上消化道出血緊急處理原則與治療

1、上消化道出血緊急處理原則與治療上消化道出血緊急處理原則與治療第1頁(yè)講授目標(biāo)和要求1. 掌握上消化道出血常見(jiàn)病因。2. 熟悉上消化道大量出血緊急處理標(biāo)準(zhǔn)。3. 了解上消化道出血主要診療方法。上消化道出血緊急處理原則與治療第2頁(yè)講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)治療上消化道出血緊急處理原則與治療第3頁(yè) 據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。我國(guó)消化道出血性潰瘍年發(fā)病率為50150/10萬(wàn)，病死率為6%-1

2、0%。上消化道出血緊急處理原則與治療第4頁(yè)定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血。胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血也屬此范圍。 大量出血 普通指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血緊急處理原則與治療第5頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第6頁(yè)病 因 上消化道疾病 門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病上消化道出血緊急處理原則與治療第7頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第8頁(yè) 常見(jiàn)病因1、消化性潰瘍 為上消化道出血

3、病因首位，約50%左右，青壯年以十二指腸潰瘍居多，老年人以高位胃潰瘍多見(jiàn)。10-15%PU患者，出血為首發(fā)癥狀。常致休克。一些病人周圍循環(huán)改變顯著，但嘔血黑便量不多。出血原因：潰瘍邊緣或基底部血管受侵蝕。上消化道出血緊急處理原則與治療第9頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第10頁(yè)2。門脈高壓、食管胃底靜脈曲張 約占上消化道出血25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特點(diǎn)：起病急驟、兇險(xiǎn)、出血量大，死亡率高誘發(fā)原因：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷曲張靜脈; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蝕曲張靜脈； 門脈高壓合并食道-胃底靜脈曲張患者中，約1/3出血是非曲張靜脈破裂，即為門脈高壓合并胃黏膜急性

4、糜爛或消化性潰瘍所致上消化道出血緊急處理原則與治療第11頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第12頁(yè)3、急性胃黏膜病變（應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷） 在各種應(yīng)急狀態(tài)下，胃或十二指腸、食管發(fā)生急性胃黏膜糜爛或潰瘍稱之。在機(jī)體應(yīng)急后數(shù)小時(shí)發(fā)生胃黏膜損傷，逐步發(fā)展， 約45日后，黏膜出現(xiàn)較廣泛而深病變引發(fā)嘔血和黑便。上消化道出血緊急處理原則與治療第13頁(yè)4、胃腫瘤 常見(jiàn)腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長(zhǎng)久少許出血，其中約525%為大量出血。上消化道出血緊急處理原則與治療第14頁(yè)其它： 食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）上消化道出血緊急處理原則與治療第15頁(yè) 胃底血管瘤上消化道出血緊

5、急處理原則與治療第16頁(yè) 食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（ Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍 Zollinger-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破 裂又稱Dieulafoy病等) 其它腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病上消化道出血緊急處理原則與治療第17頁(yè)上胃腸道鄰近器官或組織疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道出血緊急處理原則與治療第18頁(yè) 全身性疾病 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出

6、血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡〉?尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷上消化道出血緊急處理原則與治療第19頁(yè) 過(guò)敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)上消化道出血緊急處理原則與治療第20頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象改變發(fā)燒氮質(zhì)血癥上消化道出血緊急處理原則與治療第21頁(yè) 1嘔血與黑便 幽門以上 兼有嘔血和黑便 出血量小速度慢 可僅黑便 幽門以下 僅表現(xiàn)黑便 出血量大速度快 可有嘔血 嘔血顏色 咖啡色 鮮紅色伴血塊 黑便顏色 柏油樣 暗紅色 2、失血性周圍循環(huán)障礙 上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈

7、厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官貯備功效低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)密觀察。上消化道出血緊急處理原則與治療第22頁(yè)3、貧血和血象改變 早期：HB、RBC、RBC容積可在正常范圍 3-4hr后：出現(xiàn)貧血 32hr：HB稀釋達(dá)最大程度 WBC：出血后計(jì)數(shù)增高。止血后2-3天恢復(fù)正常4、發(fā)燒 T38.5C 3-5天 5、氮質(zhì)血癥 BUN 腸源性氮質(zhì)血癥 24-48h達(dá)高峰 17.9 mmol/L ， 若活動(dòng)性出血已停頓，且血容量已補(bǔ)足而尿量仍少 ，則應(yīng)考慮腎功效衰竭（腎前性）上消化道出血緊急處理原則與治療第23頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn) 上消化道大量出血診療確實(shí)立 出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷 出

8、血是否停頓判斷 出血病因診療 預(yù)后預(yù)計(jì)上消化道出血緊急處理原則與治療第24頁(yè)上消化道大量出血診療確實(shí)立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降上消化道出血緊急處理原則與治療第25頁(yè) 注意： （一）排除消化道以外出血原因 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引發(fā)黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 上消化道出血緊急處理原則與治療第26頁(yè) 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引發(fā)嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周圍循

9、環(huán)狀態(tài)判斷上消化道出血緊急處理原則與治療第27頁(yè) 重復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)顯著改進(jìn)或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct連續(xù)下降,網(wǎng)織紅連續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高出血是否停頓判斷上消化道出血緊急處理原則與治療第28頁(yè) 臨床與試驗(yàn)室檢驗(yàn)提供線索 潰瘍病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病變 飲酒或服藥史 血常規(guī) 大便潛血 肝功效 腎功效 胃鏡檢驗(yàn)：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重慢性肺病、血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定（以上為相對(duì)禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重基

