內(nèi)科學(xué)病例分析

1、內(nèi)科學(xué)病例分析內(nèi)科學(xué)病例分析第1頁病例分析目標(biāo)診療和診療依據(jù)判別診療深入檢驗治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)病例分析第2頁一、診療及診療依據(jù)：經(jīng)過提供病例摘要，結(jié)合掌握醫(yī)學(xué)知識和臨床實踐經(jīng)驗做出初步診療。正確臨床思維極為主要。病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢驗四個別組成。內(nèi)科學(xué)病例分析第3頁病例1 病史摘要 男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周。30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，連續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起

2、后可有所減輕，體重?zé)o顯著改變。否定高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。內(nèi)科學(xué)病例分析第4頁查體：T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（）。輔助檢驗：WBC5109，92%。內(nèi)科學(xué)病例分析第5頁一、診療及診療依據(jù)、診療1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性

3、肺原性心臟病4、心功效失代償期內(nèi)科學(xué)病例分析第6頁、診療依據(jù)1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)燒、長久大量吸煙史、雙肺干濕性羅音、中性粒細(xì)胞百分比增高內(nèi)科學(xué)病例分析第7頁2、阻塞性肺氣腫、活動后氣促10年、體檢肺氣腫體征3、慢性肺原性心臟病、心功效失代償期、右心擴(kuò)充致征、右心功效衰竭臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢水腫）內(nèi)科學(xué)病例分析第8頁二、判別診療1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包積液內(nèi)科學(xué)病例分析第9頁三、深入檢驗1、胸片2、血氣分析3、電解質(zhì)、肝腎功效4、痰培養(yǎng)藥敏5、心電圖6、超聲心動圖內(nèi)科學(xué)病例分析第10頁四、治療標(biāo)

4、準(zhǔn)1、連續(xù)低流量吸氧2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）4、控制右心衰（間斷利尿）5、支持對癥治療內(nèi)科學(xué)病例分析第11頁病例2女性，22歲，重復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年?；颊邇赡昵跋募緹o誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺呼氣顯著費勁。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診應(yīng)用氨茶堿后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為深入診治來診。 內(nèi)科學(xué)病例分析第12頁查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相顯著，并伴呼氣相顯著延長。心臟檢驗無異常所見。輔助檢驗：胸部正側(cè)位X線檢驗未見顯著異常；血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。內(nèi)科學(xué)病例分析第13頁診療：

5、支氣管哮喘 診療依據(jù)：1重復(fù) 發(fā)作病史；2打噴嚏、流眼淚等過敏反應(yīng)表現(xiàn)；3呼氣性呼吸困難；4氨茶堿有效。判別診療：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。深入檢驗：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼吸功效 檢驗、超聲心動圖、特異性變應(yīng)原檢驗。內(nèi)科學(xué)病例分析第14頁治療標(biāo)準(zhǔn)： 1、脫離變應(yīng)原 2、藥品治療：緩解哮喘發(fā)作-支氣管舒張藥（2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控制哮喘發(fā)作糖皮質(zhì)激素等；其它藥品。內(nèi)科學(xué)病例分析第15頁病例3男性，63歲，工人，發(fā)燒、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫軟?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)燒體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛

6、及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o改變。既往體健，個人史、家族史無特殊。內(nèi)科學(xué)病例分析第16頁體檢：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗：WBC11.7109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

7、內(nèi)科學(xué)病例分析第17頁(一)診療 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)診療依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞百分比增高二、判別診療 1.其它類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫 3.肺癌 內(nèi)科學(xué)病例分析第18頁三、深入檢驗 1.X線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 四、治療標(biāo)準(zhǔn) 1.抗感染：抗生素 2.對癥治療 內(nèi)科學(xué)病例分析第19頁病例4 男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。4小時前無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛

8、仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時， 病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥品過敏史，無煙酒癖好。內(nèi)科學(xué)病例分析第20頁查體：T36.5C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3-5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。內(nèi)科學(xué)病例分析第21頁輔助檢驗：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值3

9、.5g低(白)蛋白血癥, 血清白蛋白30 g/L內(nèi)科學(xué)病例分析第58頁慢性腎小球腎炎(可能性大) 依據(jù)：患者起病遲緩，有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓（或表現(xiàn)為腎病綜合征），當(dāng)前缺乏急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎及其它引發(fā)腎病綜合征繼發(fā)原因，所以可診為慢性腎小腎炎(可能性大)。內(nèi)科學(xué)病例分析第59頁2判別診療：其它可引發(fā)腎病綜合征常見疾病，如急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性疾?。⊿LE）、代謝性疾?。ㄌ悄虿∧I病）、藥品過敏、感染性疾?。ㄒ腋危?nèi)科學(xué)病例分析第60頁3深入檢驗：雙腎B超，腎活檢，抗核抗體譜，乙肝抗體，血清補體，血糖，血脂，血蛋白電泳及免疫球蛋白，肌酐去除率或同位素腎血流圖GFR。 4治療標(biāo)

