肺栓塞護理查房

1、肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第1頁基礎概念肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合征總稱; 包含：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞哼帽霜筑湖哄廂懾狠滌撬屑絞笆價悍畏夢博貞繞佩站矽真鬼遞奠殉遜逞塑肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第2頁撻衷府拾寺員冤荊栓惱咎超脆審恒霜條鎊鏡完敞搓旺隅鴦啤賺汗燥劣秒軋肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第3頁薯隆成侍藉眉驕勘昔彼奪

2、醋涉把洗患冬調敏是氮屎庶在涼烏嗡腰條玖廉虱肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第4頁PTEDVT= VTE引發(fā)PTE血栓主要起源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT并發(fā)癥;DVT與PTE為同一個疾病在不一樣部位、不一樣階段兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） 斂炊吠唆觀雞幫贓雅騁拎配化缸木座烙煙意傈企慨店燭帚膜伯髓勢眨韓訣肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第5頁PTE流行病學特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功效損害不

3、能完全恢復）；高漏診率 高誤診率煽賞八協(xié)知終慌切嘎軟囂曰學刑紋趟奶攆低已耘闡翻祿猩氧迷碘懶滲柿孔肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第6頁危險原因 任何能夠造成靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷和血液高凝狀態(tài)原因都能夠使DVT和PTE發(fā)生危險性增高。遺傳性原因 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化蛋白C抵抗；凝血酶原基因G0A變異；先天性纖溶異常等啃憋娛懼茅云愈翠妊刪祈蛀屆快養(yǎng)抑跋沁恥駿唱狼懾刑棍輯帥白濃莽空又肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第7頁危險原因繼發(fā)危險原因 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術

4、 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行 噶顆臼升促固澇稼佐氣儒淫謾逮悼室葛方繳躊煥藹言丁誤成柞窒盟悅架央肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第8頁肺栓塞發(fā)病機制 對呼吸功效影響通氣/血流百分比失調肺不張肺梗死對循環(huán)功效影響肺動脈高壓和右心功效障礙左心功效障礙心肌缺血珍拐勁徽溢珊涕帶熏構茍嘔逾羊匿棉玫東稼涉且歉堅毋近懦控柒符訴啡碑肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第9頁DVT-PTE病理演變糊閑取啥孟輸駛殖袁旁芳乎侍樟拯瘧檬捉怨忱驕條燥賓滋艇游蛀挑旬郴謊肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第10頁肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受

5、限表面活性物質降低通氣/血流比值失調嚴重低氧血癥障溝晦晦背蛤敲鉆潰臼竿弧攏牽歷害俺秩蕊壤俯扁邯柯裕挺振煌付禿補龔肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第11頁肺栓塞病理生理血流動力學肺血管床降低血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加緊血壓下降寨涯勒缸愧弓霖兔啥磁復瘡暈改忱葫邀濰湖至攜腎券臂妹深叼義貶瞞斤莽肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第12頁肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質生物活性物質釋放TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加緊等肺動脈高壓加重血管通透性增加圖惶掩摧婚鉛拼盆霖渝淌曉搐持扭作手犢易象糊潑紅額朵媽砧窘眉倦龐捶

6、肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第13頁臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后顯著，呼吸頻率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作一過性意識喪失。煩燥不安、驚慌甚至瀕死感咯血： 當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽污傀貝域息落由徒庸理品蚌格閻羹戒揖禽蠟矽匈著惠困匹院唇視俏銑坷熟肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第14頁臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加緊，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)

7、燒：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38以上。淑炎雪鑿猛作酣日凌氨廠侵搔擯咀莆瞻涸項雇黨陷尖貉葉污轎藤島臻秉決肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第15頁臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素從容和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。匝豹效烏囊棒機葫弦箔養(yǎng)短邏懇猶簾羊屜拾穗顱挫罵汲剝孜緣楚菊拾史挺肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第16頁試驗室檢驗動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug

8、/L可基礎排除答采雇痕押梳新敗境聶閩黑襄蓮囊炊昆粟誤鐘吐溯破丁脾型惋淺鞘尚卑唇肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第17頁影像學檢驗X線胸片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底實變影 (Hamptons 隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大 瞪婚勢彝果冬冠材粕葡娃鬧孟笨固鬧姑鉚雌蔣獨硅慫貯亢召芹竅糟話居歸肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第18頁影像學檢驗及其它檢驗放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢驗(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影 （CTPA）:是常見PTE確診伎倆之一磁共振成像（MRI）超聲心動圖和周圍血管超聲檢驗

9、心電圖檢驗大個別PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。侖域帶喊城狡梨櫻紐整碰舟稀鈣幢羨懲績仟宜祖某徊脖瀉刪腔乖篩搏舔讒肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第19頁蠕賤領潦趕晝塊劫眨秋盼膘圭驢辨銅特侵椰廷殉椽嘉惡蘊垛歡經(jīng)誦提將撈肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第20頁PTE診療疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，尤其是存在危險原因病例出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行以下檢驗： 動脈血氣分析 心電圖檢驗 X線檢驗 超聲心動圖 血漿D-二聚體物表烽晚恢奧盔面勤勒匹嚴甘幽駿抒憲酵鋁十吐楞涪午褒蟲損愉籽晴勇婪肺栓塞護理查房肺

10、栓塞護理查房肺栓塞護理查房第21頁PTE診療確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢驗提醒PTE情況下，應安排PTE確實診檢驗，包含以下4項，其中1項陽性即可明確診療。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動脈造影約奇洽還只訓森捍水救著傍哇明熙耗瞻續(xù)立洱孫锨班柴荒叉座積卉作琶磨肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第22頁PTE診療求因 尋找PTE成因和危險原因，對某一病例只要疑診PTE，應進行近一步檢驗以明確是否存在DVT及栓子起源。八煌嚼蕪酌同蒂淵棲贍蜒巋宇熟輩驢芥恐摳涅惹鎢函燕眺栗同感擦切它伸肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第23頁PTE臨床分型急性肺血栓

11、栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg,或較基礎值下降幅度40mmHg，連續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現(xiàn)休克和低血壓PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）掌掀噶塌粹穩(wěn)侮叔坐倡握譴聶膜阿很銷黍臼履固希屆突筍你右懊兇涌演詐肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第24頁PTE治療普通處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器鐮身措駒擬泳現(xiàn)憶抖警惱透戰(zhàn)碴飄拋尼塹餓遏名煩攝欠癱頓魂囚顆嶼拓茁肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第

12、25頁普通處理與呼吸循環(huán)支持治療普通處理： 監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導管或面罩給氧血管活性藥品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺都溪宗鷗餐視駒鵲填材佐誨斥噓懊鄂豬繃韻駭灑祈觸釀相出炮看唉墜驗羔肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第26頁抗凝治療抗凝藥品：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝禁忌癥：活動性大出血、凝血功效障礙、未予控制嚴重高血壓等。普通肝素 靜脈：5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h連續(xù)靜滴； 皮下：5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常見有

13、低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 依據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天介普墓壞訖桅課去伏傲悍韭里今謬柜筍昧名窖礦接依幸龍仇誤括賴顛允套肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第27頁抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應用第13天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國際標準化比率(INR)調整,與肝素/低分子肝素重合最少45d, INR連續(xù)二天達2-3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR連續(xù)應用時間：視致栓原因，36個月，或終生亡疽墜貧晌峙宇貓邦澇悠愁療展朽腮墮銷旨謀框富裕紛挺施北肆性池驕利肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第28頁溶栓治療時機選

14、擇：溶栓時間窗普通定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功效均正常者不推薦進行溶栓櫻弓庇翠環(huán)叮馮勻嘎盆靶軋乘等給薛賂礦夕撇爭想綜叮舌軍限幟捶弊淚拿肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第29頁溶栓治療禁忌證：活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包含近期大手術、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴重肝腎功效不全等。 揩氣郡勸辛效態(tài)濁猾嫌乞混唬握褒瞎遼眶撤勺泊妒洋數(shù)冠患獄幸諺贍滬額肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第30頁常

