中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范宣講

1、解讀中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部第1頁(yè)1、遵照國(guó)家相關(guān)法規(guī)。2、嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)。3、力爭(zhēng)簡(jiǎn)明。一、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)遵照標(biāo)準(zhǔn)惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第2頁(yè)1、第一本中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、增添了與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法規(guī)性文件。二、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)主要特點(diǎn)惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第3頁(yè)3、章節(jié)更流暢。4、突出中醫(yī)特色?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第4頁(yè)1、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主要內(nèi)容新版中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范繼承了舊版規(guī)范絕大部分內(nèi)容。也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢(shì)和新特點(diǎn)。三、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第5頁(yè)第一：增加了時(shí)間、日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新版第九條要求，病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)

2、制統(tǒng)計(jì)?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第6頁(yè)第二：新規(guī)范對(duì)門(mén)（急）診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確急診留觀統(tǒng)計(jì)要重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)搶救統(tǒng)計(jì)。門(mén)（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第7頁(yè)第三：增加了計(jì)算機(jī)打印病歷規(guī)范，新版第四條要求，計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。第四章用專章要求打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷應(yīng)該及時(shí)打印，由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)署名，已完成錄入打印并署名病歷不得修改?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第8頁(yè)第四：新版對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求愈加詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，第三章第十九條對(duì)住院統(tǒng)計(jì)有詳細(xì)要求，

3、從11個(gè)方面給予詳細(xì)闡述?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第9頁(yè)現(xiàn)病史：發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。發(fā)病以來(lái)普通情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第10頁(yè)個(gè)人史： 統(tǒng)計(jì)出生地及長(zhǎng)久居留地，生活習(xí)慣及有

4、沒(méi)有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒(méi)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒(méi)有冶游史。 惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第11頁(yè)婚育史、月經(jīng)史： 婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒(méi)有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第12頁(yè)家族史： 父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒(méi)有與患者類似疾病，有沒(méi)有家族遺傳傾向疾病。 惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第13頁(yè)中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)該統(tǒng)計(jì)神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第14頁(yè)輔助檢驗(yàn)如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號(hào)。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能

5、性較大診療。第二十三條病程統(tǒng)計(jì)中首次病情統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)都作了詳細(xì)要求?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第15頁(yè)第五：增加了病情統(tǒng)計(jì)規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容，有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)。第六：增加了病情通知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)。上述新增加規(guī)范實(shí)際上在實(shí)踐中早已實(shí)施。只不過(guò)新版要求對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。 惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第16頁(yè)新版對(duì)原版條款局部表述改變有多處，有幾處應(yīng)尤其引發(fā)重視?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第17頁(yè)第一：刪除了“住院志”表述，新版中沒(méi)有了住院志表述，取得代之以“住院統(tǒng)計(jì)”?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第18頁(yè)第二：要求手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親

6、自檢驗(yàn)、知情同意書(shū)要親自簽字。新版第二十三條（十一）要求，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面接觸，這是針對(duì)許多教授術(shù)前不看患者直接上手術(shù)臺(tái)要求。新版第二十四條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中“醫(yī)師署名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名”，這就意味著假如是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將通知義務(wù)推給助手完成，自己也必須參加?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第19頁(yè)第三：知情同意書(shū)患者不但簽字還要簽意見(jiàn)。新版第二十四條要求，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包含患者簽署意見(jiàn)并署名，并增加了第二十五條麻醉同意書(shū)和第二十六條輸血治療知情同意書(shū)，均需患者簽署意見(jiàn)并署名。新版第二十七條要求

7、，特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書(shū)是實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書(shū)。經(jīng)過(guò)比較發(fā)覺(jué)，新版知情同意書(shū)均需患者簽署意見(jiàn)，應(yīng)該說(shuō)新版更重視患者參加醫(yī)療決議權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重表現(xiàn)?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第20頁(yè)第四：新版“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字”。舊版“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字”。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第21頁(yè)第五：對(duì)急診病歷書(shū)寫(xiě)提出了詳細(xì)要求。新版第十六條要求急診留觀統(tǒng)計(jì)要重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間

8、病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療，應(yīng)統(tǒng)計(jì)中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門(mén)（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行（搶救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。）惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第22頁(yè)第六：對(duì)病情統(tǒng)計(jì)作出了詳細(xì)要求。這是病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)鍵部分。新版第二十三條從23個(gè)方面用大篇幅做了詳細(xì)要求。和舊版相比在15個(gè)方面有修改?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第23頁(yè)一、是

