性冠脈綜合征(ACS):是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋(不穩(wěn)定),伴伴隨血小板聚集、血栓形成,引發(fā)冠狀動脈不完全或完全性

6、阻塞。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。急性冠脈綜合征早期癥狀識別高危胸痛的識別第11頁病理生理泡沫細胞脂質(zhì)條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損害Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.急性ST段抬高性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死高危胸痛的識別第12頁依據(jù)癥狀、ECG和心肌標志物判別ACS類型ACS非ST段抬高陰性UA陽性NSTEMIST段抬高陰性或陽性STEMI癥狀ECG心肌標志物診斷陸再英, 等. 內(nèi)科學(xué)(第7版).人民衛(wèi)生出版社. 267-302.ACS早期癥狀識

7、別高危胸痛的識別第13頁 ACS經(jīng)典臨床癥狀識別ACS標志是心肌缺血性疼痛部位:胸骨后、左側(cè)胸部;放射至頸、左側(cè)肩或臂、手尺側(cè)連續(xù)時間:不穩(wěn)定性心絞痛(UA)通常20分鐘;心梗最少30分鐘或更長性質(zhì):壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解原因:個別UA休息或硝酸甘油可緩解,心梗患者常無效誘因:運動、嚴寒、情緒應(yīng)激等造成心臟需氧量增加情況;但在ACS經(jīng)常不一定有特殊誘因Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 伴隨癥狀:呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸高危胸痛的識別第14頁ACS不經(jīng)典臨床表現(xiàn)Throux P. Acute

8、Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 不常見部位:嚴重缺血性胸痛可能會包括右側(cè)胸部和右臂,不過單獨累及這些部位疼痛極少見。其它以下頜、上腹部、背部可單獨或同時被累及不經(jīng)典胸痛:女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表現(xiàn),這類患者需注意“心絞痛等同癥狀”心絞痛等同癥狀:也由心肌缺血引發(fā),包含虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等不經(jīng)典心絞痛或非心絞痛樣胸痛高危胸痛的識別第15頁ACS體格檢驗ACS患者體檢差異很大,取決于缺血程度、部位和個體差異注意生命體征:尤其要評定有沒有急性心力衰竭、心源性休克表現(xiàn)心臟檢驗:心律:突然出現(xiàn)室性期前收縮反

9、應(yīng)左室節(jié)段性運動障礙雜音:心尖區(qū)全收縮期雜音反應(yīng)二尖瓣結(jié)構(gòu)移位Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. Circulation. ;130(25):e344-426.高危胸痛的識別第16頁對于STEMI患者初步識別全部胸部不適患者(類似心絞痛)或有STEMI其它癥狀患者在抵達急診科后必須做12導(dǎo)聯(lián)ECG,并快速通知醫(yī)師。假如初始心電圖不能診療STEMI,患者仍有癥狀,而且臨床上高度懷凝為STEMI時,應(yīng)每隔5-10分鐘做一次心電圖(采取12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測ST段改變方便監(jiān)測到進展中ST段抬高)。對于下壁STEMI患者,應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖方便發(fā)覺右心室心肌梗死。高危胸痛的識別第17頁NSTE-ACS心電圖(ECG)表現(xiàn)NST-ACS經(jīng)常伴有ST段壓低(0.5mm)或者T波倒置姚崇華, 主編. 常見慢性病小區(qū)綜合防治管理手冊 冠心病管理分冊. 人民衛(wèi)生出版社. 5-13.Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition

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