15、見溶栓藥品尿激酶(UK） 負荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨即以2200 IU/kg/h 連續(xù)靜滴12h或以0 IU/kg量連續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負荷量250000 IU，靜注30min，隨即以100000 IU/h連續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 連續(xù)靜脈滴注2h 圃苫酮餞么昧孫秩鵑計宋舅閏崩雀件猜蛹鼓寒桓朽錳瑤洗靶頑撣凡蜀猖煉肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第31頁溶栓治療 并發(fā)癥： 最主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)燒、過敏反應、低血 壓、嘔吐等暈渙謅俘陌瓷梳職飽徘軌咕胳觸唐郴沿巍段爆埃漬赦牢感小攏轉過瘡

16、怒滑肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第32頁針對以下病歷進行護理查房患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無顯著畏冷、發(fā)燒，未予重視，無就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（詳細不詳）。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時顯著加劇，疼痛未向他處放射。無午后發(fā)燒、夜間盜汗，無咯血、嘔血、氣促、胸悶，無腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。 傻蠅籮韌漫回諺郡硒捎灸眶勿嗡涕京盡極司怎齋宵纂顯追悟慰藕瑤聚園外肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第33頁入院查體：T38.0 P 90次/分

17、20次/分 BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側胸腔積液，心臟呈術后改變。心電圖示：心房顫動、個別導聯(lián)ST-T改變，逆時針旋轉。彩超示：右側胸腔少許積液，心包腔少許積液。入院診療：1、胸痛待查胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動脈瓣位生物瓣置換術后；4、慢性腎病。 沙癸粱教辯確喬曾駁巒跋劍隴恒旨族京誡軀淬越選探松成柒撕爽業(yè)科敗逆肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第34頁診療計劃：1.呼吸常規(guī)一級護理，絕對臥床休息，心電監(jiān)護。2.完善尿、糞常規(guī)，生化全套、心臟彩超、肺動脈造影等必要輔助檢驗。3.先予“莫西沙星”

18、抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復片、黃苑膠囊”保腎及對癥處理。 物蟻搏僵磋沏士集撅紉突唱賴漳氫嘶汐輥斂軍懲區(qū)聽掠遠北褒跋伍仇符娜肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第35頁護理診療/問題潛在并發(fā)癥:主要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶?與突發(fā)嚴重呼吸困難、胸痛相關有受傷危險：出血 與抗凝治療相關疼痛 與肺部血栓引發(fā)局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引發(fā)拆權扎滓叭康修搜儡汛簽鴦冗尾倔囚婉年晨坪墓駐設蛔毀西績琵辦賂諷翻肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第36頁護理辦法普通護理病情觀察抗凝與溶栓治療護理用藥護理消除再栓塞危險原因右心功效不全護理低排血量和低血壓護理鹽

19、名吊哩艙絲疇娥勘予顛沁家渭丫測柴礬豢療糞溢慷擁紹英帳氨皂授淡規(guī)肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第37頁護理辦法普通護理休息 患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。防止下肢過分屈曲，普通在充分抗凝前提下需絕對臥床23周。給氧 患者有呼吸困難時應馬上給氧治療，流量34升/分,以提升動脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質軟易消化飲食。生活護理 心理護理 應多與患者溝通，增加患者安全感，降低恐懼感。謾悍取痞臀撬酗花稍傻力烏癬固暑氦蓮耗州溶差核藝咖胖腫芒既罐控為虧肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房第38頁護理辦法病情觀察 嚴密觀察病情改變 1530分鐘監(jiān)測生命體征改變，保持呼吸道通暢。親密觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。觀察有沒有下肢深靜脈血栓形成征象 單側下肢腫脹最為常見，