icu中重癥感染的病例分享

1、icu中重癥感染的病例分享icu中重癥感染的病例分享第1頁病 歷 簡 介患者，洪，女，71歲既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病.01.07因“腸穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急診外科，入院后當晚急診行“乙狀結腸修補+橫結腸造瘺+腹腔沖洗術”手術后轉入我科，給予機械通氣、行鎖骨下靜脈置管、腹腔雙套管沖洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜復樂（0.4 ivgtt qd）抗感染等治療icu中重癥感染的病例分享第2頁病 歷 簡 介.01.10 (術后第3天)順利拔除氣管插管.01.11 (術后第4天)腹腔引流液培養(yǎng)回報：銅綠假單胞菌，對喹諾酮類藥品敏感，未換抗生素.01.12(術后第5天)

2、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T 39. 9，心率110-120次/分，血壓75-85/35-45mmHg，考慮感染性休克，馬上查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導管，送培養(yǎng)，更改抗生素為美平（1.0 ivgtt q8h） +穩(wěn)可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予補液、升壓等處理icu中重癥感染的病例分享第3頁病 歷 簡 介.01.15（換藥后第3天）體溫恢復正常，血培養(yǎng)口頭回報“G-桿菌”，未更換抗生素.01.16血培養(yǎng)回報：ESBL(+)大腸埃希菌，藥敏試驗：對丁胺卡那、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感.01.16靜脈導管頭回報：陰性icu中重癥感染的病例分享第4頁病 歷 簡 介血培養(yǎng)（01.12） ：大腸埃希

3、菌（ESBL+）iicu中重癥感染的病例分享第5頁體溫趨勢舒普深+拜復樂美平+穩(wěn)可信日期血培養(yǎng)：大腸埃希菌ESBL(+) 1.7 1.09 1.12 1.15 1.18 1.21腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌icu中重癥感染的病例分享第6頁血象情況 日期WBC109/LN% Hb g/Lplt109/L01.07 18.7 94.910123401.10 12.585.4110 25601.12 21.3 92.89819801.15 13.888.110624101.18 11.9 81.79623601.21 10.6 79.3109213icu中重癥感染的病例分享第7頁病 歷 簡 介.01

4、.22（血培養(yǎng)陽性10天后）復查血培養(yǎng):陰性iicu中重癥感染的病例分享第8頁病 歷 簡 介使用美平+穩(wěn)可信期間，監(jiān)測肝腎功效均良好一周后停用穩(wěn)可信，單用美平轉歸：該患者術后2周開始進食，因腸瘺、腹腔感染加重，最終因經濟原因自動出院。icu中重癥感染的病例分享第9頁病 例 特 點老年患者基礎疾病多起病急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐藥菌感染（ ESBL(+) G-桿菌敗血癥）icu中重癥感染的病例分享第10頁討論：ICU患者抗感染治療思緒When？ 咱們應該在何時開始治療? What？ 菌種？藥品？icu中重癥感染的病例分享第11頁1ICU患者合并感染特點2致病菌分布討論：抗感染治療思緒3

5、4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第12頁高危原因 侵入性監(jiān)測和治療 伎倆廣泛應用ICU患者病情危重且復雜皮質激素和免疫抑制劑廣泛應用ICU診治伎倆不停提升，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長應用廣譜抗菌藥品患者免疫功效低下ICU患者合并感染特點icu中重癥感染的病例分享第13頁ICU患者合并感染特點感染發(fā)生率高，以院內感染為主多為重癥感染二重或多重感染多重耐藥菌感染icu中重癥感染的病例分享第14頁ICU患者合并感染初始治療思緒及時有效以經驗性治療為主icu中重癥感染的病例分享第15頁1ICU患者合并感染特點2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第1

6、6頁CMSS菌株分布菌株：13所醫(yī)院搜集到革蘭氏陰性桿菌1259株，其中：銅綠假單胞菌185株產氣腸桿菌56株鮑曼不動桿菌180株洋蔥伯克霍爾德菌48株大腸埃希菌173株摩根摩根菌43株陰溝腸桿菌173株普通變形桿菌17株肺炎克雷伯菌170株瓊氏不動桿菌1株弗勞地檸檬酸桿菌81株布氏檸檬酸桿菌1株奇異變形桿菌65株楊氏檸檬酸桿菌1株粘質沙雷菌65株CMSS ,王輝等,中華檢驗醫(yī)學雜志,Vol34.No10,897904icu中重癥感染的病例分享第17頁中國ESBL發(fā)生率 % Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, , 51, 201-208

7、CMSS/SEANIR/CARES.CMSS ,王輝等,中華檢驗醫(yī)學雜志,Vol34.No10,897904 icu中重癥感染的病例分享第18頁icu中重癥感染的病例分享第19頁icu中重癥感染的病例分享第20頁icu中重癥感染的病例分享第21頁我科細菌感染情況icu中重癥感染的病例分享第22頁1ICU患者合并感染特點2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第23頁感染性疾病傳統(tǒng)治療策略icu中重癥感染的病例分享第24頁傳統(tǒng)治療策略后果抗生素使用不妥百分比 (%)0305010小區(qū)感染2040院內感染因小區(qū)感染入院再感染173445Kollef et al. C

8、hest 1999;115:462474icu中重癥感染的病例分享第25頁抗生素治療不妥對病死率影響菌血癥治療得當治療不妥Ibrahin EH, et al. Chest ; 118: 146-155Valles J, et al Chest ; 123: 1615-1624Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect ; 9; 412-418Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother ; 49: 760-766存活率icu中重癥感染的病例分享第26頁呼吸機相關性肺炎治療得當 治療不妥 Luna C, et al.

9、 Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med ; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med ; 31: 649-55存活

10、率抗生素治療不妥對病死率影響icu中重癥感染的病例分享第27頁 感染性疾病新治療策略icu中重癥感染的病例分享第28頁1ICU患者合并感染特點2致病菌分布討論：3抗感染治療思緒4降階梯概念icu中重癥感染的病例分享第29頁討論：降階梯概念 與初始廣譜強化抗感染治療策略相對應是降階梯治療。 實際上每個病例初始用藥方案都是經驗性，主要依據(jù)人和病原體之間易感性差異、當?shù)亓餍胁W資料和臨床醫(yī)生經驗。 而降階梯治療能夠更準確地被定義為目標治療，因為選藥依據(jù)為細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果。 必須強調是對那些沒有病原學資料與藥敏試驗結果病例是不能降階梯。Pea F, et al. Ann Pharmacother

11、. ;45(7-8):e37.icu中重癥感染的病例分享第30頁降階梯意味著.起始恰當廣譜抗生素治療假如感染可能性不大，停用抗生素換成窄譜抗生素 盡可能單藥治療盡可能縮短抗生素療程Pea F, et al. Ann Pharmacother. ;45(7-8):e37.icu中重癥感染的病例分享第31頁降階梯最終目標 盡可能降低初始廣譜強化抗菌治療所帶來繼發(fā)菌群失調，防止篩選出新致病菌尤其是真菌，防止誘導產生更多耐藥菌。icu中重癥感染的病例分享第32頁降階梯在臨床實踐中應用降階梯 (n=88)升階梯 (n=61)不變 (n=245)0601003050102040病死率 %204080喹諾酮% 調整抗生素百分比頭孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑Kollef MH. Chest ; 129: 1210-1218icu中重癥感染的病例分享第33頁早期經驗性治療ICU嚴重感染抗菌藥品標準碳青霉烯類/酶抑制劑復合制劑、四代頭孢或加Van(Teico)、或加抗真菌藥 目標性治