新生兒溶血病治療

1、新生兒溶血病治療新生兒溶血病治療第1頁(yè)新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引發(fā)同族免疫性溶血;已發(fā)覺(jué)人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn);有報(bào)道:HDN均伴有程度不一高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重并發(fā)癥;占新生兒溶血百分比ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%定義新生兒溶血病治療第2頁(yè)概述是因?yàn)槟笅胙筒缓弦l(fā)同族免疫性溶血。胎兒含有從父親遺傳而來(lái)紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺乏。妊娠期，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中，刺激母體產(chǎn)生對(duì)應(yīng)血型抗體，此抗體又可經(jīng)過(guò)胎盤

2、進(jìn)入胎兒血循環(huán)中造成胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏并破壞而溶血。新生兒溶血病治療第3頁(yè) 胎兒從父親遺傳而來(lái)紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺乏,胎兒紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生對(duì)應(yīng)血型抗體（IgG）。 此抗體又可經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中造成胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。成因新生兒溶血病治療第4頁(yè)ABO溶血病病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無(wú)A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母

3、基因型OO父基因型AOAO或或新生兒溶血病治療第5頁(yè)ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在對(duì)應(yīng)抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是因?yàn)闄C(jī)體與廣泛存在類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 假如因?yàn)檩斞?、懷孕或類ABO物質(zhì)刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，尤其是O型母親。新生兒溶血病治療第6頁(yè)免疫學(xué)基礎(chǔ)大約0.4 % 5 % 孕婦在孕28 周體內(nèi)胎兒紅細(xì)胞超出0.05 m l 可被檢出。在孕34 周可到達(dá)2 % 7 %。這些被免疫抗體覆蓋紅細(xì)胞隨之在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞釋放溶酶體酶溶解而破壞，這一過(guò)程需要含F(xiàn)c受體巨噬細(xì)胞介導(dǎo)。

4、新生兒溶血病治療第7頁(yè)新生兒溶血病類型ABO血型不合系統(tǒng)母親O型， 嬰兒A或B型，占人群2025,發(fā)病者0.1ml時(shí)，發(fā)病率約22%，引發(fā)Rh溶血Rh陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量最少為0.03ml,胎盤早剝、異位妊娠等產(chǎn)科并發(fā)癥以及羊膜腔穿刺、剖腹產(chǎn)等，可增加胎兒血液進(jìn)入母體機(jī)會(huì)，故可增加Rh溶血危險(xiǎn)性。新生兒溶血病治療第14頁(yè)ABO及Rh以外血型系統(tǒng)以IgG為性質(zhì)血型抗體幾乎都能夠引發(fā)HDN , 其中MN 血型占到0.1%。已被證實(shí)血型抗原有160 余種新生兒溶血病治療第15頁(yè)溶血病臨床表現(xiàn) 黃疸：由紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生大量間接膽紅素所致，因?yàn)樘ケP有膽紅素代謝能力，故高膽紅素血癥僅見(jiàn)于新生兒。黃疸多于生后1天內(nèi)出

5、現(xiàn)，之后主要表現(xiàn)為間接膽紅素快速升高，如伴肝功效損害，也可見(jiàn)直接膽紅素升高；新生兒溶血病治療第16頁(yè)貧血：由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞致敏紅細(xì)胞所致，個(gè)別為血管內(nèi)溶血，當(dāng)紅細(xì)胞破壞速度超出其生成能力時(shí)，臨床出現(xiàn)貧血表現(xiàn)溶血病臨床表現(xiàn)新生兒溶血病治療第17頁(yè)溶血病臨床表現(xiàn) 髓外造血：是胎兒對(duì)紅細(xì)胞破壞過(guò)多代償性反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、脾、骨髓等部位紅細(xì)胞增生，出現(xiàn)肝脾腫大，最終可造成門靜脈高壓、梗阻，肝實(shí)質(zhì)破壞，肝功效損害。新生兒溶血病治療第18頁(yè)溶血病臨床表現(xiàn)胎兒水腫： 當(dāng)胎兒血紅蛋白下降至40g/L 以下時(shí)，因?yàn)閲?yán)重缺氧、繼發(fā)于肝功效損害低蛋白血癥、充血性心力衰竭等，可致胎兒水腫。門靜脈和臍靜脈梗阻造成胎盤灌