9、明確要求中醫(yī)方藥統(tǒng)計(jì)格式參考中藥飲片處方相關(guān)要求執(zhí)行?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第24頁(yè)二、是首次病情統(tǒng)計(jì)三個(gè)內(nèi)容詳細(xì)化：病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對(duì)病史、四診情況、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包含陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。擬診討論(診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對(duì)診療不明寫(xiě)出判別診療并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。診療依據(jù)包含中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診療依據(jù)，判別診療包含中醫(yī)判別診療與西醫(yī)判別診療。診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)、中西醫(yī)治療辦法及中醫(yī)調(diào)護(hù)等?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第25頁(yè)三、是日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)間段縮至3個(gè)，取消了病情穩(wěn)定慢

10、性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)要求。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。要求日常病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)反應(yīng)四診情況及治法、方藥改變及其改變依據(jù)等?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第26頁(yè)四、是疑難病例討論統(tǒng)計(jì)要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。五、是對(duì)搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間作出明確要求，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第27頁(yè)六、是新增有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)明確要求。在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，應(yīng)該在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過(guò)程是否順利、有沒(méi)有不良

11、反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師署名?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第28頁(yè)七、是要求會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診統(tǒng)計(jì)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。八、是術(shù)前小結(jié)要統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況、術(shù)前討論要有詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第29頁(yè)九、是新增麻醉術(shù)前訪視，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，并給予統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、簡(jiǎn)明病史、與麻醉相

12、關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第30頁(yè)十、是新增了手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行查對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)、確認(rèn)并簽字?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第31頁(yè)十一、是要求要書(shū)寫(xiě)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)。麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視、統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別

13、、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第32頁(yè)十二、是手術(shù)同意書(shū)需患者簽署意見(jiàn)并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名。十三、是新增麻醉同意書(shū)。麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第33頁(yè)十四、是新增輸血治療知情同

14、意書(shū)。輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見(jiàn)并署名、醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第34頁(yè)十五、是新增病危（重）通知書(shū)?；颊卟∏槲！⒅貢r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第35頁(yè)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第一：新增了與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法規(guī)性文件。既方便

15、大家學(xué)習(xí)，更主要是提醒大家要遵照法規(guī)性文件，病歷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第36頁(yè)第二：新增了病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)示例。全部書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)均附有示例：入院統(tǒng)計(jì)、首次病程統(tǒng)計(jì)、交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、搶救統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論等等?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第37頁(yè)第三：新增了住院醫(yī)患談話統(tǒng)計(jì)及示例。要求在患者住院小時(shí)內(nèi)完成。惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第38頁(yè)第四：新增了病例分型。依據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)診療和病情將病歷分為A、B、C、D四型（單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型），C、D型病例必須有判別診療。對(duì)病歷分型更

16、改有明確要求?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第39頁(yè)第五：新增了部分專科表格式病歷示例。如肛腸科、眼科、骨傷科、產(chǎn)科等專科可實(shí)施表格式病歷，各醫(yī)院其它?？七m宜半表格、表格式病歷書(shū)寫(xiě)，可報(bào)省局醫(yī)政處審批后實(shí)施?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第40頁(yè)第六：刪減了部分內(nèi)容。入院統(tǒng)計(jì)及首次病程統(tǒng)計(jì)中，中醫(yī)診療只寫(xiě)主要疾病診療即可，假如西醫(yī)診療過(guò)多，不用完全與西醫(yī)診療相對(duì)應(yīng)，以4個(gè)以內(nèi)為宜，中醫(yī)癥候診療針對(duì)主要疾病書(shū)寫(xiě)，其它次要診療能夠不寫(xiě)癥候診療。在階段小結(jié)、交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)重復(fù)內(nèi)容，給予簡(jiǎn)化，重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、下一步診療計(jì)劃（或診療提議）及轉(zhuǎn)科理由等內(nèi)容?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第41頁(yè)第七：附錄