10、礎(chǔ)疾患還未得到有效處理則為絕對(duì)禁忌證。 X線鋇餐檢驗(yàn)：出血停頓和病情基礎(chǔ)為穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 其它檢驗(yàn)：選擇性動(dòng)脈造影（出血量0.5ml/分），準(zhǔn)確率可達(dá)7095 、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢驗(yàn)小腸出血出血病因診療上消化道出血緊急處理原則與治療第29頁(yè)預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要原因 高齡患者（ 60歲） 嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功效不全、腦血管意外等） 此次出血量大或短期內(nèi)重復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象上消化道出血緊急處理原則與治療第30頁(yè)治 療 普通搶救辦法 主動(dòng)補(bǔ)充血容量 止血辦法上消化道出血緊急處理原則與治療第31頁(yè)臥床休

11、息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等普通搶救辦法上消化道出血緊急處理原則與治療第32頁(yè)緊急輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加緊 失血性休克（收縮壓低于90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25%上消化道出血緊急處理原則與治療第33頁(yè) 藥品止血: 縮血管藥品： 血管加壓素：0 .2u/分-0.4u/分靜脈滴注 ，止血后0.1u/min。副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞。 生長(zhǎng)抑素：奧曲肽 首劑0.1mg iv，25-50ug/h靜脈維持。思他寧 ：半減期短，首劑250ug，iv，繼以250ug/h維持。 擴(kuò)血管藥品：硝酸甘油0.6mg，

12、每30分鐘舌下含服。 聯(lián)適用藥：血管加壓素+硝酸甘油 食管胃底靜脈曲張破裂出血止血辦法上消化道出血緊急處理原則與治療第34頁(yè)氣囊壓迫止血： 經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管 胃囊壓250ml300ml， 食管囊壓100ml150ml， 連續(xù)壓迫不能超出24小時(shí)， 并發(fā)癥：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜壞死，心律失常等。 內(nèi)鏡治療： 硬化劑注射，套扎。并發(fā)癥：局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄。 外科治療： 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)上消化道出血緊急處理原則與治療第35頁(yè)（1）硬化劑治療 靜脈曲張出血時(shí)馬上止血；在出血間歇期消除可見(jiàn)曲張經(jīng)脈。牢靠地纖維化食管壁黏膜下層組織常見(jiàn)藥品：1%乙氧硬化

13、醇、5%魚(yú)肝油酸鈉上消化道出血緊急處理原則與治療第36頁(yè)（2）結(jié)扎治療術(shù) 目標(biāo)：食管靜脈曲張破裂出血止血 適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療食道靜脈曲張上消化道出血緊急處理原則與治療第37頁(yè)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療上消化道出血緊急處理原則與治療第38頁(yè)(三) 非靜脈曲張出血 - 消化性潰瘍出血最常見(jiàn) 1. 去甲腎上腺素：8mg去甲腎上腺素加入冰鹽水100ml中分次口服收縮小動(dòng)脈，作用短暫。或經(jīng)過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。 2. 抑制胃酸分泌藥: 當(dāng)PH6時(shí)血小板才發(fā)揮止血作用 質(zhì)子

14、泵抑制劑：奧美拉唑，80mg靜注后，以8mg/h維持靜電72小時(shí)； H2受體阻斷劑：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/D iv。 3、血管加壓素 10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。 生長(zhǎng)抑素及其類似物 ：奧曲酞 0.1mg iH Q8h 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 其它病因所致上消化道大量出血止血辦法上消化道出血緊急處理原則與治療第39頁(yè)胃鏡治療： 活動(dòng)性出血或暴露血管： 噴灑止血藥-去甲腎上腺素或凝血酶或孟氏液 局部注射-于出血灶中及周圍黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.5ml 適合用于潰瘍出血、腫瘤

15、出血、橫徑動(dòng)脈破裂出血上消化道出血緊急處理原則與治療第40頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第41頁(yè)止血夾-活動(dòng)性血管性出血尤其有效上消化道出血緊急處理原則與治療第42頁(yè)上消化道出血緊急處理原則與治療第43頁(yè)內(nèi)鏡下止血鉗止血治療上消化道出血緊急處理原則與治療第44頁(yè)內(nèi)鏡下注射治療示意圖上消化道出血緊急處理原則與治療第45頁(yè)內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖上消化道出血緊急處理原則與治療第46頁(yè)熱探頭上消化道出血緊急處理原則與治療第47頁(yè)手術(shù)治療 A、經(jīng)內(nèi)科藥品治療、內(nèi)鏡治療出血不止者 B、嘔血黑便同時(shí)伴低血壓再出血者 C、輸血總量超出1600ml仍不能止血者 D、出血速度過(guò)快，內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)無(wú)法看清出血病灶者 E、原發(fā)病灶須予切除者，如胃癌介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶并進(jìn)行血管栓塞治療上消化道出血緊急處理原則與治療第48頁(yè) 急性消化道出血 急診內(nèi)鏡、明確出血灶、出血性質(zhì)靜脈曲張性出血（食管、胃底） 非靜脈曲張性出血組織粘合劑或硬化止血 不足出血（F Ia Ib） 血管殘端(F-IIa） 廣泛性、大動(dòng)脈出血止血后， 首選注射或金屬止血夾 內(nèi)科保守治療 食管脈曲張馬上進(jìn)入 次選其它方法 或馬上手術(shù) S-EEE治療計(jì)劃 （硬化或結(jié)扎） 胃底靜脈曲張進(jìn)行栓