口腔病歷書寫

1、口腔病歷書寫口腔病歷書寫第1頁書寫病歷意義和作用書寫病歷基礎(chǔ)要求書寫病歷標準模式相關(guān)醫(yī)療文件書寫要求口腔病歷書寫第2頁書寫病歷意義和作用法律法規(guī)要求確保治療連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療資料積累醫(yī)療辦法和效果（糾紛）證據(jù)口腔病歷書寫第3頁一、法律法規(guī)要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 “第二十三條：按照要求及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符醫(yī)學(xué)證實文件?！贬t(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求、醫(yī)師外出會診管理暫行要求處方管理方法口腔病歷書寫第4頁書寫病歷基礎(chǔ)要求依據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā) 190號文件病歷是

2、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷?？谇徊v書寫第5頁書寫病歷基礎(chǔ)要求病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。書寫病歷應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整?？谇徊v書寫第6頁書寫病歷基礎(chǔ)要求住院書寫病歷應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書寫病歷后，除本人署名，還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后署名?？谇徊v書寫第7頁書寫病歷

3、基礎(chǔ)要求上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，注明修改日期，修改人員署名，保持原紀錄清楚、可識別。門（急）診病歷統(tǒng)計應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成?？谇徊v書寫第8頁書寫病歷基礎(chǔ)要求門（急）診大病歷首頁包含患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史、X線片號等。門診手冊封面包含患者姓名、性別、年紀、工作單位、住址、聯(lián)絡(luò)電話及藥品過敏史?？谇徊v書寫第9頁書寫病歷基礎(chǔ)要求門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷和復(fù)診病歷統(tǒng)計。初診病歷內(nèi)容包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果、診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計包含就診

4、時間、科別、主訴（上次治療后反應(yīng)）、病史、此次檢驗所見和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等?？谇徊v書寫第10頁書寫病歷基礎(chǔ)要求初診病例要全口檢驗，統(tǒng)計扼要、全方面、主次清楚。統(tǒng)計次序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關(guān)次序。門（急）診病歷統(tǒng)計時間：患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應(yīng)該詳細到分鐘?？谇徊v書寫第11頁書寫病歷標準模式一、主訴 是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀?？谇徊v書寫第12頁示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天

5、主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解口腔病歷書寫第13頁書寫病歷標準模式二、現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┌l(fā)生、發(fā)展及當前情況 指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)該按時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計?？谇徊v書寫第14頁示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合

6、痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診?？谇徊v書寫第15頁書寫病歷標準模式三、既往史、家族史 指患者主訴牙（主訴?。┻^去健康和疾病情況。包含既往普通健康情況、疾病史、手術(shù)史、藥品過敏史等?？谇徊v書寫第16頁主 訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康情況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥品過敏史當前服用藥品：口腔病歷書寫第17頁主 訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€牙缺失3年。 義齒磨耗嚴重，要求重新修復(fù)既往史：體鍵。（既往口腔其它治療）家族史：無遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/

7、口腔腫瘤）全身健康情況：風心病13年，主動脈換瓣術(shù)后10年。當前服用藥品：法華令 1片/日，已停藥3天。口腔病歷書寫第18頁書寫病歷標準模式四、檢驗 應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢驗次序統(tǒng)計：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位次序檢驗；按照系統(tǒng)循序統(tǒng)計：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等?？谇徊v書寫第19頁口腔外部檢驗： 頜面部檢驗：面部對稱，開口度2指。 顳下頜關(guān)節(jié)檢驗：關(guān)節(jié)有沒有壓痛、彈響，肌肉有沒有擔心、痙攣?？谇徊v書寫第20頁口腔內(nèi)部檢驗：牙體檢驗齲完好充填體（包含嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙口腔病歷書寫第21頁口腔內(nèi)部檢驗

8、：口腔衛(wèi)生情況：良好、普通、差牙石：-，+，+，+叩痛：(-)，()，(+)，(+)，(+)松動度：(-)，度，度，度口腔病歷書寫第22頁口腔內(nèi)部檢驗：牙周檢驗咬合關(guān)系檢驗口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復(fù)情況輔助檢驗及其它口腔病歷書寫第23頁牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?. 初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確統(tǒng)計疑有病變非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要牙髓活力測試正確統(tǒng)計牙周情況和與主訴相關(guān)其它情況。 2. 復(fù)診：主訴牙（主訴?。┲委熀蠓磻?yīng)及此次檢驗所見。檢驗項目應(yīng)統(tǒng)計。

9、口腔病歷書寫第24頁示例：檢驗：6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測連續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示 6 根尖周無異常?？谇徊v書寫第25頁口腔牙周專業(yè)統(tǒng)計牙齦組織改變、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功效、咬合關(guān)系及咬合功效、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應(yīng)填寫牙周?？茩z驗表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、署名日期、治療設(shè)計。正確統(tǒng)計X線片及其它輔助檢驗所見。正確統(tǒng)計其它口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸陽性所見或無前述情況記載。復(fù)診詳細統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見?？谇徊v書寫第26頁示例：檢驗：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅

10、，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(+)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見吸收?？谇徊v書寫第27頁口腔粘膜專業(yè)1. 統(tǒng)計：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)相關(guān)皮膚及全身情況。2. 正確統(tǒng)計必要血液檢驗、涂片檢驗及活體組織病理檢驗。3. 復(fù)診：詳細統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見?？谇徊v書寫第28頁示例：檢驗：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約22.51.5cm，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛顯著，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右

11、口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765 殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)1，固定，觸痛?？谇徊v書寫第29頁口腔頜面外科專業(yè)1. 統(tǒng)計需拔除主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2. 統(tǒng)計鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列口腔外科陽性所見。3. 口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需統(tǒng)計生命體征（T、P、R、BP）口腔病歷書寫第30頁口腔頜面外科專業(yè)4. 關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細統(tǒng)計口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身普通情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功效等。5. 正確統(tǒng)計X線片、檢驗、病理等輔助檢驗。6. 正確統(tǒng)計其它科陽性所見

12、。7. 復(fù)診：詳細統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見?？谇徊v書寫第31頁示例：檢驗：左腮腺及嚼肌區(qū)顯著腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動淋巴結(jié)，輕度壓痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛顯著，探盲袋深約6-7mm，探有少許膿液溢出?？谇徊v書寫第32頁口腔修復(fù)專業(yè)1. 正確統(tǒng)計牙體缺損所見。 基牙位置、形態(tài)、有沒有缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松 動度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2. 正確統(tǒng)計牙列缺損所見。 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙情況。3. 正確統(tǒng)計牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關(guān)

13、系。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況口腔病歷書寫第33頁口腔修復(fù)專業(yè)4. X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5. 正確統(tǒng)計非主訴牙（非主訴?。┬迯?fù)正畸科陽性所見。6. 正確統(tǒng)計其它口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況記載。7. 復(fù)診：治療后修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果?？谇徊v書寫第34頁示例：檢驗：21 缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復(fù)體，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙體無傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長1/3?？谇恍l(wèi)生情況較

14、差，牙石(+)，色素(+)?？谇徊v書寫第35頁書寫病歷標準模式五、診療 初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明?？谇徊v書寫第36頁1. 診療依據(jù)充分、診療名稱正確。主訴牙（主訴?。┰\療其它病診療2. 診療不明確時應(yīng)統(tǒng)計“印象”或“待查”。3. 三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細統(tǒng)計。4. 慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診療或初步診療意見?？谇徊v書寫第37頁示例：診療：1. 8 智齒冠周炎 2. 7D 淺齲 3. 侵襲性牙周炎口腔病歷書寫第38頁書寫病歷標準模式六、處置 1. 治療設(shè)計簡明設(shè)計方案。取得患者或者監(jiān)護人（兒科）

15、書面同意。治療設(shè)計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細統(tǒng)計患者或患兒家長要求、治療目標、活動矯正器設(shè)計圖示、日期、署名。?？撇v中詳細統(tǒng)計治療設(shè)計?？谇徊v書寫第39頁治療計劃提醒：主訴?。哼x擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計治療步驟，治療中及時調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾?。簶藴市灾委熢O(shè)計，提出治療提議?？谇徊v書寫第40頁示例：治療計劃：1. 6 智齒冠周炎。 2. 76 6 牙體治療。 3. 全口牙潔治。 4. 5 提議修復(fù)治療?？谇徊v書寫第41頁2. 臨床技術(shù)操作詳細統(tǒng)計治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)（統(tǒng)計根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）

16、。按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。疑難病治療超出療程，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細統(tǒng)計，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期?？谇徊v書寫第42頁處置提議：當日所采取詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)特殊情況；治療計劃增加與變更；下一步需做治療和其它輔助檢驗；復(fù)雜疾病試行治療需統(tǒng)計疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)問題，并征求患者同意?？谇徊v書寫第43頁3. 臨床用藥 詳細統(tǒng)計用藥名稱、劑量使用方法等情況，合理用藥，正確用藥?？谇徊v書寫第44頁示例：處置：8 2%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分 離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合

17、1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼 0.2524粒，0.5 2/日 口服口腔病歷書寫第45頁書寫病歷標準模式七、醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學(xué)指令。八、署名 經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，署名字跡清楚?？谇徊v書寫第46頁門診病歷書寫示例主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它：主訴牙陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果；主訴牙診療；主訴牙治療意見。前后一致、符合邏輯水平表現(xiàn)、質(zhì)量確保、工作證據(jù)口腔病歷書寫第47頁日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢驗： 6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測連續(xù)疼痛，叩(-)

18、，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。 診療：6 急性牙髓炎處置：6 碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，月日復(fù)診行根管預(yù)備。 囑如痛復(fù)診。 署名口腔病歷書寫第48頁日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢驗： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6 去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴充根管口，M4預(yù)備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，月日復(fù)診行根管充填。 囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。 署名口腔病歷書寫第49頁日期：復(fù)診：無不適檢驗： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。處置：6 去暫封，根管導(dǎo)入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，月日復(fù)診行永久充填。 囑不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。 署