6、注下降，也是胎兒水腫原因新生兒溶血病治療第19頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見(jiàn)不常見(jiàn)發(fā)生母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺乏任一Rh抗原 胎兒卻含有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 普通發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并快速加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 極少發(fā)生 多有不一樣程度肝脾增大 晚期貧血極少發(fā)生可發(fā)生，連續(xù)至生后36周 新生兒溶血病治療第20頁(yè)Rh與ABO溶血癥臨床比較 RhABO發(fā)病率少見(jiàn)（15）多見(jiàn)（85）病情重較輕蒼白顯

7、著輕水腫 常見(jiàn)罕見(jiàn)肝脾大 顯著較輕第一胎發(fā)病極少（ 12042 時(shí), 可采取血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血漿置換, 每七天1 次, 置換量約為1 000 m l 2 000 m l 血漿, 可快速降低孕婦體內(nèi)抗體效價(jià)。當(dāng)降低2 個(gè) 3 個(gè)滴度時(shí), 再結(jié)合中西藥治療。新生兒溶血病治療第26頁(yè)血常規(guī)：紅細(xì)胞，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞 生后第一天正?？蛇_(dá)0.06 有核紅細(xì)胞，血小 板；母嬰ABO、Rh血型是否不合血清特異性免疫抗體檢驗(yàn)： 直接抗人球蛋白試驗(yàn) 抗體釋放試驗(yàn)：陽(yáng)性示有血型抗體存在 游離抗體試驗(yàn)：測(cè)母體血清中有沒(méi)有血型抗體存在產(chǎn)后新生兒溶血病診療新生兒溶血病治療第27頁(yè)微柱凝膠技術(shù)微柱聚膠試驗(yàn)原理建立在抗

8、球蛋白試驗(yàn)基礎(chǔ)上, 是紅細(xì)胞抗原和抗體在凝膠介質(zhì)中發(fā)生凝集, 結(jié)果清楚, 快速, 重復(fù)性好, 試驗(yàn)結(jié)果可保留等特點(diǎn)。直抗、游離抗體、放散液抗體三項(xiàng)試驗(yàn)中有23 項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)能夠確認(rèn)為HDN。 如有一項(xiàng)陽(yáng)性,只有放散液抗體陽(yáng)性能夠確認(rèn)為HDN 。新生兒溶血病治療第28頁(yè)靜滴IVIG：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞上Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細(xì)胞，抑制溶血過(guò)程。光照療法：光療原理：未結(jié)合膽紅素IXa Z型 IXa E型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到 腸腔隨大便排出，或從尿中排出。交換輸血溶血病治療新生兒溶血病治療第29頁(yè)光照療法光源：藍(lán)光最好(主峰波長(zhǎng)為425475nm)，也可選擇白光波長(zhǎng)550600nm

9、)或綠光(波長(zhǎng)510530nm)。方法：?jiǎn)蚊婀獐煼?、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時(shí)間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照1012h，間歇1421h。不論何法，應(yīng)視病情而定。光療期間需親密監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度，普通1224h測(cè)定1次，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度靠近換血指征者，應(yīng)每46h測(cè)定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積比。光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測(cè)2d，以觀察有沒(méi)有反跳現(xiàn)象。當(dāng)反跳值超出光療前水平時(shí)，需再次光療。新生兒溶血病治療第30頁(yè)光照療法光療注意事項(xiàng)燈管連續(xù)使用2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時(shí)，應(yīng)更換新燈管。光療箱要預(yù)熱，待燈下溫度在30左右時(shí)才放患兒入內(nèi)。用黑

10、色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器。因?yàn)楣獐煏r(shí)不顯性失水增加，所以光療時(shí)液體入量需增加1520以ml(kgd)計(jì) 新生兒溶血病治療第31頁(yè)光照療法光療副作用 當(dāng)前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，基礎(chǔ)無(wú)顯著并發(fā)癥。有一些相對(duì)較輕和一過(guò)性并發(fā)癥。常見(jiàn)表現(xiàn)有發(fā)燒、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。新生兒溶血病治療第32頁(yè)換血療法目標(biāo)：糾正貧血，預(yù)防心力衰竭移去抗體，減輕溶血移去致敏紅細(xì)胞，預(yù)防血清膽紅素深入升高降低血清膽紅素，預(yù)防核黃疸新生兒溶血病治療第33頁(yè)換血療法指 征：產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時(shí)貧血，（臍血Hb120g/L，水腫、肝脾腫大及心衰）。經(jīng)綜合治療血清總膽紅素到達(dá)342um