10、準(zhǔn)：普通治療：臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；利尿治療：噻嗪類或袢利尿劑；降壓治療；合并癥治療：補充鈣劑（及活性VitD3），降脂治療；免疫抑制治療：依據(jù)病理類型采取糖皮質(zhì)激素（及細(xì)胞毒類藥品）。 內(nèi)科學(xué)病例分析第61頁病例10男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天 患兒10天前晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性降低，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功效不全”，曾給擴(kuò)容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。內(nèi)科學(xué)病例分析第62頁3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒?/p>

11、部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。內(nèi)科學(xué)病例分析第63頁查體：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I-II腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。 內(nèi)科學(xué)病例分析第64頁化驗：Hb83g/L,RBC2.81012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207109/L，ESR1

12、10mm/h, 尿蛋白(+)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.內(nèi)科學(xué)病例分析第65頁一、診療及診療依據(jù)(8分)(一)診療 1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功效不全(二)診療依據(jù) 1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補體(C3)減低，ASO高2.急性腎功效不全：尿少，

13、血BUN和肌酐顯著升高內(nèi)科學(xué)病例分析第66頁二、判別診療1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功效不全三、深入檢驗1.血氣、血電解質(zhì)2.雙腎超聲 3.X 線胸片4.必要時腎活檢四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴(yán)格液體管理，限制水量內(nèi)科學(xué)病例分析第67頁病例11女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無顯著誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖藥品治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐步出現(xiàn)視物含糊，眼科檢驗“輕度白內(nèi)障，

14、視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥品過敏史，個人史和家族史無特殊。內(nèi)科學(xué)病例分析第68頁查體：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。內(nèi)科學(xué)病例分析第69頁化驗：血Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,

15、 BUN7.0mmol/L內(nèi)科學(xué)病例分析第70頁一、診療及診療依據(jù)(8分)(一)診療 1. 2型糖尿?。喊變?nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓病（2級，中危）內(nèi)科學(xué)病例分析第71頁(二)診療依據(jù) 1. 2型糖尿病及并發(fā)癥：有經(jīng)典糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病遲緩，相對較輕?？崭寡?.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓?。?級，中危）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)內(nèi)科學(xué)病例分析第72頁二、判別診療(5分) 1. 1 型糖尿病2.腎性高血壓3.

16、腎病綜合征內(nèi)科學(xué)病例分析第73頁三、深入檢驗(4分)1.24小時尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗3.肝腎功效、血脂、動脈血氣分析、電解質(zhì)檢驗4.心、腦、腎、肝、神經(jīng)科、眼科檢驗內(nèi)科學(xué)病例分析第74頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.主動治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動2. 并發(fā)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥處理3.控制血壓：降壓藥品，低鹽飲食內(nèi)科學(xué)病例分析第75頁病例12女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作擔(dān)心，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥品，收效不十分顯著。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不

17、好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。內(nèi)科學(xué)病例分析第76頁查體：T37.2,P112次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目降低。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心界不大，心率112次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。內(nèi)科學(xué)病例分析第77頁輔助檢驗：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常規(guī)、肝功、血沉正常。EKG竇性心動過速。內(nèi)科學(xué)病例分析第78頁一、診療及診療依據(jù)(一)診療 甲狀腺功效亢進(jìn) (二)診療依

18、據(jù) 1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加緊，脈壓增大 5. 甲功異常內(nèi)科學(xué)病例分析第79頁二、判別診療1.單純性甲狀腺腫 2.亞急性甲狀腺炎 3.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 4.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 5.甲狀腺自主高功效腺瘤6.結(jié)核，惡性腫瘤 三、深入檢驗1.甲狀腺B 超，同位素掃描 2. TSH受體抗體測定、TPOAB、TGAB3.131 碘攝取率 內(nèi)科學(xué)病例分析第80頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.普通性治療：低碘、低鹽飲食 2 內(nèi)科藥品治療：抗甲亢藥品，受體阻滯劑 2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)內(nèi)科學(xué)病例分析第81頁病例13男性，35歲，發(fā)燒，伴全身酸痛半個月，加重伴

19、出血傾向一周半月前無顯著誘因發(fā)燒38.5，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，當(dāng)?shù)匮灝惓?詳細(xì)不詳)，給普通抗感冒藥治療無效。一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食降低，睡眠差，體重?zé)o顯著改變。既往體健，無藥敏史。 內(nèi)科學(xué)病例分析第82頁查體：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。 內(nèi)科學(xué)病例分析第83頁化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片-原幼細(xì)胞20%，plt：291