17、了衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行要求，方便帶教老師和實(shí)習(xí)同學(xué)遵照?；菝裰嗅t(yī)院醫(yī)務(wù)科第42頁(yè)、經(jīng)常性地開(kāi)展各種形式病歷質(zhì)量教育；、健全病歷質(zhì)量管理制度；、充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用；、加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控；、病歷質(zhì)量與科室、個(gè)人績(jī)效評(píng)定掛鉤。四、病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)期有效機(jī)制：惠民中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第43頁(yè)中醫(yī)病歷點(diǎn)評(píng)住 院 病 志 姓名：田麗英 現(xiàn)住址：遼寧省鲅魚(yú)圈 性別：女 職業(yè)：無(wú) 年紀(jì)：44歲 入院日期：-11-1 16：30民族：滿族 統(tǒng)計(jì)日期：-11-1 16：40 婚否：已婚 病史陳說(shuō)者：本人 節(jié)氣：霜降后2天主訴：下腹疼痛3天，加重1天現(xiàn)病史：該患平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)10-20-，量正常。3天前出現(xiàn)

18、下腹疼痛伴腰痛，呈陣發(fā)性，在診所靜點(diǎn)頭孢曲松鈉3天有所減輕，今日下腹疼痛加重來(lái)我院行彩超示：盆腔積液，故門(mén)診以“盆腔炎”收入我科，病來(lái)自覺(jué)肛門(mén)墜脹，無(wú)發(fā)燒，無(wú)頭暈、頭痛。飲食睡眠可，大便秘結(jié)，小便短赤。既往史:否定肝炎、結(jié)核等傳染病史，否定糖尿病，高血壓病病史。無(wú)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)藥品及食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)長(zhǎng)久疫區(qū)居住史，無(wú)不良癖好，無(wú)冶游史。月經(jīng)婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，13歲，3-5/28-30日型，時(shí)有痛經(jīng)，無(wú)血塊，量中，色暗紅。適齡與一健康男子結(jié)婚，配偶身體健康。 家族史：否定家族遺傳病史病史確認(rèn)： 姓名： 日期：第44頁(yè)體 格 檢 查 ：37.8，：84次/分，

19、R：19次/分,BP：130/70mmHg。 普通情況： 神色：神清面潤(rùn)。 形態(tài)：形體適中，步入病室。 語(yǔ)聲：清楚。 氣息：調(diào)均 舌象：舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃厚 脈象：脈弦滑。 皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及其器官： 頭顱：頭顱正常無(wú)畸形，眼瞼正常，眼結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。 頸部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張及頸動(dòng)脈波動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。 胸部：胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸清音，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖波動(dòng)正常，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水

20、腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部： 視診：腹部平坦，腹壁柔軟，下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌擔(dān)心，肝脾肋下未觸及。 脊柱四肢：正常生理彎曲，雙腎區(qū)扣痛(-),四肢活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。直腸、肛門(mén)、外生殖器：未查 第45頁(yè)專 科 檢 查婦科檢驗(yàn)：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型。陰道通暢軟，粘膜正常，有黃色分泌物，量多，無(wú)異味。宮頸光滑，舉擺痛陽(yáng)性，后穹隆觸痛陽(yáng)性，宮體常大壓痛陽(yáng)性，雙附件壓痛陽(yáng)性。 輔 助 檢 查血常規(guī)：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012

21、/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型 RH血型：陽(yáng)性。凝血四項(xiàng)： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:陰性 梅毒：陰性尿常規(guī):正常 心電圖：竇性心律 彩超：盆腔積液初步診療：中醫(yī)診療：盆腔炎 濕熱瘀結(jié)證 西醫(yī)診療：急性盆腔炎確定診療：中醫(yī)診療：盆腔炎 濕熱瘀結(jié)證 西醫(yī)診療：急性盆腔炎確診日期：11月1日 確診醫(yī)師：劉秀峰住院醫(yī)師：第46頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)-11-1 16：25田麗英 女 44歲一、病例特點(diǎn)：1、中年女性。以“下腹疼痛3天，加重1天”為主訴入院2、該患平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)10-20-，量正常。3

22、天前出現(xiàn)下腹疼痛伴腰痛，呈陣發(fā)性，在診所靜點(diǎn)頭孢曲松鈉3天有所減輕，今日下腹疼痛加重來(lái)我院行彩超示：盆腔積液，故門(mén)診以“盆腔炎”收入我科，病來(lái)自覺(jué)肛門(mén)墜脹，無(wú)發(fā)燒，無(wú)頭暈、頭痛。飲食睡眠可，大便秘結(jié)，小便短赤。3、既往史:否定肝炎、結(jié)核等傳染病史，否定糖尿病，高血壓病病史。無(wú)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)藥品及食物過(guò)敏史。否定家族遺傳病史第47頁(yè) 4、查體：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，步入病室。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)抵抗。氣管居中，雙側(cè)