11、ol/L（20mg/dl）以未結(jié)合膽紅素為主。早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。新生兒溶血病治療第34頁(yè)換血療法不一樣出生時(shí)齡足月新生兒血清總膽干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(mol/L)時(shí)齡(h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24103154205257481542052913427220525734242872257291376428新生兒溶血病治療第35頁(yè)換血療法不一樣胎齡/出生體重早產(chǎn)兒血清總膽干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(mol/L)胎齡/出生體重出生二十四小時(shí)48h72h光療換血光療換血光療換血28周/1000g178686120861201201541201541712831周/1

12、0001500g17103861541031541372221541882573234周/1500g17103861711031711712571712052572913536周/2500g1712086188120205205291205239274308新生兒溶血病治療第36頁(yè)換血療法血型選擇：Rh血型不合時(shí)，采取Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D（IgG）Rh陽(yáng)性血。ABO血型不合時(shí)，最好采取AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選取O型或與子同型血液換血。新生兒溶血病治療第37頁(yè)換血療法血源要求：洗滌紅細(xì)胞混懸液AB型血漿

13、新生兒溶血病治療第38頁(yè)換血療法換血量和速度：150-180ml/kg，換血總量按150180ml/kg，總量約400600ml。輸注速度要均勻，每分鐘約34ml，即200ml/h，總換血時(shí)間為23h。對(duì)有嚴(yán)重貧血或顯著心衰患兒，可用血漿減半濃縮血來(lái)糾正貧血和心衰；對(duì)無(wú)嚴(yán)重貧血或顯著心衰患兒，在換血前12h應(yīng)輸注1次白蛋白1g/kg，可使膽紅素?fù)Q出量增加40。 若3kg小兒，需2u洗滌紅細(xì)胞混懸液和200ml血漿。新生兒溶血病治療第39頁(yè)換血療法換血量：150-180ml/kg，對(duì)有嚴(yán)重貧血或顯著心衰患兒，可用血漿減半濃縮血來(lái)糾正貧血和心衰；對(duì)無(wú)嚴(yán)重貧血或顯著心衰患兒，在換血前12h應(yīng)輸注1次

14、白蛋白1g/kg，可使膽紅素?fù)Q出量增加40。 若3kg小兒，需2u洗滌紅細(xì)胞混懸液和200ml血漿。新生兒溶血病治療第40頁(yè)換血療法換血方法全自動(dòng)周圍血管雙管同時(shí)換血法。 換入路徑采取較粗頭皮靜脈、手背靜脈等，換出路徑采取橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等。提議常見(jiàn)頭皮靜脈配橈動(dòng)脈。換出路徑采取股靜脈甚至較粗四肢淺表靜脈也可，但應(yīng)注意（1）肝素液沖管，尤其是三通管接頭處需用肝素液浸泡；（2）適度間斷束緊換出靜脈穿刺點(diǎn)上方可保持換出通路通暢。新生兒溶血病治療第41頁(yè)換血療法換血注意事項(xiàng)換血時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。注意保溫，糾正低氧血癥、低血鈣、低血糖。換血時(shí)切忌有空氣和凝血塊注入，穿刺管不可開(kāi)口放置在空氣中，因?yàn)榛純嚎摁[可吸入空氣形成氣栓。換血后注意包扎止血，要每12h檢驗(yàn)1次，觀察有沒(méi)有出血傾向。因?yàn)榻M織內(nèi)膽紅素再回入血漿、骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞分解、換入紅細(xì)胞衰老死亡故8h、24h后再?gòu)?fù)查血清膽紅素濃度（換血后應(yīng)每隔48小時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素濃度一次，因?yàn)槟懠t素有可能在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)反彈4050），觀察回升情況，決定是否需要進(jìn)行第2次換血。加用抗生素3d。新生兒溶血病治療第42頁(yè)換血療法換血注意事項(xiàng)換血時(shí)，要思想集中、操作輕巧、熟記規(guī)程。準(zhǔn)確量及速度是換血病例成功與失敗關(guān)鍵。換血結(jié)束后，繼續(xù)光療，親密觀察患兒黃疸程度及有沒(méi)有嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等改變6。術(shù)后情況良好者，（換血4