20、09/L, 尿糞常規(guī)(-)。 內(nèi)科學(xué)病例分析第84頁一、診療及診療依據(jù)(一)診療 1.急性白血病 2.肺部感染(二) 診療依據(jù) 1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)燒和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt降低，外周血片見到20%原幼細(xì)胞2.肺感染：咳嗽，發(fā)燒38；查體發(fā)覺右下肺濕羅音內(nèi)科學(xué)病例分析第85頁二、判別診療1.白血病類型判別2.骨髓增生異常綜合征 3. 特發(fā)性血小板降低性紫癜三、深入檢驗1.骨髓穿刺檢驗及組化染色，必要時骨髓活檢2.進(jìn)行MIC分型檢驗3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢驗 4.腹部B超、肝腎功效,凝血功效內(nèi)科學(xué)病例分析第86頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.化療：依據(jù)細(xì)胞類型選擇

21、適當(dāng)化療方案2.支持對癥治療：包含抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植內(nèi)科學(xué)病例分析第87頁病例14女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無顯著誘因頭暈、乏力，家人發(fā)覺面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后頭暈,心慌，曾到醫(yī)院檢驗說血紅蛋白低(詳細(xì)不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天。病后進(jìn)食正常，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o顯著改變。既往體健，不挑食，無胃病史，無藥品過敏史。結(jié)婚六個月，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，六個月來更顯著。內(nèi)科學(xué)病例分析第88頁查體

22、：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，普通狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260 x109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵3.6umol/L (6.6-28.3) 。 內(nèi)科學(xué)

23、病例分析第89頁(一) 診療： 1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致2.月經(jīng)過多原因待查(二) 診療依據(jù)： 1.月經(jīng)過多2.化驗：小細(xì)胞低色素性貧血3.血清鐵低 內(nèi)科學(xué)病例分析第90頁二、判別診療 1.慢性病貧血 2.海洋性貧血分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血 三、深入檢驗 1.骨髓檢驗+鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)協(xié)力3.婦科檢驗：包含B超、必要時診刮 四、治療標(biāo)準(zhǔn) 1.去除病因：治療婦科病 2.補充鐵劑 內(nèi)科學(xué)病例分析第91頁病例15女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食降低，體溫最高37.8,不咳嗽，咽不痛，1周來癥狀加重。當(dāng)?shù)鼗灨喂πд?，Hb85g/L

24、, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7% ，胸透未見異常 。睡眠、大便正常，體重?zé)o顯著改變。既往六個月多來相關(guān)節(jié)疼痛，時有口腔潰瘍，無顯著光過敏，月經(jīng)正常。內(nèi)科學(xué)病例分析第92頁查體：T37.6,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。內(nèi)科學(xué)病例分析第93頁化驗：H82g/L,RBC2.701012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原

25、陽性，尿隱血(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)內(nèi)科學(xué)病例分析第94頁一、診療及診療依據(jù)(一)診療 1.本身免疫性溶血性貧血2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？(二)診療依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性內(nèi)科學(xué)病例分析第95頁2.SLE依據(jù)年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，時有口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；本身免疫性溶血性貧血；腎臟病變內(nèi)科學(xué)病例分析第96頁二、判別診療 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血2.藥品性及其它免疫性溶血性

26、貧血 3.急性黃疸性肝炎4.腎小球腎炎三、深入檢驗(4分) 1.骨髓穿刺檢驗 2.24小時尿蛋白定量,必要時腎臟穿刺活檢3.ANA 譜及其它免疫抗體檢驗4.血清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢驗5.肝腎功效、腹部 B超 6.胸部X線內(nèi)科學(xué)病例分析第97頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.糖皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑3.支持對癥保護(hù)臟器治療內(nèi)科學(xué)病例分析第98頁病例16女性，55歲，主因“多關(guān)節(jié)腫痛4月余”于年5月28日入院。1月中旬出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）(4、5)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵10分鐘。1月下旬右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐步加重，伸屈顯著受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。3月雙腕、右踝及右足

27、跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。內(nèi)科學(xué)病例分析第99頁既往：患“白癜風(fēng)”6年。PE：普通情況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（+），壓痛(+)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右足MTP關(guān)節(jié)(+)，壓痛(+)。內(nèi)科學(xué)病例分析第100頁輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl；血蛋白電泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、 12.2%、 26%；RF 265.1u/ml。內(nèi)科學(xué)病例分析第101頁1、診療:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，依據(jù)：1）、老年女性，病程4月； 2）、存在多關(guān)節(jié)炎（3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫痛）；3）、手部關(guān)節(jié)炎； 4）、對稱性關(guān)節(jié)炎；5）、炎性指標(biāo)顯著增高、RF增高；2、判別診療：骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、其它結(jié)締組織病內(nèi)科學(xué)病例分析第102頁3、深入檢驗：1）、血清學(xué)：AKA和抗CCP抗體；AN