23、甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，肋間隙不寬，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界正常，心率84次/分，各瓣膜區(qū)未聞及顯著異常雜音。腹部平坦，下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌擔(dān)心。肝脾肋下未觸及。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音4次/分。脊柱呈正常生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如。肛門(mén)及外生殖器正常。神經(jīng)系統(tǒng)未及異常。5、婦科檢驗(yàn)：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型。陰道通暢軟，粘膜正常，有黃色分泌物，量多，無(wú)異味。宮頸光滑，舉擺痛陽(yáng)性，后穹隆觸痛陽(yáng)性，宮體常大壓痛陽(yáng)性，雙附件壓痛陽(yáng)性。 第48頁(yè)輔 助 檢 查血常規(guī)：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型

24、 RH血型：陽(yáng)性。凝血四項(xiàng)： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:陰性 梅毒：陰性尿常規(guī):正常心電圖：竇性心律 彩超：盆腔積液二、初步診療：中醫(yī)診療：盆腔炎 濕熱瘀結(jié)證 西醫(yī)診療：急性盆腔炎三、中醫(yī)診療依據(jù)：現(xiàn)患以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，現(xiàn)證見(jiàn)舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃厚 ，脈弦滑。飲食睡眠可，大便秘結(jié)，小便短赤。四診和參，證屬濕熱瘀結(jié)證，濕熱之余邪與氣血搏結(jié)于沖任胞宮，則少腹痛，邪正交爭(zhēng)，則發(fā)燒，經(jīng)行勞累耗傷氣血，正氣虛哀，腹痛加重。濕熱下注則帶下量多色黃；濕熱瘀結(jié)內(nèi)傷，則便秘，小便黃赤，舌脈亦為濕熱瘀結(jié)之象。判

25、別診療：本病與異位妊娠判別，異位妊娠證見(jiàn)：腹痛、陰道流血，甚至?xí)炟?，尿HCG陽(yáng)性。后穹窿穿刺抽出不凝血，盆腔炎者則為膿液，可資判別。四、西醫(yī)診療依據(jù)判別診療：以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型。陰道通暢軟，粘膜正常，有黃色分泌物，量多，無(wú)異味。宮頸光滑，舉擺痛陽(yáng)性，后穹隆觸痛陽(yáng)性，宮體常大壓痛陽(yáng)性，雙附件壓痛陽(yáng)性。彩超：盆腔積液， 判別診療：急性闌尾炎：臍周及麥?zhǔn)宵c(diǎn)轉(zhuǎn)移痛。五、診療計(jì)劃：1、 二級(jí)護(hù)理 2.、普食 3.完善入院檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血因子、肝功、HIV、RPR、心電、彩超。 4.中藥100毫升口服，治以清熱解毒，利濕排膿之法，方藥以五味消毒飲合

26、大黃牡丹湯加味組成以下： 野菊花15克 蒲公英15克 金銀花15克 紫花地丁15克 大黃15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5劑 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一劑。住院醫(yī)師：第49頁(yè)病 程 記 錄-11-1 16:25 患者田麗英，女，44歲，以“下腹疼痛3天，加重1天”為主訴入院。入院時(shí)查：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃厚 ，脈弦滑。神清語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，步入病室。心肺聽(tīng)診未及顯著異常，肝脾肋下未觸及。腹部平坦，下腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌擔(dān)心。外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型。陰道通暢軟，

27、粘膜正常，有黃色分泌物，量多，無(wú)異味。宮頸光滑，舉擺痛陽(yáng)性，后穹隆觸痛陽(yáng)性，宮體常大壓痛陽(yáng)性，雙附件壓痛陽(yáng)性。彩超：盆腔積液 心電圖：竇性心率。初步診療： 中醫(yī)診療：盆腔炎 濕熱瘀結(jié)證 西醫(yī)診療：急性盆腔炎治療計(jì)劃：中藥100毫升口服，治以清熱解毒，利濕排膿之法，方藥以五味消毒飲合大黃牡丹湯加味組成以下：野菊花15克 蒲公英15克 金銀花15克 紫花地丁15克 大黃15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5劑 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一劑。紅藤煎加減保留灌腸：紅藤30克 敗醬草30克 地丁30克 桃仁10克 蒲公英30克 三菱10克 莪術(shù)10克 住院醫(yī)師：