醫(yī)務人員崗前培訓 (2)講稿

1、關于醫(yī)務人員崗前培訓 (2)第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄病歷概念、作用及意義一病歷書寫原則、權限及時限二精神科病歷書寫要求三精神科病歷考評要求四第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷概念、作用及意義一第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年3月1日起施行 曲靖市第三人民醫(yī)院病歷質量考評方法第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病歷的概念醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的切片文字符號圖表影像門急診病歷住院病歷第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）病歷的作用及意義病人醫(yī)護人員醫(yī)療教學科研醫(yī)院管理法律

2、證據醫(yī)療保險記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療、轉歸全過程記錄對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄錄反應醫(yī)護人員醫(yī)療水平、服務質量、醫(yī)療費用、醫(yī)療活動等記錄是提高醫(yī)學理論水平的尋求最佳的診斷和治療方案記錄一份完整規(guī)范的病歷是臨床教學中極具生動的教材記錄是醫(yī)務人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據記錄解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任等事項不可缺少的法律依據記錄醫(yī)院、基本醫(yī)療保險、計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問診查體輔助檢查診斷治療護理醫(yī)務人員獲得有關資料整理分析歸納醫(yī)療活動記錄的行為（三）病歷書寫的概念第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月病歷書寫原則、權限及時限二第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月客觀真實準確及時完整規(guī)范（四）病歷書寫原則第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）病歷書寫權限 試用期醫(yī)生無處方權，在臨床帶教醫(yī)師現場帶教下開展工作;試用期醫(yī)生書寫的病歷、醫(yī)囑、處方及開出的輔助檢查等必須經臨床帶教醫(yī)師審核簽名后方有效。 試用期醫(yī)師不能單獨進行醫(yī)患溝通、搶救及知情告知等，且無記錄及簽字資格。 不可書寫首次病程記錄。 第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月轉入后24小時內轉入記錄接班記錄接班后24小時內病情穩(wěn)定的患者 病?；颊?病重患者 每天至少一次 至少2天一次 至少3天記錄

4、一次 日常病程 主治醫(yī)師首次查房記錄 入院48小時內 （副）主任醫(yī)師查房入院72小時內8小時內 首次病程 （六）病歷書寫時限要求第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡后24小時內死亡記錄出院記錄階段小結 MECT治療前討論記錄6小時內 至少7天一次 上級醫(yī)師日常查房 搶救記錄 常規(guī)會診急會診48小時內10分鐘內會診記錄治療后記錄每月記錄一次出院后24小時內第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情變化隨時記錄我院精神科病程記錄時限特級護理每天記錄一次級護理每3天記錄一次級護理每5天記錄一次級護理每7天記錄一次第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月精神科病歷書寫

5、要求三第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月家族史個人月經史既往史現病史主訴一般情況記錄病史提供者的姓名、關系、病史了解程度父母兩第三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其它精神疾病患者重點詢問重大生活事件、濫用藥物、精神刺激因素重點詢問高熱、抽搐、精神活性物質依賴史等疾病的主要癥狀、病程及復發(fā)，不超過25個字發(fā)病時間、原因、誘因、重點詢問患者有無沖動、傷人、毀物、拒食、自傷自殺等病史家屬提供病史，結合醫(yī)生重點詢問（一）病史采集第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 現病史 1.現病史：按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發(fā)生、發(fā)展的臨床表現。 （1）具體的發(fā)病時間：急性起

6、病者容易確定，慢性起病者或病程較長者不容易確定，應追問家屬或陪同人員“發(fā)病時間”、以前情況。 （2）發(fā)病的原因和誘因（包括心因和軀體因素）：如：有精神刺激因素，應說明其性質和持續(xù)時間。 （3）起病形式及早期癥狀 第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 現病史 （4）根據病程的長短，按照時間的先后順序，逐年逐月逐日地描述發(fā)病后的主要表現和演變情況。 （5）應重點詢問發(fā)病后病人有無特殊的行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況。以便采取相應的措施。 （6）病后是否就醫(yī)，應記錄診斷和治療的詳細情況 （7）應記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。 第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于20

7、22年6月 （二）體格檢查 按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。如無陽性體征，記錄可從簡。第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）精神檢查按病歷書寫基本規(guī)范中的書寫要求規(guī)范書寫。精神檢查就是醫(yī)生通過和患者接觸，通過“望”“聞”“問”來對患者的癥狀進行評估判斷。精神檢查的前提是醫(yī)生對于精神癥狀學有良好的基礎，關注患者的“知”“情”“思”“憶”“行”等方面的異常。第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月自知力一般表現意識感知思維記憶智能情感意志行為外貌、衣著、舉止、對周圍環(huán)境的接觸周圍、自我定向感覺、知覺、感知綜合意志活動：增加/減退有無奇特行為和動作智能：直接詢問患者詢

8、問患者的主觀體驗和觀察患者的客觀表現有無自知力或部分自知力有無何種妄想主動、被動注意力即刻、遠、近記憶力精神檢查（三）精神檢查第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查實驗室檢查影像學檢查物理檢查心理檢查量表評定（四）輔助檢查第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （五）記錄要求記錄要求護理級別飲食情況量表測評心理治療藥物醫(yī)囑輔助檢查其它治療MECT睡眠監(jiān)測每開具一項醫(yī)囑均應在病程中體現開具時間、理由、治療效果等第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月精神科病歷考評要求四第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）住院病歷考評要求考評標準：共涵

9、蓋15項內容，總分100分，按標準嚴格考核評分?？荚u標準特殊診療輔助檢查病程記錄知情同意量表病案首頁及附頁出院（死亡）記錄入院記錄首次病程記錄第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）住院病歷丙級病歷標準 1血型書寫錯誤 2缺入院記錄 3由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄（缺入院記錄） 4入院記錄未在24小時內完成 5首次病程記錄未在8小時內完成 6首次病程記錄缺鑒別診斷、診斷依據和診療計劃之一者 7入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）住院病歷丙級病歷標準 8接班醫(yī)師未在24小時內完成接班記錄 9轉入科室醫(yī)師未在24小時內完成轉入記錄 10對危重患者未按要求記錄（報病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄） 11對診斷疑難疾病，缺副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 12特殊檢查、特殊治療同意書無患者、家屬和醫(yī)師簽字 13無麻醉同意書或無患者、家屬及醫(yī)師簽字 14無麻醉記錄第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）住院病歷丙級病歷標準 15無死亡搶救記錄 16搶救記錄未在搶救后6小時內完成 17未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見或簽字 18缺出院（死亡）記錄、無死亡討論