護(hù)理不良事件安全警示教育

1、護(hù)理不良事件安全警示教育護(hù)理不良事件安全警示教育第1頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第2頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第3頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第4頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第5頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第6頁 護(hù)理不良事件定義（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)因?yàn)樽o(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆κ录íM義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關(guān)、非正常護(hù)理意外事件護(hù)理不良事件安全警示教育第7頁 護(hù)理不良事件分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被阻止級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害級(jí)：輕微傷

2、害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理級(jí)：中度傷害，個(gè)別生命體征有改變，需深入臨床觀察及簡單處理級(jí)：重度傷害，生命體征顯著改變，需提升護(hù)理等級(jí)及緊急處理級(jí)：永久性功效喪失級(jí)：死亡 護(hù)理不良事件安全警示教育第8頁 護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件安全警示教育第9頁發(fā)生嚴(yán)重不良事件后，要主動(dòng)采取補(bǔ)救辦法，各種相關(guān)統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)匯報(bào)及造成事故藥品、物品、器械均英妥善保管，不得私自涂改、銷毀，以備判定。護(hù)理不良事件安全警示教育第10頁 年護(hù)理不良事件截止10月上報(bào)26例護(hù)理不良事件安全警示教育第11頁 排名前三跌倒非計(jì)劃性拔管查對(duì)不嚴(yán)護(hù)理不良事件安全警示教育第12頁 跌倒/墜床經(jīng)典案例分析護(hù)理不良事

3、件安全警示教育第13頁 跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非有意體位改變，倒在地上或更低平面。護(hù)理不良事件安全警示教育第14頁 跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析護(hù)理不良事件安全警示教育第15頁 跌倒墜床整改及防范辦法做好預(yù)防辦法（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其它一樣重視重點(diǎn)時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)通知，強(qiáng)調(diào)家眷陪同護(hù)理不良事件安全警示教育第16頁 重視重點(diǎn)人群（ 60歲）開拓有效通知方法，監(jiān)督患者或家眷行為，提升患者依從性加強(qiáng)對(duì)科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全員動(dòng)員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率

4、跌倒墜床整改及防范辦法護(hù)理不良事件安全警示教育第17頁 非計(jì)劃性拔管分析護(hù)理不良事件安全警示教育第18頁 護(hù)理不良事件安全警示教育第19頁 非計(jì)劃性拔管整改及預(yù)防辦法加強(qiáng)人員培訓(xùn)制訂管理方案：加強(qiáng)健康宣傳教育，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時(shí)評(píng)定，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢驗(yàn)；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識(shí)、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測，針對(duì)性方案制訂合理選擇固定工具及方法，制訂標(biāo)準(zhǔn)對(duì)煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束護(hù)理不良事件安全警示教育第20頁 查對(duì)不嚴(yán)分析護(hù)理不良事件安全警示教育第21頁找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對(duì)新病人，老病人不對(duì)了。Xxx藥都是5mg一顆，沒問題。經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤

5、工作責(zé)任心不強(qiáng)、偷懶護(hù)理不良事件安全警示教育第22頁找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？1床，打針了。亂七八糟同學(xué)！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給5床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。護(hù)理不良事件安全警示教育第23頁下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？上過藥都勾了！1床伯伯，請(qǐng)問您叫什么名字？勤整理，對(duì)起來方便。（6S)一個(gè)人上班，也要對(duì)清楚。預(yù)防遺忘性錯(cuò)誤工作責(zé)任心和慎獨(dú)精神預(yù)防 混亂中犯錯(cuò)預(yù)防患者身份錯(cuò)誤護(hù)理不良事件安全警示教育第24頁下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一步都不能錯(cuò)！下班前想想都做好了嗎？護(hù)理不良事件安全警示教育第25頁 細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗護(hù)理不良事件安全警示教育第26頁 加強(qiáng)關(guān)鍵問題管理護(hù)理不良事件安全警

6、示教育第27頁護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件安全警示教育第28頁堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)、保密性匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)理部勉勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿匯報(bào)不良事件, 包含匯報(bào)本人或本科室, 也能夠匯報(bào)他人或其它科室, 能夠?qū)嵜麉R報(bào)也能夠匿名匯報(bào)。對(duì)主動(dòng)匯報(bào)科室和個(gè)人相關(guān)信息, 護(hù)理部將嚴(yán)格保密。 護(hù)理不良事件遵照由當(dāng)事人護(hù)士長護(hù)理部逐層上報(bào)制度。嚴(yán)重不良事件要馬上匯報(bào)相關(guān)部門；、級(jí)護(hù)理不良事件(事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時(shí)間匯報(bào)護(hù)理部，非正常上班時(shí)間匯報(bào)護(hù)理總值班，經(jīng)過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報(bào)。匯報(bào)時(shí)限及形式護(hù)理不良事件安全警示教育第29頁 不良事件發(fā)生后，不及時(shí)匯報(bào)，即使未形成醫(yī)療糾紛，但 被職能部門檢驗(yàn)發(fā)覺，給予處罰50-100元/次。護(hù)理不良事件安全警示教育第30頁各護(hù)理單元均應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)不良事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、當(dāng)事人及整改辦法做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。LOREM1對(duì)發(fā)生不良事件，應(yīng)馬上組織搶救或采取補(bǔ)救辦法，盡可能減輕或消除不良后果。 LOREM2科室對(duì)不良事件發(fā)生原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制訂防范辦法。LOREM3科室對(duì)不良事件發(fā)生原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制訂防范辦法。LOREM4護(hù)理部每季度對(duì)全院安全工作進(jìn)行總結(jié)分析，定