臨床藥師門診工作模式

1、臨床藥師門診工作模式探討北京大學第一醫(yī)院藥劑科第1頁門診服務模式由數(shù)量向質量轉變?yōu)楹我⑺帋熼T診北京地域門診統(tǒng)計包含以下醫(yī)院：北醫(yī)三院朝陽醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院北大醫(yī)院宣武醫(yī)院安貞醫(yī)院人民醫(yī)院中日友好醫(yī)院情誼醫(yī)院同仁醫(yī)院北京醫(yī)院積水潭醫(yī)院天壇醫(yī)院第2頁醫(yī)療團體對藥師需求為何要建立藥師門診第3頁開設有藥師參加?？崎T診勢在必行已開展有藥師參加?？崎T診專業(yè)少中國當前?？扑帋熼T診概況已開展有藥師參加?？崎T診醫(yī)院數(shù)量少、時間短各專業(yè)各醫(yī)院無可參考?？扑帋熼T診規(guī)范第4頁服務模式各具特色，但詳細內容不夠全方面有一定數(shù)量有資質藥師，但經驗參差不齊、服務質量不一中國?？扑帋熼T診所存在問題臨床藥師藥學專長和作用沒有得到充

2、分發(fā)揮資質和收費問題函待處理第5頁美國門診藥學實踐發(fā)展啟示1952年APhA規(guī)范禁止藥師與患者談論治療效果及處方組成，1969年廢除1960s-1970s ：分散于獨立小區(qū)藥店，藥師照方發(fā)藥1970s-1980s 萌芽階段：1972年印第安人健康服務部（IHS）開展藥店從業(yè)人員培訓項目：藥師在慢性病管理方面為患者提供服務。1974年愛荷華家庭醫(yī)療診所藥師發(fā)表首篇報道1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care概念第6頁美國門診藥學實踐發(fā)展啟示1990年綜合預算調整法案：藥師要問詢患者他們是否想要和藥師討論他們新處方1990s-s在慢病管理和疾病預防中，門診藥師

3、成為醫(yī)療團體中主要組員美國退伍軍人事務部（VA）公布指南，專業(yè)臨床藥師在門診為患者提供抗凝或其它慢病治療服務。1995年起VA內允許專業(yè)臨床藥師獨立處方權藥師執(zhí)業(yè)不局限于有醫(yī)生場所，1996年Asheville項目由保險企業(yè)和藥師組成，為糖尿病患者及其它慢病患者提供服務1994年華盛頓州允許藥師接種疫苗，截至全部州經過1999年ASHP發(fā)表“藥師在初級醫(yī)療中作用申明”，提升藥師在合作藥品治療管理（CDTM）作用第7頁美國門診藥學實踐發(fā)展啟示以后，門診工作范圍包含但不局限于：多疾病不一樣階段下綜合藥品管理、MTM、藥品咨詢等，內容和范圍不停深入取得非藥師組織支持：年，American Colle

4、ge of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine發(fā)表申明支持醫(yī)生-藥師合作。20疾病控制預防中心公布與藥師合作預防和控制慢性疾病項目指南20BPS進行首次BCACP 考試（Board Certified Ambulatory Care Pharmacist) 第8頁 任職資格 參加臨床治療過程：評定、評價、制訂、實施 統(tǒng)計文件 協(xié)作方式和權限 專業(yè)發(fā)展和能力維持 專業(yè)化和職業(yè)道德 科研和學術活動 其它責任藥師價值實現(xiàn)路徑-美國ACCP 第9頁美國藥師參加門診工作情況Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelh

5、off DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-. Am J Health Syst Pharm. Jul 1;72(13):1119-37. 門診或初級醫(yī)療診所抗凝腫瘤藥品治療管理服務糖尿病家庭醫(yī)療心臟病與高血壓血脂控制AIDS疼痛管理第10頁有藥師參加門診中，33.5%醫(yī)院對藥師提供MTM服務收費付費方式：57.3%含在醫(yī)生服務中；37.6%為設施費或門診支付分類計費代碼；27.2%患者自己支付；21.9%個人第三方保險支付； 15.3

6、%為簽署Medicare Part DMTM服務；14.0%為醫(yī)療補助計劃（ Medicaid）；7.9%總體支付項目（ e.g., capitation, care coordination）；6.5%基于績效美國藥師參加門診收費情況Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-. Am J Health Syst Pharm. Jul 1;72(13):1119-

7、37. 第11頁國外專科藥師門診啟示規(guī)范化臨床藥師服務系統(tǒng)管理、專員負責，發(fā)揮臨床藥師藥學專長建立醫(yī)、藥、護和患之間親密而責任明晰團結協(xié)作關系第12頁當前我院開展門診形式專業(yè)/專業(yè)隨訪門診 全復診預約門診簡易門診（開藥門診） 老年內科與藥劑科聯(lián)合建立減藥門診（籌備中）特需門診 藥師參加兒腎特需門診、腎移植特需門診多學科疑難病會診多學科聯(lián)合門診(MDT門診、一體化門診、一日門診)藥師參加其中五種形式第13頁藥師門診創(chuàng)建時間2012.12腎病一體化門診2013.3更年期一日門診2013.4哮喘、COPD藥師指導門診2013.10房顫隨訪門診2014.5心衰隨訪門診2015.10疼痛醫(yī)師-藥師聯(lián)合門

8、診2015.11淋巴瘤多學科聯(lián)合門診2015.11漿細胞瘤多學科聯(lián)合門診2015.11支架隨訪門診2015.12抗感染醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診第14頁藥師門診工作量工作內容腎病一體化門診（一體化門診）周四下午用藥咨詢哮喘、COPD藥師指導門診（一體化門診）周三、五早晨5-15例/月吸入劑使用指導，健康宣傳教育房顫隨訪門診（隨訪門診）周一、二、四早晨200-250例/月用藥教育、劑量調整心衰隨訪門診（隨訪門診）周三早晨90-100例/月依從性評定、用藥教育、用藥咨詢支架隨訪門診（隨訪門診）周一下午150-170例/月，血小板功效測定3-7例/月用藥咨詢，抗血小板藥品藥效評定淋巴瘤多學科聯(lián)合門診（MDT

9、門診）周一下午1-2例/月治療方案、用藥咨詢漿細胞瘤多學科聯(lián)合門診（MDT門診）周三下午1例/月治療方案、用藥咨詢更年期一日門診（一日門診）周三全天15-30例/月用藥教育、用藥咨詢疼痛醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其它形式）周二、三早晨3-5例/月用藥咨詢抗感染醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診（其它形式）周四早晨15-35例/月用藥指導、用藥咨詢、劑量調整藥師門診工作形式及內容第15頁藥師門診服務患者數(shù)量第16頁藥師參加門診疑難病會診11月院內發(fā)文門診疑難病會診制度形式：隨機、按需開展，各科室教授同時接診患者，會診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點：病種不限；少見病、疑難病；原發(fā)病常伴有合并癥、并發(fā)癥掛號方式：某

10、科室副高及以上醫(yī)師依據(jù)患者病情提出申請，門診部組織其它科室教授參加年1月，藥劑科開始參加，100元/學科第17頁藥師參加門診疑難病會診11月 - 年7月門診疑難病會診運行72例，其中藥師參加2例病例一：糖尿病腎病患者妊娠期安全用藥問題，會診教授：婦產科醫(yī)師、內分泌醫(yī)師、腎內科醫(yī)師和臨床藥師病例二：妊娠期婦環(huán)女使用環(huán)孢素劑量調整問題，會診教授：腎內科醫(yī)師、產科醫(yī)師和臨床藥師第18頁藥師參加MDT門診MDT（ Multidisciplinary teamwork ）門診形式：在固定時間、固定診室，固定教授團體同時接診患者，就診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點：針對某病種，討論制訂最優(yōu)診治方案掛

11、號方式：初診科室推薦患者就診，或患者自主預約掛號收費：藥師100元/學科第19頁藥師參加MDT門診專業(yè)方向參加科室掛號費（元/例）地點時間數(shù)量（例/月）備注淋巴瘤血液內科、病理科、普通外科、放射治療科、醫(yī)學影像科、核醫(yī)學科、超聲診療中心、藥劑科800特需會診中心周一下午1-2血液科牽頭漿細胞瘤血液內科、腎臟內科、骨科、藥劑科、電鏡室、影像科800特需會診中心周三下午1血液科牽頭糖尿病足整形燒傷外科、內分泌內科、介入血管外科500整形燒傷外科診區(qū)周一早晨整形燒傷科牽頭眩暈耳鼻咽喉-頭頸外科、神經內科300耳鼻咽喉-頭頸外科診區(qū)七診室周一下午耳鼻喉科牽頭風濕免疫-影像聯(lián)合門診風濕免疫科、醫(yī)學影像科

12、300醫(yī)學影像科會診室周四下午風濕免疫科牽頭肺部腫瘤診治呼吸內科、胸外科、醫(yī)學影像科、病理科、放射治療科 800開診準備中周三下午15點呼吸科牽頭肝門膽管癌普通外科、醫(yī)學影像科、介入血管外科500開診準備中周二下午普外科牽頭籌備中MDT門診：肺間質病、小兒神經肌肉病、小兒腎臟聯(lián)合門診第20頁MDT門診出診現(xiàn)場第21頁全國首家，創(chuàng)建于7月，藥師于年3月加入一日門診更年期一日綜合管理門診采取多學科合作團體式醫(yī)療模式，依據(jù)更年期女性生理特點，進行全身系統(tǒng)性檢驗，全方面客觀評價更年期情況，為更年期女性提供多系統(tǒng)、多學科全方面和個體化診療方案。第22頁更年期綜合管理門診一日流程向患者介紹流程和表格填寫要

13、求，測生命體征藥物咨詢、營養(yǎng)咨詢（同時進行）宣教（藥學、營養(yǎng)、護理順序進行）健康膳食餐、休息、填表測餐后2小時血糖醫(yī)師制定方案，多學科協(xié)同服務第23頁更年期一日綜合管理門診第24頁網絡遠程管理平臺第25頁更年期門診工作指南（規(guī)范）第26頁一體化門診呼吸內科COPD門診COPD 是以氣流受限不可逆為主要特征慢性呼吸道疾病, 其發(fā)病率之高, 危害之大, 給患者和社會造成了沉重經濟負擔和社會負擔在我國, COPD 所造成疾病負擔遠遠大于西方發(fā)達國家, 這主要與COPD 危險原因控制情況及我國衛(wèi)生經濟負擔分布不均、COPD 防控辦法不到位相關然而慢病管理, 尤其是COPD慢病管理, 在中國才剛才起步,

14、 尚處于探索階段第27頁呼吸門診藥學服務內容審核處方講解藥品治療方案吸入裝置使用方法指導患者教育 呼吸內科門診對COPD本質認識COPD治療藥品相關知識日常生活注意事項COPD日常監(jiān)測第28頁呼吸門診流程第29頁哮喘和COPD門診工作指南（規(guī)范）第30頁隨訪門診多學科合作抗凝/房顫門診第31頁臨床藥師房顫門診工作職責臨床藥師提供患者教育，發(fā)放抗凝宣傳材料關注患者新發(fā)情況，調整劑量建議特殊疾病患者的藥物相互作用建議藥物基因組學檢測，建議劑量建立患者資料數(shù)據(jù)庫，收集不良反應第32頁抗凝門診工作指南（規(guī)范）第33頁抗凝門診流程第34頁手冊樣本第35頁患者教育手冊第36頁房顫患者門診隨訪內容首次隨訪患

15、者搜集出院診療證實書中信息問詢患者出院以來病情進展及用藥情況進展查看試驗室檢驗化驗單及臨床檢驗結果華法林劑量調整或維持合并用藥劑量調整或維持約定下一次隨訪日期，開具下一次隨訪需要檢驗及化驗單非首次隨訪患者問詢患者上次隨訪后病情進展和用藥情況進展查看上次隨訪開具化驗單及臨床檢驗結果華法林劑量調整或維持，或停藥合并用藥劑量調整或維持約定下一次隨訪日期，開具笑一次隨訪需要檢驗及化驗單第37頁藥師參加簡易門診（籌備中）與老年內科聯(lián)合建立減藥門診 特點合并疾病種類多聯(lián)適用藥種類多 亮點：老年醫(yī)學與臨床藥學結合 重點多重用藥獲益與風險評價 老年患者藥動學與藥效學改變 基于基因多態(tài)性個體化用藥第38頁服務效

16、果評定臨床結局（治療效果、安全性）人文結局（患者滿意度、醫(yī)護滿意度）經濟結局（治療費用）第39頁服務效果評定專業(yè)發(fā)表文章體系建設周穎,謝曉慧,路敏,王天晟,梁雁,田碩涵,楊婷,崔一民,史錄文,李喜西. 北京大學第一醫(yī)院慢病藥學管理體系建設初探J. 中國醫(yī)院. (10)更年期楊婷,路敏,周穎,崔一民. 藥師干預2型糖尿病管理系統(tǒng)評價J. 中國藥房. (46)路敏,崔一民,白文佩. 慢病管理藥學服務模式探討J. 中國新藥雜志. (02)路敏,周穎,程小俠,胡哲文,王寶京,蘇世萍,崔一民,白文佩. 女性更年期患者用藥特征與藥學管理J. 中國藥房. (10)路敏,周穎,金鴻雁,胡哲文,王寶京,杜穎,劉

17、詩芳,林秀峰,崔一民. 更年期門診團體協(xié)作服務藥學實踐. 臨床藥品治療雜志.抗凝都麗萍,梅丹,向倩,周穎,崔一民. 反抗凝患者規(guī)范化藥學監(jiān)護模式探討J. 中國臨床藥理學雜志. (03)王梓凝,向倩,周穎,崔一民. 抗凝專業(yè)臨床藥師工作模式及臨床實踐J. 臨床藥品治療雜志. (02)蔣捷,謝秋芬,向倩,王梓凝,霍東波,曹利佳,周雙,周穎,崔一民. 藥師干預對華法林抗凝患者治療認知度影響研究J. 中國臨床藥理學雜志. (13)謝秋芬,向倩,王梓凝,胡琨,周雙,陳舒晴,何云霞,周穎,趙俠,崔一民. 我院抗凝藥師主導基因個體化治療等584例會診病歷回顧性分析. 中國臨床藥理學雜志. ZHOU Shua

18、ng，SHENG Xiao-yan，XIANG Qian，WANG Zi-ning，ZHOU Ying，CUI Yi-min. Comparing the effectiveness of pharmacist-managed warfarin anticoagulation with other models: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, （已接收）抗感染/呼吸馬凌悅,田碩涵,周穎,郝立志,孫劉陽,任小賀,宮淑艷,王天晟,謝曉慧,崔一民,闕呈立. 藥師指導患者使用吸入劑裝置效果分析J. 中國新藥雜志. (03)謝曉慧,田碩涵,王天晟,周穎,馬凌悅,王小川,史錄文,崔一民. 北京大學第一醫(yī)院門診哮喘藥學服務經驗和啟示J. 藥品評價. (04)李靜姿,田碩涵,馬凌悅,周穎,崔一民. 哮喘及COPD藥師工作模式及實踐. 藥品治療學雜志.Zhou Y, Ma LY, Zhao X, Tia